二尖瓣狭窄

二尖瓣狭窄是由于不同原因引起二尖瓣开放功能受限，血液从左心房到左心室血流受阻。风湿热是临床上二尖瓣狭窄(mitral stenosis)最常见病因。多次反复风湿热发作而形成慢性风湿性心脏病，占病人总数的80%~90%，其中累及二尖瓣的约占65%～100%，其中单纯二尖瓣病变占25%～40%，二尖瓣狭窄常与主动脉瓣病变合并存在。二尖瓣狭窄多见于女性，男女比例为2:3~3:4。其他病因较少见，包括二尖瓣瓣环和瓣叶的严重退行性钙化、感染性心内膜炎合并较大的赘生物、类癌、心脏肿瘤和心内膜的纤维化等。根据病变的程度，二尖瓣狭窄可分为四种类型：隔膜型、隔膜增厚型、隔膜漏斗型和漏斗型。

发病原因
二尖瓣狭窄是风湿性心脏瓣膜病中最常见的类型，其中40%患者为单纯性二尖瓣狭窄。由于反复发生的风湿热，早期二尖瓣以瓣膜交界处及其基底部水肿，炎症及赘生物(渗出物)形成为主，后期在愈合过程中由于纤维蛋白的沉积和纤维性变，逐渐形成前后瓣叶交界处粘连、融合，瓣膜增厚、粗糙、硬化、钙化，以及腱索缩短和相互粘连，限制瓣膜活动能力和开放，致瓣口狭窄。罕见其他病因包括老年性二尖瓣环或环下钙化、先天性狭窄及结缔组织病等。
病理生理
正常成人二尖瓣口开放时其瓣口面积约为4～6cm2，瓣口长径为3～3.5cm，当瓣口面积
1、第一期为慢性肺淤血期，既肺静脉和肺毛细血管高压期。二尖瓣狭窄时，舒张期由左房进入左心室的血流产生阻碍，左房压首先升高，此时血流只能通过异常增高的左房与左室之间的压力阶差来推动。随着左房压的进一步增高，左房发生扩张，同时因左房与肺静脉之间无瓣膜，故肺静脉和肺毛细血管压也同时升高，肺静脉和肺毛细血管发生扩张和淤血，造成慢性肺梗阻性充血。该期病人在休息时可无明显症状，但在劳累或情绪激动时，因心率增快，肺静脉和肺毛细血管内血容量增加，肺顺应性减低，呼吸道的通气阻力增加，可引起劳力性呼吸困难、阵发性呼吸困难或咯血等症状。
2、第二期为肺动脉高压期（右室增大或衰竭期）。严重的肺静脉淤血可通过三种机制引起肺动脉高压：①起初为肺动脉高压被动性增高；②主动性的肺小动脉痉挛；③肺小动脉由功能性收缩发展为器质性狭窄和硬化。当肺循环的血容量长期超过肺循环能代偿的容量时，肺动脉压即逐渐上升。肺动脉压力超过60mmHg时，表示右心室排空受到严重阻碍，其右室舒张期末压和右房压常升高。在此情况下，体力活动、情绪激动、心动过速、妊娠等均可使肺静脉压超过正常血浆胶体渗透压，因而可能发生急性肺水肿。但因某些代偿功能的产生，大多数病例并不因肺静脉或肺毛细血管压力超过血浆胶体渗透压而发生肺水肿。
 

1、症状
二尖瓣狭窄病人由于狭窄严重程度，病情进展速度，生活条件，职业，劳动强度和代偿机制不同，其临床表现可有很大差别，临床上主要症状有：
（1）呼吸困难：为肺淤血期的主要临床表现，其严重程度与左房高压的程度呈平行的倾向。早期仅在重度体力劳动或剧烈运动时出现，稍事休息可以缓解，常不引起患者注意。随着二尖瓣狭窄程度加重，以后日常生活甚至静息时也感气促，常有夜间阵发性呼吸困难发作，病情进一步发展，常不能平卧，需采取半卧位或端坐呼吸。上述症状常因感染(尤其是呼吸道感染)，心动过速，情绪激动和心房颤动而加剧。
（2）咯血：发生率约15%～30%，多见于中，重度二尖瓣狭窄病人，可有以下几种情况。
