喉癌

喉癌(carcinoma of larynx)是一种比较常见的恶性肿瘤，发病率约占全身肿瘤的1～5%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻窦癌，居第三位。好发年龄为50～70岁。男性较女性多见，约为8：1，以东北、华北和华东地区发病率最高。其病因尚不十分清楚，但患病者几乎邻有长期抽烟历史。活体组织病理学检查是喉癌确诊的主要依据。标本的采集可以在喉镜下完成，注意应当钳取肿瘤的中心部位，不要在溃疡面上取，因该处有坏死组织。有些需要反复多次活检才能证实。活检不宜过大过深，以免引起出血。
 

尚无明确病因，但可能与下列因素有关：
(1)放射线：用放射线治疗颈部肿物时可致癌。
(2)饮酒过度：长期刺激粘膜可使其变性而致癌。
(3)慢性炎症刺激如慢性喉炎或呼吸道炎症。
吸烟（20%）： 烟草燃烧可产生烟草焦油，其中苯芘可致癌，且烟草的烟雾可使纤毛运动停止或迟缓，也引起粘膜水肿和出血，使上皮增生，变厚，鳞状化生，成为致癌基础。
病毒感染（22%）： 病毒感染与癌的产生关系密切，一般认为病毒可使细胞改变性质，发生异常分裂；病毒可附于基因上，传至下代细胞，发生癌变。
空气污染（14%）： 有害气体如二氧化硫和生产性工业粉尘如铬，砷的长期吸入易致喉癌。
性激素（8%）： 有关实验表明喉癌病人雌激素受体阳性细胞百分率明显增高。
癌前期病变（8%）： 喉部角化症和喉部良性肿瘤如喉乳头状瘤反复发作可发生癌变。
职业因素：长期接触石棉、芥子气、镍等可能导致喉癌。
 

喉癌常见的症状有：
1、声音嘶哑是喉癌的最早期信号，喉癌是长在声带上的肿瘤，即使体积再小，也会出现声音嘶哑。凡成年人不明原因发生声音嘶哑且持续两周以上，均应做细致的喉部检查，不可掉以轻心。因为此时患者不痛不痒，往往会误以为是“感冒”或“咽喉炎”所致。但感冒、炎症所致的声嘶随着炎症消退会很快好转，而喉癌引起的声嘶症状却会呈进行性加重，且逐渐发展为声音变粗、变哑，直至完全失音。
2、异物感、紧迫感或吞咽不适感，是声门上型喉癌的早期症状。但这种类型癌瘤开始症状往往不明显，直至二、三期时才被发现，追溯病史，可长达数月。因此，中老年人如有咽喉不适，应做全面、细致的检查，切不能以咽部异感症或慢性咽喉炎而草率处理，而贻误的治疗时机。
3、由于肿瘤刺激可产生刺激性干咳，痰中带血，患者常有粘液粘着感，故常“洗嗓子”。肿瘤增大后还会阻塞气道，使气管分泌物排出不畅，引起呼吸道感染、喘鸣甚至呼吸困难，中晚期则表现为持续咳嗽、发音改变等。
4、喉癌合并溃疡、炎症或喉软骨骨膜炎时，可引起神经的反射性疼痛，表现为同侧头痛、耳痛。这些症状主要出现在声门上型肿瘤患者中。
5、不同类型喉癌临床症不大相同：
1.声门上型喉癌
多原发于会厌舌面根部。早期无任何症状，甚至肿瘤发展至相当程度时，仅有轻微或非特异的感觉，如咽痒、异物感、吞咽不适感等，往往在肿瘤发生淋巴结转移时才引起警觉。该型肿瘤分化差，发展快，出现深层浸润时可有咽痛，向耳部放射。如肿瘤侵犯勺状软骨、声门旁或喉返神经可引起声嘶。晚期患者会出现呼吸及咽下困难、咳嗽、痰中带血、咳血等。因此，中年以上患者，出现咽喉部持续不适者，应重视，及时检查以及早发现肿瘤并治疗。
