感染性心内膜炎

感染性心内膜炎(infective endocarditis)，指心脏内膜表面的微生物感染，件赘生物形成，根据病程分为急性和亚急性，急性感染性心内膜炎，致命菌主要是金黄色葡萄球菌，亚急性感染性心内膜炎病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。主要临床表现为发热，心脏杂音，动脉栓塞，此外尚可出现，脾大，贫血，口腔粘膜，眼睑淤点等非特异性症状。多数患者伴有肾脏损害，最常见的并发症为心力衰竭。未治疗的急性患者，几乎均在四周内死亡，因此对于有易患因素的患者，应积极预防感染性心内膜炎。

细菌感染（25%） 急性感染性心内膜炎常因化脓性细菌侵入心内膜引起，多由毒力较强的病原体感染所致。金黄色葡萄球菌几占50%以上。亚急性感染性心内膜炎在抗生素应用于临床之前，80%为非溶血性链球菌引起，主要为草绿色链球菌的感染。
药物因素（15%） 由于普遍地使用广谱抗生素，致病菌种已明显改变，几乎所有已知的致病微生物都可引起本病，同一病原体可产生急性病程，也可产生亚急性病程。且过去罕见的耐药微生物病例增加。草绿色链球菌发病率在下降，但仍占优势。金黄色葡萄球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、革兰阴性菌或真菌的比例明显增高。厌氧菌、放线菌、李斯特菌偶见。两种细菌的混合感染时有发现。
真菌感染（25%） 真菌尤多见于心脏手术和静脉注射麻醉药物成瘾者中。长期应用抗生素或激素、免疫抑制剂、静脉导管输给高营养液等均可增加真菌感染的机会。其中以念珠菌属、曲霉菌属和组织胞浆菌较多见。

一、症状和体征
(1)发热最常见，热型多变，以不规则者为最多，可为间歇型或驰张型，伴有畏寒和出汗，亦可仅有低热者，体温大多在37.5～39℃之间，也可高达40℃以上，约3%～15%患者体温正常或低于正常，多见于老年患者和伴有栓塞或真菌性动脉瘤破裂引起脑出血或蛛网膜下腔出血以及严重心力衰竭，尿毒症时，此外尚未诊断本病前已应用过抗生素，退热药，激素者也可暂时不发热。
(2)70%～90%的患者有进行性贫血，有时可达严重程度，甚至为最突出的症状，贫血引起全身乏力，软弱和气急，病程较长的患者常有全身疼痛，可能由于毒血症或身体各部的栓塞引起，关节痛，低位背痛和肌痛在起病时较常见，主要累及腓肠肌和股部肌肉，踝，腕等关节，也可呈多发性关节受累，若病程中有严重的骨疼，应考虑可能由于骨膜炎，骨膜下出血或栓塞，栓塞性动脉瘤压迫骨部或骨血管动脉瘤引起。
(3)老年患者临床表现更为多变，发热常被误诊为呼吸道或其他感染，心脏杂音亦常被误认为老年退行性瓣膜病而忽视，有的可无发热和心脏杂音，而表现为神经，精神改变，心力衰竭或低血压，易有神经系统的并发症和肾功能不全。
(4)体征主要是可听到原有心脏病的杂音或原来正常的心脏出现杂音，在病程中杂音性质的改变往往是由于贫血，心动过速或其它血流动力学上的改变所致，约有15%患者开始时没有心脏杂音，而在治疗期间出现杂音，少数患者直至治疗后2～3月才出现杂音，偶见治愈后多年一直无杂音出现者，在亚急性感染性心内膜炎中，右侧心瓣膜损害不常见，2/3的右侧心脏的心内膜炎，特别是侵犯三尖瓣者，赘生物增殖于心室壁的心内膜以及主动脉粥样硬化斑块上时，也可无杂音，但后者罕见。