①大咯血：是由于支气管黏膜下曲张的支气管静脉破裂所致，因肺静脉与支气管静脉间有侧支循环存在，突然升高的肺静脉压可传至支气管小静脉，使后者破裂出血。常因妊娠或剧烈运动使肺静脉压突然升高所诱发，出血量可达数百毫升，因出血后肺静脉压下降常自行终止，故极少发生出血性休克，但必须警惕咯血所致窒息。二尖瓣狭窄所致咯血多发生在肺淤血较早期，并非肺动脉高压的表现，后期因曲张的静脉壁增厚，大咯血反而少见。
②淤血性咯血：常为小量咯血或痰中带血丝，因支气管内膜微血管或肺泡间毛细血管破裂所致。
③肺梗死性咯血：二尖瓣狭窄尤其长期卧床和心房颤动者，因静脉或右心房内血栓脱落，可引起肺动脉栓塞而产生咯血，常呈胶稠暗红色痰。
（3）咳嗽：是肺静脉高压的常见症状。除非合并呼吸道感染或急性肺水肿，多为干咳，多见于夜间或劳动后，系静脉回流增加，加重肺淤血引起咳嗽反射；有时由于明显扩大的左心房压迫左支气管引起刺激性干咳，肺淤血和支气管黏膜水肿和渗出，加上支气管黏膜上皮细胞纤毛功能减退，易引起支气管和肺部感染，此时可有咳痰。
（4）心悸：常因心房颤动等心律失常所致，快速性心房颤动可诱发急性肺水肿，使原无症状的病人出现呼吸困难或使之加重，而迫使病人就医。
（5）胸痛：二尖瓣狭窄并重度肺动脉高压病人可出现胸骨后或心前区压迫感或胸闷痛，历时常较心绞痛持久，硝酸甘油多无效，其胸痛机制未明，二尖瓣狭窄手术后胸痛可消失，此外，二尖瓣狭窄合并风湿性冠状动脉炎，冠状动脉栓塞或肺梗死时也可胸痛，老年人尚需注意同时合并冠心病。
（6）声音嘶哑：少见，左心房明显扩大，支气管淋巴结肿大和肺动脉扩张均可压迫左侧喉返神经，引起声音嘶哑(Ortner综合征)。
（7）其他：
①疲乏无力：因二尖瓣狭窄所致心排血量降低。
②吞咽困难：由扩大的左心房压迫食管所致。
③若左心房附壁血栓脱落：可引起动脉(脑及内脏)栓塞症状。
④当右心受累致右心衰竭时：由于胃肠道淤血和功能紊乱，可致食欲减退，因肝淤血和肝功能减退可出现肝区疼痛，肝大，腹胀，下肢水肿，消瘦等表现。
2、体征
（1）心尖区舒张期杂音：心尖区舒张期杂音是诊断二尖瓣狭窄最重要的体征，绝大多数病例据此可作出二尖瓣狭窄诊断，典型者其特点是常局限于心尖区，呈舒张中晚期低调，递增型，隆隆样杂音，窦性心律时常有舒张晚期(收缩期前)杂音增强，并持续到第1心音(S1)，当发生心房颤动时收缩期前增强消失，二尖瓣狭窄的舒张期杂音用钟型听诊器轻压心尖区胸壁和让病人左侧卧位时最易听到，对于杂音较轻者可采取运动，咳嗽，用力呼气或吸入亚硝酸异戊酯等方法使杂音增强，一般情况下，二尖瓣狭窄严重程度与心尖区舒张期杂音响度有一定关系，但两者关系不一定呈正比，杂音的响亮度主要取决于血容量及血液通过狭窄瓣口的流速，在一定范围内杂音响亮度与狭窄程度成正比，但重度狭窄时杂音反而减轻，甚至听不到杂音，即所谓“哑型二尖瓣狭窄”，这是因为通过二尖瓣口血流量明显减少所致，当二尖瓣狭窄合并心房颤动(多为较重二尖瓣狭窄)，心动过速或左心房衰竭时，杂音也会减轻;待心功能改善，心率减慢后，杂音可以增强，此外，合并肺动脉高压，瓣叶固定时杂音也减轻，而心排出量增加时，则杂音增强。