2.声门型喉癌由于原发部位为声带，早期症状为声音的改变，如发音易疲倦，无力，易被认为是“咽喉炎”，因此40岁以上，声嘶超过2周者，应当仔细行喉镜检查。随着肿瘤的进展，可出现声嘶加重甚至失声，肿瘤体积增大可致呼吸困难。晚期随着肿瘤向声门上区或下区发展，可伴有放射性耳痛、呼吸困难、吞咽困难、咳痰困难及口臭等。最后可因大出血、吸入性肺炎或恶病质死亡。该型一般不易发生转移，但肿瘤突破声门区则很快出现淋巴转移。
3.声门下型喉癌该型少见，原发部位位于声带平面以下，环状软骨下缘以上。因位置隐蔽，早期症状不明显，易误诊。在肿瘤发展到相当程度时可出现刺激性咳嗽，咳血等。声门下区堵塞可出现呼吸困难。当肿瘤侵犯声带则出现声嘶。对于不明原因吸入性呼吸困难、咳血者，应当仔细检查声门下区及气管。4.跨声门型喉癌指原发于喉室，跨越声门上区及声门区的喉癌。早期不易发现，肿瘤发展慢，从首发症状出现到明确诊断需要六个月以上。

诊断
喉癌按肿瘤生长部位的不同，可分声门型，声门上型，声门下型。详尽的病史和头颈部的体格检查，间接喉镜，喉CT MRI检查等可以确定喉癌肿物病变的部位、大小和范围。间接喉镜或纤维喉镜下取病理活检是确定喉癌的最重要的方法，必要时可在直接喉镜下取活检。病理标本的大小视部位有所不同，声门上区的喉癌可采取较大的活检标本，而声门型所取标本不宜过大，以免造成永久性声带损伤。
鉴别诊断
1、喉结核早期须与之相鉴别，喉结核多位于喉的后部，表现为喉粘膜苍白，水肿，多个浅表溃疡。喉结核的主要症状为声嘶和喉痛，胸片、痰结核菌检查等有利于鉴别诊断，但最终确诊需要活检。
2、喉乳头状瘤表现为声嘶，也可出现呼吸困难。其外表粗糙，呈淡红色，肉眼较难鉴别，尤其成人喉乳头状瘤是癌前病变，须活检鉴别。
3、喉淀粉样瘤非真性肿瘤，可能是由于慢性炎症、血液及淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱所致喉组织的淀粉样变性，表现为声嘶，检查可见喉室、声带或声门下暗红色肿块，光滑，活检不易钳取。需病理检查以鉴别。
4、喉梅毒病变多位于喉的前部，常有梅毒瘤，继而出现深溃疡，愈合后有瘢痕组织形成导致喉畸形。患者声嘶但有力，喉痛较轻。一般有性病史，可行梅毒相关检测，活检可证实。
5、喉返神经麻痹或环杓关节炎，也可能被误认为喉癌，据喉镜检查可鉴别。
6、喉部其他恶性肿瘤，如淋巴瘤、肉瘤以及其他细胞类型的恶性肿瘤等。
 

喉癌西医治疗
目前喉癌的治疗包括手术治疗、放射治疗、化疗及生物治疗等，有时多种方式联合治疗，使喉癌5年生存率得以提高，最大限度的保留了患者喉的发声功能，提高了患者的生活质量。
1、手术治疗
在组织胚胎学上，喉的左、右两侧独立发育，声门上、声门及声门下是来自不同的原基，左右淋巴引流互不相通，声门上、声门和声门下淋巴引流各自独立，为喉的手术治疗尤其是部分切除术提供了依据。根据癌肿部位的不同，可采用不同的术式。
