恶性黑色素瘤

恶性黑色素瘤好发于白色人种，澳大利亚的QueenS-Land是世界上著名的恶性黑色素瘤高发地区。我国恶性黑色素瘤的发病率不高，但由于医生及病人对其严重性认识不足，一般在就诊时往往已为时太晚，治疗效果极不满意。本病好发于30～60岁，罕见的幼年性恶性黑色素瘤Spity报道了13例，年龄为1．5～12岁。年龄小者一般其恶性程度较低，手术切除后预后较好。在发病性别上几乎无差别，唯病灶部位与性别有关，发生在躯干者以男性居多，发生在肢体者女多于男，尤以面部雀斑型黑色素瘤多见于老年妇女。

人种（15%）： 白发，蓝眼，苍白皮肤．白人易患，黑人或肤色暗深的人鲜患此病，若发生亦以足，手掌发白处皮肤为主，多数学者认为恶性黑色素瘤约近一半发生在已有的黑痣基础上。
发育不良痣综合症（25%）： 这是一种常染色体遗传病，患此症者周身布满大，扁，平，外形不整，菲薄，颜色不一的痣，其中的一个或几个在多数患者衍生恶性黑色素瘤，有些人有此综合征，但无遗传倾向者，亦应密切观察，警惕恶性黑色素瘤的出现。
其他因素（20%）： 阳光晒伤，最近有人指出二级日光灼伤(有水泡形成)比之一般性日晒在本病致病原因中作用更大。此外该病还与先天性的大痣有关。
病理分型
1．浅表扩展型，约占70%，可见于体表任何地方，先沿体表浅层向外扩展，稍久方向纵深扩向皮肤深层，即所谓病之“垂直发展期”。
2．结节型，约占15%，也见于体表任何一处，以垂直发展为主，侵向皮下组织，易于发生淋巴转移，更较致命性。
3．肢端黑痣型，约占10%，多发生于手掌，足底，甲床及粘膜等处。
4．雀斑痣型，约占5%，发生自老年人面部已长期存的黑色雀斑，此型做水平方向生长，可向四周扩出2cm～3cm或更多。
5．辐射生长的未分型恶性黑色素瘤。
6．巨大毛痣恶变的恶性黑色素瘤。
7．口腔，阴道，肛门粘膜来源的恶性黑色素瘤。
8．原发部位不明的恶性黑色素瘤。
9．起源于蓝痣的恶性黑色素瘤。
10．内脏恶性黑色素瘤。
11．起源于皮内痣的儿童期恶性黑色素瘤。
生长方式
根据瘤细胞生长扩散的方式，可分为辐射生长期和垂直生长期，瘤细胞沿表皮基底层和真皮乳头层之间离心性地向四周蔓延生长称为辐射生长，常见于雀斑型，表浅蔓延型和肢端恶性黑色素瘤的早期阶段，可持续数年，由于在此期内原发灶不向或极少向淋巴道转移，作比较简单的手术切除即能获得较好疗效，当肿瘤向真皮层，皮下组织深部浸润时称为垂直生长，结节型黑色素瘤可不经辐射生长期直接进入垂直生长期，此期易发生淋巴结转移。
浸润深度
在恶性黑色素瘤研究上一个真正里程碑性的发展是，认识到转移的危险性和预后与病变厚度及侵犯皮肤的层次密切相关，以毫米测量恶性黑色素瘤病变的厚度是较为准确而且在各病理学家之间成为可对比的标准，现已成为估量淋巴结转移危险度和判断预后的准绳，目前世界上一些著名的诊疗中心都十分推祟Breslow于1970年提出的目镜测微器直接测量肿瘤的厚度来估计预后，他们将肿瘤厚度分为≤0．75mm，0.75～1．5mm和＞1．5mm3档，有的作者将＞1．5mm者再分成几档，以进一步观察肿瘤厚度与预后的关系。

为了仔细详查皮肤的病变，良好的光照和手持放大镜必不可少，色素性皮损有下列改变者常提示有早期恶性黑色素瘤的可能：
①颜色：大多数恶性黑色素瘤有棕，黑，红，白或蓝混杂不匀，遇皮痣出现颜色改变，应特别提高警惕。
②边缘：常参差不齐呈锯齿状改变，为肿瘤向四周蔓延扩展或自行性退变所致。
③表面：不光滑，常粗糙而伴有鳞形或片状脱屑，有时有渗液或渗血，病灶可高出皮面。
④病灶周围皮肤可出现水肿或丧失原有皮肤光泽或变白色，灰色，⑤感觉异常：局部常有发痒，灼痛或压痛，当发生上述变化时，强烈提示有恶性黑色素瘤之嫌，可以说皮肤痣一旦出现任何变化均应行切除活检术，以除去恶性黑色素瘤，毫不为过。