临床上少数二尖瓣狭窄听不到舒张期杂音，即所谓哑型二尖瓣狭窄，这种情况虽可见于极轻度二尖瓣狭窄，但临床上多指有严重二尖瓣狭窄并肺动脉高压者，其产生原因主要是：
①瓣口严重狭窄(小于1.0cm)，瓣膜增厚粘连，活动度减弱，使通过二尖瓣口的血流减慢，血量减少，以致杂音极轻甚至听不到。
②肺动脉高压，右心室明显扩大，极度顺钟向转位，迫使左心室向左后移位，影响二尖瓣口杂音传导，此外，部分二尖瓣狭窄病人当心功能明显减退和(或)合并心房颤动，心动过速，可使原来舒张期杂音明显减弱乃至消失，变成哑型二尖瓣狭窄，随着心功能改善，心律失常纠正或心室率减慢后，杂音可再度出现，偶尔，二尖瓣狭窄并主动脉瓣病变时，由于左心室舒张末压增高，左心房室间跨瓣压差减少，可使心尖区舒张期杂音减弱，消失，其他如肺气肿，大量心包积液等也可能影响杂音传导，而肺部病变产生的Up音有时可掩盖舒张期杂音，此时应嘱病人暂停呼吸再作仔细听诊，尽管哑型二尖瓣狭窄心尖区听不到舒张期杂音，但二尖瓣狭窄的其他征象可依然存在，如心尖区第1心音亢进，二尖瓣开放拍击音，肺动脉瓣区第2心音亢进分裂，Graham-Stell杂音以及相对性三尖瓣关闭不全杂音等，X线，超声心动图，心电图等仍有二尖瓣狭窄相应改变;临床上可有肺淤血，左心房衰竭和(或)右心衰竭的表现。
（2）第1心音(S1)亢进和开瓣音：二尖瓣狭窄时左心房压升高，在舒张末期，左心房，室间仍有较大压差，加上左心室舒张期充盈量减少，二尖瓣前叶处于心室腔较低位置，当心室收缩时，瓣叶突然快速关闭，可产生亢进的拍击样S1，开瓣音也称为二尖瓣开放拍击音，此音在胸骨左缘第3，4肋间或心尖区的内上方最易听到，为紧随S2之后的高调，清脆，短促而响亮的心音，其产生机制是，二尖瓣狭窄时，舒张早期左心房室压力阶差大，狭窄的二尖瓣的前叶被左心房高压血流有力推向左心室，但中途突然开放受阻，引起前叶张力骤然增加，促使瓣叶突然短暂关闭一下所致;近年，经超声心动图证实系二尖瓣开放后，突然瞬间快速关闭一下，然后再开放所致，S1亢进和开瓣音的存在常表明二尖瓣前叶活动能力和弹性较好，有助于隔膜型二尖瓣狭窄的诊断，对选择作经皮球囊二尖瓣扩张术治疗有帮助，漏斗型二尖瓣狭窄，其瓣口僵硬而呈漏斗状，瓣膜失去弹性，故心尖区S1减弱，无开瓣音，且常伴有关闭不全的收缩期杂音。
（3）肺动脉瓣关闭音(P2)亢进，S2分裂：当二尖瓣狭窄导致肺动脉高压时，可产生P2亢进，S2分裂，有时具拍击性，随着肺动脉高压进展，可使肺动脉发生扩张，在肺动脉瓣区可听到喷射样收缩期杂音及肺动脉喷射音(收缩早期喀喇音)，当肺动脉重度扩张时，可产生相对性肺动脉瓣关闭不全，在肺动脉瓣听诊区可出现舒张早期吹风样杂音，即Graham-Stell杂音，当二尖瓣狭窄发展到右心受累期时，可产生相对性三尖瓣关闭不全，在三尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音。
（4）其他体征：
①病人面颊发红及口唇轻度发绀的“二尖瓣面容”。
②儿童或青少年时发病者可有心前区隆起伴抬举性搏动。
③心尖区可触及拍击样S1及舒张期震颤。
④叩诊心界可呈梨形改变右心室扩大时心界向左扩大。
⑤当发生肺淤血和肺水肿时肺部可闻及干，湿Up音。
⑥右心衰竭时则有大循环淤血体征。

诊断