1)支撑喉镜下切除术：适用于喉原位癌或较轻的浸润性病变。目前喉激光手术和等离子手术开展逐渐推广，具有微创、出血少、肿瘤播散率低、保留发声功能良好等优点，可适用于Tis，T1，T2声门型及T1～T2声门上型喉癌的切除。主要适合较早期病例。
2)喉部分切除术：包括喉裂开、声带切除术，额侧部分喉切除术，垂直半喉切除术，还有一些相应的术式改良，根据声门癌侵犯范围选择。
3)声门上喉切除术：适用于声门上癌。
4)全喉切除术：适用于晚期喉癌。
2、放射治疗
钴60和直线性加速器产生的Ｘ线是目前放射治疗的主要手段。对于早期声门型喉癌，放疗治愈率与5年生存率与手术治疗效果相当，且能保留发音功能，缺点是治疗周期长，可能出现味觉、嗅觉丧失、口干及放射性颈部肌肉纤维化等症状。
手术与放射治疗联合疗法
指手术加术前或术后的放射治疗，可将手术治疗的5年生存率提高10～20%。
3、化学疗法
按作用分为诱导化疗，辅助化疗，姑息性化疗等。诱导化疗即手术或放疗前给药，此时肿瘤血供丰富，有利于药物发挥作用。辅助化疗指手术或放疗后加用化疗，以杀灭可能残存的肿瘤细胞。姑息性化疗指复发或全身转移的患者，无法手术，采用姑息性的治疗。
4、生物治疗
虽目前有部分报道，但多数生物治疗处于实验阶段，疗效未肯定。包括重组细胞因子，过继转移的免疫细胞，单克隆抗体，肿瘤分子疫苗等。
喉癌中医治疗
1、风热阻滞型
【主证】咽干喉燥，干呛无痰，声音嘶哑，鼻塞咽梗，苔薄黄，脉浮数等。
【治法】疏风清热利咽，佐以解毒散结
【方药】普济消毒饮(《医方集解》)加减，玄参，马勃，僵蚕，山豆根，银花，天冬，麦冬，露蜂房，半枝莲，白花蛇舌草肺胃热盛，咽喉肿痛，吞咽不利者加黄芩、黄连、连翘、锦灯笼、山栀、甘草、桔梗等;大便坚涩者加玄明粉、生大黄等清肺胃郁热
【分析】方中马勃、山豆根、银花、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒消肿;玄参、天冬、麦冬滋阴降火;露蜂房祛风攻毒、散肿止痛。全方共奏祛风清热，解毒消肿之功
2、肝郁气滞热结型
【主证】胸胁胀满，头晕目眩，喉部不适，有异物感，吞咽不利，声音嘶哑，口苦咽干，舌燥苔薄黄，脉弦细，为早中期喉癌见证。
【治法】疏肝解郁，清泻肝火
【方药】丹栀逍遥散(《内科摘要》)加减。丹皮，山栀，当归，芍药，柴胡，薄荷，云茯苓，生白术，生甘草，山豆根，射干，白花蛇舌草
【分析】方中柴胡、薄荷疏肝解郁;丹皮、山栀、射干、山豆根、白花蛇舌草、生甘草清热解毒，利咽消肿;当归、芍药配柴胡、薄荷疏肝经之血络;白术，云茯苓培补脾土，实土以御木侮。全方为疏肝解郁，清泄郁火之剂
3、气滞血瘀型
【主证】咽喉疼痛，如物梗阻，吞咽不利，日久饮食不下，咳呛痰血，肌肤枯燥，舌质淡红有瘀斑，苔薄白，脉细涩
【治法】活血化瘀，软坚散结