(5)皮肤和粘膜的瘀点，甲床下线状出血，Osler结，Janeway损害等皮损在近30年来发生率均有较明显下降，瘀点是毒素作用于毛细血管使其脆性增加破裂出血或由于栓塞引起，常成群也可个别出现，其发生率最高，但已由应用抗生素前的85%下降到19%～40%，多见于眼睑结合膜，口腔粘膜，胸前和手足背皮肤，持续数天，消失后再现，其中心可发白，但在体外循环心脏手术引起的脂质微小栓塞也可出现眼结合膜下出血，因而有人认为中心为灰白色的瘀点要比黄色者重要，全身性紫癜偶可发生，甲床下出血的特征为线状，远端不到达甲床前边缘，压之可有疼痛，Osler结的发生率已由过去50%下降至10%～20%，呈紫或红色，稍高于皮面，走私小约1～2mm，大者可达5～15mm，多发生于手指或足趾末端的掌面，大小鱼际或足底可有压痛，常持续4～5天才消退，Osler结并不是本病所特有，在系统性红斑狼疮性狼疮，伤寒，淋巴瘤中亦可出现，在手掌和足底出现小的直径1～4mm无痛的出血性或红斑性损害，称为Janeway损害，杵状指(趾)现已很少见，视网膜病变以出血最多，呈扇形或圆形，可能有白色中心，有时眼底仅见圆形白点称为Roth点。
(6)脾常有轻至中度肿大，软可有压痛，脾肿大的发生率已较前明显地减少，对不能解释的贫血，顽固性心力衰竭，卒中，瘫痪，周围动脉栓塞，人造瓣膜口的进行性阻塞和瓣膜的移位，撕脱等均应注意有否本病存在，在肺炎反复发作，继之以肝大，轻度黄疸最后出现进行性肾功能衰竭的患者，即使无心脏杂音，亦应考虑有右侧心脏感染性心内膜炎的可能。
二、分型：
(一)急性感染性心内膜炎 常发生于正常的心脏，在静脉注射麻醉药物成瘾者发生的右侧心脏的心内膜炎也多倾向于急性，病原菌通常是高毒力的细菌，如金葡菌或真菌，起病往往突然，伴高热，寒战，全身毒血症症状明显，常是全身严重感染的一部分，病程多为急骤凶险，易掩盖急性感染性心内膜炎的临床症状，由于心瓣膜和腱索的急剧损害，在短期内出现高调的杂音或原有的杂音性质迅速改变，常可迅速地发展为急性充血性心力衰竭导致死亡。
在受累的心内膜上，尤其是霉菌性的感染，可附着大而脆的赘生物，脱落的带菌栓子可引起多发性栓塞和转移性脓肿，包括心肌脓肿，脑脓肿和化脓性脑膜炎，若栓子来自感染的右侧心腔，则可出现肺炎，肺动脉栓塞和单个或多个肺脓肿，皮肤可有多形瘀斑和紫癜样出血性损害，少数患者可有脾肿大。
(二)亚急性感染性心内膜炎大多数患者起病缓慢，只有非特异性隐袭症状，如全身不适，疲倦，低热及体重减轻等，少数起病以本病的并发症形式开始，如栓塞，不能解释的卒中，心瓣膜病的进行性加重，顽固性心力衰竭，肾小球肾炎和手术后出现心瓣膜杂音等。
[特殊类型]
(一)人造瓣膜感染性心内膜炎在心脏手术后并发的感染性心内膜炎中，人造瓣膜心内膜炎(prosthetic valve endocarditis PVE)的发病率占2.1%左右，较其他类型心脏手术者高2～3倍，双瓣膜置换术后PVE较单个瓣膜置换术后PVE发生率高，其中主动脉瓣的PVE高于二尖瓣的PVE，这可能由于主动脉瓣置换手术的时间较长，跨主动脉瘤压力阶差大，局部湍流形成有关，对术前已有自然瓣膜心内膜炎者，术后发生PVE的机会增加5倍，机械瓣和人造生物瓣PVE的发生率相同约2.4%，机械瓣早期PVE发生率高于人造生物瓣，PVE的病死率较高，约50%左右，早期PVE(术后2个月以内)病死率又高于后期PVE(术后2个月后)，前者病原体主要为葡萄球菌，占40%～50%，包括表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，类白喉杆菌，其他革兰阴性杆菌，霉菌也较常见，自从术前预防性给予抗生素治疗后，发生率有所下降，后期PVE与自然瓣心内膜炎相似，主要由各种链球菌(以草绿色链球菌为主)，肠球菌，金葡菌引起，其中表皮葡萄球菌比早期PVE的表皮葡萄球菌对抗生素敏感，真菌(最常见为白色念珠菌，其次为曲霉菌)，革兰阴性杆菌，类白喉杆菌也非少见。