本病应注意与良性交界瘤相鉴别。对于可疑皮损可采用ABCDE标准进行判断。A(Asymmey)代表不对称，B(Borderirregularity)代表边界不规则，C(Colorvariegation)代表色彩多样化，D(Diameter>6mm)代表直径大于6mm，E(Elevation、evolving)代表皮损隆起、进展。如果皮损符合ABCDE标准高度怀疑恶性黑素瘤，需要取活检进行组织病理学检查进一步确诊。但是有些亚型如结节性黑素瘤的皮损不能用ABCDE标准来判断。
病理分级：
1.侵袭深度分级Clark(1969)在研究了黑瘤侵袭深度与预后的关系后，根据侵袭深度将黑瘤分为5级。分级越高预后越差。
Ⅰ级：瘤细胞限于基底膜以上的表皮内。
Ⅱ级：瘤细胞突破基底膜侵犯到真皮乳头层。
Ⅲ级：瘤细胞充满真皮乳头层，并进一步向下侵犯，但未到真皮网状层。
Ⅳ级：瘤细胞已侵犯到真皮网状层。
V级：瘤细胞已穿过真皮网状层，侵犯到皮下脂肪层。
2.垂直厚度分级Breslow(1970)研究了黑瘤垂直厚度与预后的关系，根据目镜测微器测量的黑瘤最厚部分(从颗粒层到黑瘤最深处的厚度)，将黑瘤分为5级：
小于0.75皮肤恶性黑色素瘤、0.76～1.50皮肤恶性黑色素瘤、1.51～3.00皮肤恶性黑色素瘤、3.01～4.50皮肤恶性黑色素瘤和大于4.50皮肤恶性黑色素瘤。发现厚度越大预后越差。这一显微分级法，以后被广泛采用，并被证实对判断预后具有重要价值。