【方药】桃红四物汤(《医宗金鉴》)加减。桃仁，红花，当归，赤芍，生地，枳壳，玄参，三棱，莪术，白茅根，血余炭，夏枯草，穿山甲(钙煎)，龙葵，甘草。咳嗽痰多者，加川贝母，瓜蒌仁，海浮石;胸胁胀满，食欲不佳者，加柴胡，郁金
【分析】方中桃仁、红花、当归、赤芍、三棱、莪术、穿山甲活血化瘀，软坚散结，消肿排脓;生地、玄参、白茅根，血余炭凉血止血;夏枯草、龙葵、甘草清热解毒，化痰软坚
4、痰浊蕴结型
【主证】胸胁满闷，痰多而稠，声音嘶哑、喉部疼痛或溃烂，头胀气短，舌淡红，苔白腻，脉濡滑
【治法】行气化痰散结，利湿泄浊解毒
【方药】半夏厚朴汤(《金匮要略》)加减。半夏，厚朴，陈皮，茯苓，瓜蒌，天南星，贝母、，生牡蛎(先煎)，夏枯草，山豆根，龙葵，石上柏，蚤休，白花蛇舌草。声音嘶哑者加胖大海，木蝴蝶，纳呆、因倦者加淮山药，紫苏，薏苡仁;痰热甚者加黄芩，杏仁，开金锁，蒲公英，热毒甚咽喉溃烂者加蛇莓，锦灯笼，玄参，牛蒡子，生地，蜀羊泉。
【分析】方中半夏、厚朴、陈皮、茯苓、瓜蒌、天南星、贝母、夏枯草、牡蛎，化痰软坚，理气散结;山豆根、龙葵、石上柏、蚤休、白花蛇舌草，清热解毒，抗癌散结
5、阴虚热毒型
【主证】干呛无痰或痰中带血，口干舌燥，音哑加重，烦燥难眠，便秘溲赤。若伴溃烂则咳污血脓痰，口有秽气。舌披黄苔，舌质红或绦或青紫，脉弦数或细弦。
【治法】滋阴凉血，清热解毒。
【方药】利咽清金汤(《中医肿瘤学》)加减。桔梗、，黄芩、，浙贝、，麦冬、，生山栀，薄荷，山豆，草河车，牛蒡子、，板蓝根、，紫苏、，金果榄、，知柏地黄丸，咽喉肿痛者加马兜铃，蝉蜕，桔梗，甘草，连翘;阴虚明显者加石斛，麦冬;毒甚者加露蜂房，全蝎。潮热盗汗者加银柴胡，煅龙牡各
【分析】方中桔梗、黄芩、浙贝、生山栀、山豆根、牛蒡子、板蓝根、金果榄、草河车等均有清热解毒，消肿利咽作用;紫苏、薄荷具疏散风热、清利咽喉作用，复用知柏地黄丸滋阴泻火。全方共奏滋阴清热，消肿散结之功。
6、气阴两虚型
【主证】神疲倦怠，动则气短，头晕心悸，口干咽燥。五心烦热或咳嗽痰血，纳欲不馨，呼吸困难，低热缠绵，舌质淡红或红紫，苔薄或无苔，脉软弱无力或细数。多见于喉癌中晚期或放、化疗后
【治法】益气养阴，润肺化痰
【方药①】琼玉膏(《洪氏集验》)加百合固金汤(《医方集解》)加减。西洋参或太子参，沙参，生地，百合，川贝母，杓杞子，麦冬，石斛，黄精，生黄芪，仙鹤草，白毛藤，生甘草。咽喉干燥疼痛者，加玄参，山豆根，银花，桔梗，白花蛇舌草;口干舌绛显著者，加知母，重用麦冬、天冬;食欲不振者，加谷芽，麦芽，神曲，山楂，炙内金;汗多气短者，加白术，防风，牡蛎，浮小麦;疲乏无力较甚者，加白术，紫河车;烦躁失眠者，加酸枣仁15g，五味子。
【分析】方中西洋参、生地、生黄芪、制黄精、仙鹤草益气养阴;沙参、麦冬、石斛、川贝母、枸杞子润肺化痰，白毛藤清热解毒。全方益气养阴，润肺化痰清热。适用于喉癌晚期或放、化疗后气阴两虚者。
【方药②】玄冬玉竹汤(《百病良方》)，玄参，天冬，麦冬，玉竹，莪术，甲珠，黄芪，半枝莲，白花蛇舌草
【分析】方中玄参、天冬、麦冬、玉竹、黄芪益气养阴生津，清热解毒，软坚散结