人造瓣膜心内膜炎的临床表现与天然瓣膜心内膜炎相似，但作为诊断依据的敏感性和特异性不高，因为术后的菌血症，留置各种插管，胸部手术创口，心包切开综合征，灌注后综合征和抗凝治疗等均可引起发热，出血点，血尿等表现，95%以上患者有发热，白细胞计数增高约50%，贫血常见，但在早期PVE中皮肤病损很少发生，脾肿大多见于后期PVE中，有时血清免疫复合物滴定度可增高，类风湿因子可阳性，但血清学检查阴性者不能除外PVE的存在。
约50%患者出现返流性杂音，人造生物瓣心内膜炎主要引起瓣叶的破坏，产生关闭不全的杂音，很少发生瓣环脓肿，而机械瓣的感染主要在瓣环附着处，引起瓣环和瓣膜缝着处的缝线脱落裂开，形成瓣周漏而出现新的关闭不全杂音及溶血，使贫血加重，瓣环的弥漫性感染甚至使人造瓣膜完全撕脱，当形成瓣环脓肿时，容易扩展至邻近心脏组织，出现与自然瓣心内膜炎相似的并发症，在PVE的早期，瓣膜尚无明显破坏时，可无杂音，因而不能因未闻新杂音而延误诊断，当赘生物堵塞瓣膜口时可引起瓣膜狭窄的杂音，体循环栓塞可发生于任何部位，在真菌性PVE中(尤其是曲霉菌引起者)，栓塞可能是唯一的临床发现，皮肤片状出血在早期PVE中不具有诊断意义，因为手术时经过人工心肺机转流后亦可见到，PVE的其它并发症与天然瓣心内膜炎一样，也可有心功能不全，栓塞，心肌脓肿，菌性动脉瘤等，人造瓣膜关闭音强度减弱，X线透视见到人造瓣膜的异常摆动和移位，角度大于7°～10°及瓣环裂开所致的双影征(stinsons sign)，二维超声心动图发现赘生物的存在都有助于诊断，血培养常阳性，若多次血培养阴性，须警惕真菌或立克次体感染及生长缓慢的类白喉杆菌感染的可能，PVE的致病菌常来自医院，故容易具有耐药性。
(二)葡萄球菌性心内膜炎起病多数急骤，病情险恶，故多呈急性型，仅少数为亚急性型，通常由耐青霉素G的金黄色葡萄球菌引起，较易侵袭正常的心脏，常引起严重和迅速的瓣膜损害，造成主动脉瓣和二尖瓣返流，多个器官和组织的转移性感染和脓肿的出现，在诊断中有重要意义。
(三)肠球菌性心内膜炎多见于前列腺和泌尿生殖道感染的患者，它对心脏瓣膜的破坏性大，多有明显的杂音，但常以亚急性的形式出现。
(四)真菌性心内膜炎由于广谱抗生素，激素和免疫抑制剂应用增多，长期使用静脉输液，血管和心腔内导管的留置，心脏直视手术的广泛发展以及有些国家静脉注射麻醉药物成瘾者的增多，真菌性心内膜炎的发病率逐渐增加，约50%发生于心脏手术后，致病菌多为念珠菌，组织胞浆，曲霉菌属或麴菌，真菌性心内膜炎起病急骤，少数较隐匿，栓塞的发生率很高，赘生物大而脆，容易脱落，造成股动脉，髂动脉等较大动脉的栓塞，发生在右侧心内膜炎可以引起真菌性肺栓塞，巨大赘生物若阻塞瓣膜口，形成瓣膜口狭窄，可出现严重的血流动力障碍，真菌性心内膜炎可出现皮肤损害，如组织胞浆菌感染者可出现皮下溃疡，口腔和鼻部粘膜的损害，若进行组织学检查，常有重要的诊断价值，曲霉菌属的感染，尚可引起血管内弥散性凝血。
(五)累及右侧心脏的心内膜炎见于左向右分流的先天性心脏病和人造三尖瓣置换术后，尿路感染和感染性流产，行心脏起搏，右心导管检查者和正常分娩也可引起，近年来有些国家由于静脉注射麻醉药成瘾者增多，右侧心脏心内膜炎的发病率明显增加，约5%～10%，药瘾者大多原无心脏病，可能与药物被污染，不遵守无菌操作和静脉注射材料中的特殊物质损害三尖瓣有关，细菌多为金葡菌，其次为真菌，酵母菌，绿脓杆菌，肺炎球菌等，革兰阴性杆菌也可引起，右侧心脏感染性心内膜炎多累及三尖瓣，少数累及肺动脉瓣，赘生物多位于三尖瓣，右心室壁或肺动脉瓣，赘生物碎落造成肺部炎症，肺动脉分支败血症性动脉炎和细菌性肺梗塞，若金葡菌引起者，梗塞部位可转变为肺脓肿，因为临床表现主要在肺部，故脾肿大，血尿和皮肤病损少见，患者可有咳嗽，咯痰，咯血，胸膜炎性胸疼和气急，可有三尖瓣关闭不全的杂音，由于右房和右室间的压力阶差很小(除在有器质性心脏病伴肺