典型二尖瓣狭窄，根据其临床表现，尤其是心脏听诊即可作出定性诊断，有经验的医生尚能评估二尖瓣狭窄严重程度，但准确的定量诊断尚需依靠实验室检查，目前确诊二尖瓣狭窄最有效的辅助检查是超声心动图，其次是X线检查，心电图仅作辅助诊断，侵入性的心导管检查目前极少应用。
鉴别诊断
1、相对性二尖瓣狭窄：相对性二尖瓣狭窄见于重度贫血，甲状腺功能亢进症，扩张型心肌病，左向右分流的先天性心脏病，以及重度单纯二尖瓣关闭不全，这些情况下，舒张期二尖瓣口血流量增大，于心尖区常可闻及舒张期杂音，但该杂音性质较柔和，历时较短，无舒张期震颤，不伴S1亢进，也无开瓣音。
2、风湿性心瓣膜炎：急性风湿热发生活动性二尖瓣瓣膜炎时，可出现心尖区舒张期杂音，称为Carey-Coombs杂音，该杂音为一柔和舒张早期杂音，每天变化较大，比器质性二尖瓣狭窄杂音音调高，此杂音可因风湿性心脏炎痊愈而完全消失。
3、严重主动脉瓣关闭不全：严重主动脉瓣关闭不全，二尖瓣前叶在舒张期受到主动脉反流血流的冲击而上抬，致二尖瓣前叶开放受限，引起相对性狭窄，因此常在心尖区听到柔和，短促的舒张中期杂音，称为Austin-Flint杂音，在吸入亚硝酸异戊酯后减弱(二尖瓣狭窄者杂音增强)，该杂音不伴亢进的S1和开瓣音，但有颈动脉搏动增强，以及周围血管征等。
4、左心房黏液瘤：左心房黏液瘤可产生类似二尖瓣狭窄的症状和体征，但其杂音往往间歇性出现，随体位而改变，一般无开瓣音：可闻及肿瘤扑落音;极少出现心房颤动，但易反复发生周围动脉栓塞，UCG对诊断本病帮助极大，表现为左心房内有一边缘规整的云雾样光团，回声较均匀，强度中等。
5、缩窄性心包炎：当左侧房室沟部位的心包缩窄时，可使左侧房室通道变窄，左心房增大，有类似二尖瓣狭窄的表现，但超声心动图显示其瓣膜正常，而相应心包缩窄部位回声浓密，或两层心包间出现杂乱回声。

二尖瓣狭窄西医治疗
1、药物治疗 　　
（1）左心房代偿期： 　　
①防治风湿活动及治疗咽喉部链球菌感染。 　　
②避免剧烈活动和重体力劳动。有资料显示，活动时心率从70次/min增至80次/min时，房室跨瓣压差可增加1倍。 　　
③注意劳逸结合，饮食宜清淡和富含维生素，使心功能在较长时间内保持在代偿期，以延缓病情进展。 　　
（2）左心房衰竭期： 　　
①慢性肺淤血期：应适当休息，限制水钠摄入。药物治疗以减轻前负荷为主，可给予利尿药，如氢氯噻嗪(双氢克尿塞)25～50mg，1～2次/d;选用静脉扩张药，以减少回心血量，可使用硝酸甘油10～20mg加入500ml液体内缓慢静脉点滴，病情好转后，改为长效硝酸酯类口服，如单硝酸异山梨醇50mg，1次/d;可口服β阻滞药，以减慢心率，延长心室舒张期。 　　
②急性肺水肿：二尖瓣狭窄合并急性肺水肿的基础是左心房衰竭，尽管其临床表现与左心室衰竭性肺水肿相似，但两者在处理上既有相同点也有不同点。相同点包括均可应用半卧位、吸氧、四肢交替结扎止血带、注射吗啡或哌替啶、镇静、快速利尿、使用血管扩张药和氨茶碱及去除诱因等。不同点在于二尖瓣狭窄所致肺水肿时，洋地黄的使用要谨慎，不能把洋地黄作为治疗急性肺水肿的首选方法。这是因为洋地黄的强心作用可使左右心室收缩力均增强，二尖瓣狭窄时左心室舒张期充盈比正常人少，左心室前后负荷不大，甚至比正常人还小，无需用洋地黄来加强其收缩力；而应用洋地黄后亦加强了右心室的收缩力，则有可能使右心室射入肺动脉内的血量增多，导致肺水肿的加重。