恶性黑色素瘤西医治疗
(一)外科治疗
1、活检手术
对疑为恶性黑色素瘤者，应将病灶连同周围0.5cm～lcm的正常皮肤及皮下脂肪整块切除后作病理检查，如证实为恶性黑色素瘤，则根据其浸润深度，再决定是否需行补充广泛切除。一般不作切取或钳取活检，除非病灶已有溃疡形成者，或因病灶过大，一次切除要引起毁容或致残而必须先经病理证实者，但切取活检必须与根治性手术衔接得越近越好。世界卫生组织恶性黑色素瘤诊疗评价协作中心在一组前瞻性分析中认为切除活检非但对预后没有不良影响，而且通过活检可了解病灶的浸润深度及范围，有利于制订更合理、更恰当的手术方案。
2、原发病灶切除范围
老观点主张切除病变时一定包括5厘米的正常皮肤已被摒弃。大多数肿瘤外科学家对薄病变，厚度为≤1mm，仅切除瘤缘外正常皮肤1cm，对病灶厚度超过1mm者应距肿瘤边缘3cm～5cm处作广泛切除术。位于肢端的恶性黑色素瘤，常需行截指(趾)术。
3、区域淋巴结清除术
(1)适应症：在美国大多数肿瘤外科医生持如下治疗态度：①病变厚度≤1mm者，转移率甚低，预防性淋巴结清扫术不能指望其能改变远期预后;②病变厚度>3.5cm～4mm者隐匿性远处转移的可能性高，远期存活率也相对的低(20%～30%)，即使做了预防性淋巴结清除术亦难望在存活率上会出现有意义的提高。尽管如此，主张只要尚无远处转移灶可查，便应做预防性淋巴结清除术者大有人在;③厚度介于上述二类之间的病变，隐匿性淋巴结转移率相当高，是做预防性淋巴结清除术可望提高生存期最佳对象。
(2)区域淋巴结清除的范围：头颈部恶性黑色素瘤作颈淋巴结清除时，原发灶位于面部者应着重清除腮腺区，颏下及颌下三角的淋巴结;如病灶位于枕部，重点清除颈后三角的淋巴结。发生于上肢的恶性黑色素瘤需行腋窝淋巴结清除，发生在下肢者应做腹股沟或髂腹股沟淋巴结清除术。发生于胸腹部的恶性黑色素瘤则分别作同侧腋窝或腹股沟淋巴结清除术。
4、姑息性切除术
对病灶范围大而伴有远处转移等不适于根治性手术者，为了解除溃疡出血或疼痛，只要解剖条件许可，可考虑行减积术或姑息性切除。
(二)放射治疗
除了某些极早期的雀斑型恶性黑色素瘤对放射治疗有效外，对其他的原发灶一般疗效不佳。因此对原发灶一般不采用放射治疗，而对转移性病灶用放射治疗。目前常用放射剂量为：对浅表淋巴结、软组织及胸腔、腹腔、盆腔内的转移灶，每次照射量≥500cCy，每周2次，总量2000～4000cCy，对骨转移灶每次200～400cCy，总量3000cCy以上。
(三)化学治疗
1、单一用药
(1)亚硝脲类药物：对黑色素瘤有一定疗效。综合文献报道、BCNU治疗122例黑色素瘤，有效率为18%，MeCCNU治疗108例，有效率17%，CCNU治疗133例，有效率13%。
(2)氮烯咪胺(DTIC)：由于DTIC的出现，使黑色素瘤的治疗向前推进了一步，成为应用最广泛的药物。GaiIanl报道DTIC的疗效最好，治疗28例黑色素瘤，每次剂量为350mg/m2，连用6天，28天为一疗程，有效率为35%。
2、联合用药
恶性黑色素瘤对化疗不甚敏感，但联合用药可提高有效率，减低毒性反应，常用的联合化疗方案如下：
(1)DAV方案(DTIc、ACNu、VCR)为黑色素瘤的首选化疗方案。用药方法：DTIcloo～200mg，iv d1～5ACNUl00mgiv d1VCR 2mg iv d1，每21天重复1次。
(2)DDBT方案(DTIC、DDP、BCNU、TAM)用法：DTIC220mg/m2，静注d1～3/3w、DDP 25mg/m2，静滴d1～3w、BCNUl50mg/m2，静注d1/6w、TAM10mgPO，2/d。有效率52.5%。
(3)CBD方案(CCNU、BLM、DDP)用法：CCNU 80mg/m2，口服，d1/6w，BLMl5u/m2，静注d3～7/6w、DDP 40mg/m2，静注d8/6w。有效率48%。
(四)免疫治疗
恶性黑色素瘤的自行消退，说明与机体的免疫功能有关。卡介苗(BCG)能使黑色素瘤患者体内的淋巴细胞集中于肿瘤结节，刺激病人产生强力的免疫反应，以达治疗肿瘤的作用。BCG可用皮肤划痕法、瘤内注射和口服。对局部小病灶用BCG作肿瘤内注射，有效率可达75%～90%。近几年试用干扰素、白细胞介素-2(ILA-2)和淋巴因子激活杀伤细胞(LAK细胞)等生物反应调节剂，取得一定效果。
恶性黑色素瘤中医治疗
1.扶正消瘤法
按邪之所凑，其气必虚的内虚学说，凡肿瘤疮疡多为正虚邪盛之疾，不论临床见症多少，也不管术前术后或放疗前后，均宜扶正消瘤法，临床常用扶正消瘤片、扶正抗癌冲剂、八珍益气汤、六味地黄丸等加减。临床常用药：高丽参、西洋参、人参、党参、太子参、广明参、北沙参、黄芪、山药、白术、大枣、鹿角霜、甘草、熟地、阿胶、制首乌、当归、枸杞子、桑椹子、黄精、龙眼肉、紫河车、杜仲、川断、补骨脂、肉苁蓉、菟丝子、仙茅等。
2.理气散瘀法
按阴阳互根之理，气为血帅，血为气用，气行则血行，气滞则血瘀，故情志抑郁之人，多有气滞血瘀之候。故临床常见胸闷烦，胁肋胀满，嗳气吞酸，肿块胀痛、刺痛、脉弦涩或弦浮，舌尖瘀黯等证。临床常用越鞠丸、舒肝散、桃红四物汤、血府逐瘀汤、大黄庶虫丸等方加减。临床常用药方：乳香、没药、丹参、桃仁、红花、刘寄奴、三七、茜草、木馒头、水红药子、三棱、莪术、蒲黄、归尾、赤芍、虻虫、五灵脂、石见穿、水蛭、马鞭草、庶虫、麝香、黄药子、昆布、海藻、木香、沉香、枳壳、枳实、青陈皮、砂仁、丁香、旋覆花、八月扎、半夏、刀豆、香附子、苏梗、厚朴、沙苑子、槟榔。
3.消痰散结法
由于气机阻滞，脾失健运，肾火衰退，故湿痰凝于经髓，结于肤表，症见胸腹满闷，纳谷不香，脉濡苔腻，肿块增大迅速，发痒陷痛，或破溃，渗流黄汁，病人黑尿。临床常用消瘤丸、海藻玉壶汤、舒肝溃坚汤、桂枝茯苓丸等方加减。临床常用药：牛黄、山慈菇、生半夏、天南星、全瓜蒌、莱菔子、常山、皂角刺、刺猬皮、浙贝母、泽泻、白术、苦参、木通、车前子、猪苓、茵陈、白鲜皮、防己、抽葫芦、半边莲、生苡仁、佩兰、藿香、瞿麦、金钱草、石韦。
4.败毒祛邪法
由于邪毒侵扰日久，或因素食肥腻等，致邪毒雍聚经络肌表郁久化火而成此候，常见发烧恶寒，包块肿痛，或破流血水，心烦口渴，失眠多梦，消瘦食少，舌红绛，少苔，脉细数无力等症。临床常用仙方活命饮、普济饮、五味消毒饮、四妙勇安汤、青蒿鳖甲散等方加减。临床常用药：蒲公英、野菊花、半边莲、苦参、山豆根、虎杖、紫花地丁、甘草、穿心莲、半枝莲、连翘、白花蛇舌草、七叶一枝花、芙蓉叶、草河车、金银花、大青叶、凤尾草、山桅子、土茯苓、石上柏、板蓝根、藤梨根、露蜂房、猫人参、核桃枝、黄芪、皂角刺、穿山甲、熊胆、牛黄、黄药子。
(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)