动脉高压者外)，三尖瓣收缩期杂音短促且很轻，很柔和，易与呼吸性噪音混和或误认为血流性杂音，但深吸气时杂音强度增加则高度提示有三尖瓣返流存在，累及肺动脉瓣者可听到肺动脉瓣返流所致的舒张中期杂音，心脏扩大或右心衰竭不常见，胸部X线表现为两肺多发生结节状或片段状炎症浸润，可引起胸腔积液，肺脓肿或坏死性肺炎还可导致脓气胸，右侧心脏心内膜炎最常见的死罪是肺动脉瓣关闭不全和由反复发作的败血症性肺动脉栓塞引起的呼吸窘迫综合征，不能控制的败血症，严重右心衰竭和左侧瓣膜同时受累是少见的死亡原因，若及早诊断，早期应用抗生素或手术治疗，及时处理并发症，单纯右侧心脏感染性心内膜炎的预后良好。
(六)感染性心内膜炎的复发与再发 复发是指抗生素治疗结束后6个月内或治疗时期感染征象或血培养阳性再现，复发率约5%～8%，早期复发多在3个月以内，可能由于深藏于赘生物内的细菌不易杀尽之故或在治疗前已有较长的病程或先前的抗生素治疗不够充分，因而增加了细菌的抗药性和有严重的并发症，如脑，肺的栓塞，亦可能由于广谱抗生素应用出现双重感染。
在最初发作治愈6个月以后，感染性心内膜炎所有的心脏表现和阳性血培养再现称为再发，通常由不同的细菌或真菌引起，再发的病死率高于初发者。

诊断
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以诊断。
鉴别诊断
由于本病的临床表现多样，常易与其他疾病混淆，以发热为主要表现而心脏体征轻微者须与伤寒，结核，上呼吸道感染，肿瘤，胶元组织疾病等鉴别，在风湿性心脏病基础上发生本病，经足量抗生素治疗而热不退，心力衰竭不见好转，应怀疑合并风湿活动的可能，此时应注意检查心包和心肌方面的改变，如心脏进行性增大伴奔马律，心包摩擦音或心包积液等，但此两病也可同时存在，发热，心脏杂音，栓塞表现有时亦须与心房粘液瘤相鉴别。
本病以神经或精神症状为主要表现者，在老年人中应注意与脑动脉硬化所致脑血栓形成，脑溢血及精神改变相鉴别。

感染性心内膜炎西医治疗
（一）药物治疗
一般认为应选择较大剂量的青霉素类、链霉素、头孢菌素类等杀菌剂，它们能穿透血小板-纤维素的赘生物基质，杀灭细菌，达到根治瓣膜的 感染、减少复发的危险。抑菌剂和杀菌剂的联合应用，有时亦获得良好的疗效。疗效取决于致病菌对抗生素的敏感度，若血培养阳性，可根据药敏选择药物。由于细 菌深埋在赘生物中为纤维蛋白和血栓等掩盖，需用大剂量的抗生素，并维持血中有效杀菌浓度。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，一般在 给药后1小时抽取，然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1∶8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。疗程亦要足够长，力求治愈，一般为4～6周。
对疑患本病的患者，在连续送血培养后，立即用静脉给予青霉素G每日600万～1200万u，并与链霉素合用，每日1～2g肌注。若治疗3天发热不退， 应加大青霉素G剂量至2000万u静脉滴注，如疗效良好，可维持6周。当应用较大剂量青霉素G时，应注意脑脊液中的浓度，过高时可发生神经毒性表现，如肌 阵挛、反射亢进、惊厥和昏迷。此时需注意与本病的神经系统表现相鉴别，以免误诊为本病的进一步发展而增加抗生素剂量，造成死亡。如疗效欠佳宜改用其他抗生 素，如半合成青霉素。苯唑青霉素（oxacillin），阿莫西林（Aspoxicillin），哌拉西林（氧哌嗪青霉素，piperacillin） 等，每日6～12g，静脉给予；头孢噻吩（cephalothin）6～12g/d或万古霉素（vacomycin），2～3g/d等。以后若血培养获得 阳性，可根据细菌的药敏适当调整抗生素的种类和剂量。为了提高治愈的百分率，一般主张静脉或肌肉内间歇注射，后者引起局部疼痛，常使患者不能接受。因此亦 可将青霉素G钾盐日间作缓慢静脉滴注（青霉素G钾盐每100万u含钾1.5mEq/L，当予以极大剂量时应警惕高钾的发生），同时辅以夜间肌注。 　