二尖瓣狭窄合并急性肺水肿仍可适量应用洋地黄，但仅限于合并快速性心房颤动、明显窦性心动过速和室上性心动过速者，其目的主要是用来减慢心室率而非增加心肌收缩力。若应用洋地黄后，心室率仍无明显降低，可在心电监护下以0.5～2mg普萘洛尔或2.5～5mg维拉帕米用5%葡萄糖溶液20ml稀释后缓慢静脉注射，常可收到较好效果。在血管扩张药方面首选以扩张静脉为主的药物，如硝酸甘油10～20mg加入5%葡萄糖溶液500ml静脉点滴，以减少回心血量，改善肺淤血。内科治疗无效，有条件的单位可施行紧急经皮球囊二尖瓣扩张术或外科闭式分离术，以尽快解除瓣口狭窄。 　
③二尖瓣狭窄合并大咯血：一般处理原则包括密切观察病情，预防窒息，平卧位，呼吸困难和缺氧者给予吸氧，适当使用止血剂如卡巴克络(安络血)、酚磺乙胺(止血敏)、维生素K和氨基己酸等。但必须指出，临床上经常用于肺源性咯血的垂体后叶素不宜使用，因为它有强烈的收缩血管作用，可使血压升高，增加肺动脉阻力，加重心脏负荷。相反可应用血管扩张药治疗，以降低肺静脉压力，可选用硝酸甘油0.3～0.6mg舌下含服，每0.5～1小时1次，或静脉滴注。此外，也可使用强力利尿药以降低肺静脉压力。内科治疗无效的大咯血可紧急施行经皮球囊二尖瓣扩张术。 　　
④二尖瓣狭窄合并血栓栓塞：左心房附壁血栓的形成与左心房扩大程度及心房颤动持续时间呈正相关。对合并有慢性心房颤动的患者为预防左心房附壁血栓形成，宜长期给予抗血小板聚集药物，阿司匹林0.15～0.3g，1次/d，或噻氯匹定(ticlopidine，抵克力得)0.25g，2次/d，连服3天后，改为0.25g，1次/d，连服3个月后再改服阿司匹林维持。当慢性心房颤动合并左心房新鲜血栓形成时，其瓣膜病变符合隔膜型或隔膜增厚型特点，可在华法林抗凝治疗3～4周后，考虑作经皮球囊二尖瓣扩张术。如瓣膜病变符合隔膜漏斗型或漏斗型，则适用于作外科二尖瓣扩张术或人造瓣膜置换术，术后仍需抗凝治疗。因心房颤动复律后可能出现心房顿抑，恢复有效的心房收缩有时需要3～4周，因此，为了防止血栓脱落，复律后3～4周仍需继续抗凝治疗。风湿性心脏病合并心力衰竭时，对于那些既往有过1次或数次血栓栓塞病史及有发生血栓栓塞高危因素的病人(即心房颤动、人造机械心脏瓣膜的病人)，抗凝治疗有助于预防静脉血栓形成及肺栓塞。但迄今为止，尚无有力的证据表明对于既往无血栓栓塞史的窦性心律病人，抗凝治疗能减少肺循环及体循环栓塞。发生血栓栓塞时，如栓塞动脉较大，起病在12h以内，病人心功能较好，手术野又可接近时，可作动脉切开取栓术;内科治疗主要为抗凝治疗。 　　
⑤二尖瓣狭窄合并心房颤动：如为阵发性心房颤动，药物首选胺碘酮，常可防止阵发性心房颤动发作，维持窦性心律，剂量0.2g，3～4次/d，持续7～10天后逐渐减量至0.2g，1次/d，持续用药至经皮球囊二尖瓣扩张术后(PBMV)或二尖瓣外科手术后，使二尖瓣跨瓣压差接近正常为止。如为持续性心房颤动(指心房颤动持续时间超过3个月)，二尖瓣狭窄的机械梗阻如不解除，则不宜作药物复律或电击除颤，因极易复发。由于持续性心房颤动可引起心排血量降低约30%，当并发快速型心房颤动时，宜迅速控制心室率，可给予毛花苷C(西地兰)0.4mg加入10%葡萄糖20ml，缓慢静脉注射。待心室率减慢后，可应用地高辛0.25mg，1次/d口服，长期维持，使心室率在静息状态下维持在60～80次/min，日常活动时
（3）经皮球囊二尖瓣扩张术(PBMV)二尖瓣狭窄治疗的根本问题在于解除瓣口机械性狭窄，降低跨瓣压差，药物治疗只能暂时减轻症状，无法根治和控制病情的进展，要解除瓣膜狭窄必须采用PBMV或外科手术。 　　
2、外科治疗 　　
（1）闭式二尖瓣分离术(closed mitral commissurotomy)：闭式二尖瓣分离术的适应证、禁忌证、疗效与PBMV大致相同，而PBMV创伤小、恢复快，更易为病人接受。近年来因PBMV的广泛开展，已经很少施行闭式二尖瓣分离术。 　　
（2）直视直视二尖瓣交界切开术：可直接切开交界的融合，切开融合的键索与乳头肌结构，分开限制瓣叶活动的缩短的2级键索，剔除较大的钙班，解除瓣膜及瓣下梗阻，可以较为彻底地解除二尖瓣狭窄。
（3）人造心脏瓣膜置换术：二尖瓣狭窄病人，心功能3～4级，且合并有明显主动脉瓣病变和(或)二尖瓣关闭不全，导致左心室明显扩大，或瓣膜广泛重度钙化以致不能行分离修补成形术者，应施行人造瓣膜置换术。常用者有机械瓣膜或生物瓣膜。机械瓣膜由钛合金或热解碳制成，优点是耐用，不会引起机体排异反应，不致钙化或感染;缺点是需终身抗凝，伴有消化性溃疡或出血性疾病者忌用。以后接受其他手术治疗有困难，有发生出血性并发症的危险。生物瓣膜系用牛心包或猪心瓣经消除抗原性处理后制成，或用经过组织配型选择的人硬脑膜制成，优点是术后不需长期抗凝，极少排异反应;缺点是可因感染性心内膜炎或在若干年后因钙化和(或)机械损伤而失效。 　　
预后 　　
二尖瓣狭窄病人的预后取决于狭窄严重程度、心脏增大程度、是否合并其他瓣膜损害以及手术治疗的可能性。如果是风湿性心脏病，还要看能否控制风湿活动复发与预防并发症。从风湿性二尖瓣狭窄的自然病程来看，代偿期病人一般可保持轻至中度劳动力达20年以上;如心脏显著增大，则只有40%病人可生存20年;从出现明显症状到丧失工作能力平均约7年;从持续性心房颤动到死亡一般为5年，但也有长达25年者。
二尖瓣狭窄中医治疗
1、心脉瘀阻型
【症见】头晕乏力，心悸怔忡，咳嗽咯血，或见心痛，丙颧紫红，唇甲舌质青紫，脉细数或结代
【治法】活血化瘀，通经活络
【方药】血府逐瘀汤加减
【用药】桃仁，红花，川芎，赤芍活血化瘀，和营通脉;柴胡，桔梗，枳壳，牛膝条畅气机，行气活血;当归，生地补养阴血;降香，郁金理 气止痛
2、气血两亏
【症见】心悸气促，烦躁乏力，面色苍白或萎黄，舌胖嫩，脉细数
【治法】益气养血，宁心安神
【方药】归脾汤加减以及补中益气汤加减
【用药】人参，白术，甘草益气健脾;当归，黄芪补气生血。远志，酸枣仁，茯神，龙眼肉补心益气安神;木香行气疏肝
3、心肾阳虚
【症见】心悸，浮肿，咳嗽喘急，面色晦暗，手足不温，舌淡、苔薄，脉结代或沉细而数
【治法】温阳利水
【方药】真武汤以及天王补心丹加减
【用药】真武汤加黄芪，汉防己，猪苓，车前子温肾阳而化水饮
以上为中药治疗二尖瓣狭窄的基本治疗原则，以及用药，临床上根据具体病 情进行分析，加减，已达到控制疾病发生，发展的目的。