草绿色链球菌引起者仍以青霉素G为首选，多数患者单独应用青霉素已足够。对青霉素敏感性差者宜加用氨基醣甙类抗生素，如庆大霉素 （gentamycin）12万～24万u/d；妥布霉素（tobramycin）3～5mg(kg?d）或阿米卡星（丁胺卡那霉素），1g/d。青霉素 是属细胞壁抑制剂类，和氨基醣甙类药物合用，可增进后者进入细胞内起作用。对青霉素过敏的患者可用红霉素、万古霉素或第一代的头孢菌素。但要注意的是有青 霉素严重过敏者，如过敏性休克，忌用头孢菌素类，因其与青霉素可出现交叉过敏反应。
肠球菌性心内膜炎对青霉素G的敏感性较差，需用200万～4000万u/d。因而宜首选氨苄青霉素（ampicillin）6～12g/d或万古霉素 和氨基醣甙类抗生素联合应用，疗程6周。头孢菌素对肠球菌作用差，不能替代其中的青霉素。近来一些产β-内酰胺酶对氨基醣苷类药物耐药的菌株也有所报道， 也出现了对万古霉素耐药的菌株。可选用奎诺酮类的环丙沙星（环丙氟哌酸，Ciprofloxacin），舒巴克坦-氨苄西林（优立 新，Sulbactam-Ampicillin）和泰宁（Imipenem）等药物。
金黄色葡萄球菌性心内膜炎，若非耐青霉素的菌株，仍选用青霉素G治疗，1000万～2000万u/d和庆大霉素联合应用。耐药菌株可选用第一代头孢菌 素类，万古霉素，利福平（Riforpin）和各种耐青霉素酶的青霉素，如苯唑西林（oxacillin）等。治疗过程中应仔细地检查是否有必须处理的转 移病灶或脓肿，避免细菌从这些病灶再度引起心脏病变处的种植。表皮葡萄球菌侵袭力低，但对青霉素G效果欠佳，宜万古霉素、庆大霉素、利福平联合应用。
革兰阴性杆菌引起的心内膜炎病死率较高，但作为本病的病原菌较少见。一般以β-内酰胺类和氨基醣苷类药物联合应用。可根据药敏选用第三代头孢菌素，如 头孢哌酮（cefoperazone先锋必）4～8g/d；头孢噻肟（cefotaxime）6～12g/d；头孢曲松（ceftriaxone，菌必 治）2～4g/d。也可用氨苄青霉素和氨基醣甙类联合应用。
绿脓杆菌引起者可选用第三代头孢菌素，其中以头孢他啶（ceftazidine）最优，6g/d。也可选用哌拉西林（piperacillin）和氨 基糖类合用或多糖菌素B（polymyxin B）100mg/d，多糖菌素E150mg/d。
沙雷菌属可用氧哌嗪青霉素或氨苄青霉素加上氨基醣甙类药物。厌氧菌感染可用0.5%甲硝唑（metronidazole，灭滴灵）1.5～2g/d， 分3次静脉滴注，或头孢西丁（cefoxitin）4～8g/d。也可选用先锋必（对厌氧菌属中的弱拟杆菌无效）。
真菌性心内膜炎死亡率高达80%～100%，药物治愈极为罕见，应在抗真菌治疗期间早期手术切除受累的瓣膜组织，尤其是真菌性的PVE，且术后继续抗 真菌治疗才有可能提供治愈的机会。药物治疗仍以二性霉素Ｂ（amphotericin B）为优，0.1mg/kg/d开始，逐步增加至1mg/(kg?d），总剂量1.5～3g。二性霉素B的毒性较大，可引起发热、头痛、显著胃肠道反应、 局部的血栓性静脉炎和肾功能损害，并可引起神经系统和精神方面的改变。
5-氟胞嘧啶（5-FC，flurocytosine）是一种毒性较低的抗真菌药物，单独使用仅有抑菌作用，且易产生耐药性。和二性霉素B合并应 用，可增强杀真菌作用，减少二性霉素B的用量及减轻5-FC的耐药性。后者用量为150mg/(kg?d)静脉滴注。
立克次体心内膜炎可选用四环素2g/d静脉给药治疗6周。
对临床高度怀疑本病，而血培养反复阴性者，可凭经验按肠球菌及金葡菌感染，选用大剂量青霉素和氨基醣甙类药物治疗2周，同时作血培养和血清学检查，除 外真菌、支原体、立克次体引起的感染。若无效，改用其它杀菌剂药物，如万古霉素和头孢菌素。
感染心内膜炎复发时，应再治疗，且疗程宜适当延长。
（二）手术治疗　
近年来手术治疗的开展，使感染性心内膜炎的病死率有所降低，尤其在伴有明显心衰者，死亡率降低得更为明显。
自然瓣心内膜炎的手术治疗主要是难治性心力衰竭；其它有药物不能控制的感染，尤其是真菌性和抗生素耐药的革兰阴性杆菌心内膜炎；多发性栓塞；化脓性并 发症如化脓性心包炎、瓦氏窦菌性动脉瘤（或破裂）、心室间膈穿孔、心肌脓肿等。当出现完全性或高度房室传导阻滞时，可给予临时人工心脏起搏，必需时作永久 性心脏起搏治疗。
人造瓣膜心内膜炎病死率较自然瓣心内膜炎为高。单用抗生素治疗的PVE死亡率为60%，采用抗生素和人造瓣再手术方法可使死亡率降至40%左右。因此 一旦怀疑PVE宜数小时内至少抽取3次血培养后即使用至少两种抗生素治疗。早期PVE致病菌大多侵袭力强，一般主张早期手术。后期PVE大多为链球菌引 起，宜内科治疗为主。真菌性PVE内科药物治疗仅作为外科紧急再换瓣术的辅助手术，应早期作再换瓣术。耐药的革兰阴性杆菌PVE亦宜早期手术治疗。其他如 瓣膜功能失调所致中、重度心衰，瓣膜破坏严重的瓣周漏或生物瓣膜的撕裂及瓣膜狭窄，和新的传导阻滞出现。顽固性感染，反复周围栓塞，都应考虑更换感染的人 造瓣。
绝大多数右侧心脏心内膜炎的药物治疗可收到良效，同时由于右心室对三尖瓣和肺动脉瓣的功能不全有较好的耐受性，一般不考虑手术治疗。对内科治疗无效， 进行性心力衰竭和伴有绿脓杆菌和真菌感染者常须外科手术，将三尖瓣切除或置换。
为了降低感染活动期间手术后的残余感染率，术后应持续使用维生素4～6周。
感染性心内膜炎中医治疗
1、热毒炽盛、血瘀阻脉
【证候】高热汗出，心悸胸闷，气喘气急，口干口渴，皮肤瘀斑，烦躁不安，其则神昏谵语，苔黄燥，舌质红，脉数或细数
【治法】清热解毒，凉血活血
【方药】清营汤合五味消毒饮加减。药用犀角(可用水牛角代)、生地、玄参、麦冬、金银花、连翘，黄连、黄芩、公英、丹参、紫花地丁、丹皮、赤芍
2、气阴两虚、热毒内结
【证候】发热汗出，胸闷气急，心悸心痛，咳嗽无力，神疲倦怠，皮肤瘀斑、斑点，苔薄白或黄燥，舌红，脉细弱
【治法】益气养阴，清热解毒
【方药】生脉散合济生解毒汤加减。药用人参、五味子、麦冬、金银花、连翘、当归、赤芍、玄参，蒲公英、紫花地丁、红花、黄芩
3、阴虚火旺
【证候】午后或夜间发热，或手足心热，两颧发红，口燥咽干，心烦心悸，尿少色黄，舌质红而干，苔少，脉细数
【治法】滋阴清热
【方药】清骨散加减。药用银柴胡、胡黄连，秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、知母、生甘草
4、气阴两虚、血脉瘀滞
【证候】倦怠乏力，动则气短，心悸怔忡，失眠多梦，自汗或盗汗，五心烦热，或有身痛，便秘或食少便溏，或皮色暗红，或紫红或肌肤甲错，或肢体偏瘫，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩
【治法】益气养阴，活血祛瘀
【方药】六味地黄汤合补阳还五汤加减。药用黄芪、熟地黄、赤芍、丹皮、川芎、桃仁、红花、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、当归、地龙