卡波西肉瘤

卡波氏肉瘤(Kaposis sarcoma)又名多发性特发性出血性肉瘤(Multiple idiopathic hemorrhagic sarcoma)，是艾滋病患者最常见的恶性肿瘤，是多中心性血管性肿瘤。临床少见，好发于50岁以上的男性，亦常见于艾滋病患者。临床早期以肢体等处的有色丘疹或斑块为主要表现，逐渐发展成大的斑块或结节，可伴有明显的局部水肿和内脏损害，放射治疗敏感，可配合手术和化疗等治疗。

(一)发病原因
典型的经典型和与移植物有关的卡波西肉瘤，检查专案以检查框限“A”为主;高危人群或HIV阳性者患有卡波西肉瘤或爱滋型卡波西肉瘤，检查专案应包括检查框限“A”和“B”“C”。
病因不明，一般认为与下列因素有关：
1.基因易感性。
2.地理环境因素 如寒冷等外界环境影响。
3.内分泌紊乱。
4.病毒感染 可能与病毒感染有关，近年在各型肿瘤内均可查到巨细胞病毒。
5.细胞免疫缺陷 艾滋病的Kaposi肉瘤是由于艾滋病病毒感染和破坏CD4细胞导致机体免疫缺陷所致。
(二)发病机制
已在艾滋相关Kaposi肉瘤，非洲流行性Kaposi肉瘤及地中海型Kaposi肉瘤中分离出标志人类疱疹病毒8的疱疹病毒样DNA序列，高度提示其对Kaposi肉瘤的发病作用，肿瘤由纵横交错的梭形细胞，网状纤维和胶原纤维中的血管结构组成，梭形细胞的胞核大小不一，形态各异，早期的组织象可见肉芽组织中出现的向血管腔突出的内皮细胞，并有溢出的红细胞及含铁血黄素，晚期有广泛的结缔组织增生，与一般肉瘤不易区分(图1)。
组织病理：肿瘤中有多数规则的裂隙，内衬以细长，轻度不典型的细胞，裂隙内可见红血球及吞噬含铁血黄素细胞，尚可见数量不等梭形细胞，部分细胞核大，不规则，有异型性。

在未患艾滋病的老年人卡波西肉瘤通常发生于足趾及腿部 表现为紫色或暗褐色斑块或结节 呈真菌样生长或浸润软组织及侵犯骨组织 约5%~10%会有淋巴结和内脏的播散.
伴有艾滋病的病人卡波西肉瘤可能是首发症状.仅仅表现为隆起的紫色 粉红色或红色的丘疹 或圆形 卵圆形褐色或紫色斑块 往往先出现在躯干上部的皮肤或粘膜.可在皮肤上广泛播散 并伴有内脏损害及淋巴结转移.可能会有广泛出血包括内脏出血.
可分以下5种亚型：
1.经典型卡波氏肉瘤classic Kaposi sarcoma)
早期损害最常见于足趾及跖部，呈淡红色，紫色或蓝黑色斑和斑片，并扩展和融合形成结节或斑块，有橡皮样硬度，看起来像暗紫色血管瘤，患肢可有水肿，以后斑块和结节亦可发生于臂部，手部，甚至扩展至颜面，耳，躯干或口腔，特别是软腭，病程呈缓慢进行性，可致下肢显著增粗，疾病早期，皮损可周期性缓解，结节可自然消退，遗留萎缩性和色素增深的瘢痕，胃肠道为最常见的内脏受累部位，肺，心，肝，结合膜和腹部淋巴结亦可受累，骨骼改变有特征性和诊断性，骨受累表现为骨质疏松，囊肿和骨皮质侵蚀，骨骼损害为疾病广泛播散的指征，本病进展缓慢，内脏及淋巴结罕受侵，预后较好。
其特点可归纳如下：
(1)多见于50～70岁的老年男性。
(2)皮损常见于下肢远端，手，前臂等处，后期可出现于面部，耳，躯干及口腔，特别是在软腭较多见。
(3)皮肤损害为红色，紫红色，淡蓝黑，青红丘疹或斑块，逐渐增大融合成大的斑块，结节，结节质硬如橡皮，可出现明显的局部淋巴水肿。
(4)可累及内脏，骨骼，内脏以胃肠道最常见，此外，心，肺，肝，肾上腺及腹部淋巴结也可累及，骨骼受累表现为骨质疏松，囊肿，甚至侵蚀皮质，骨骼变化富有特征性，有诊断价值。
(5)自觉烧灼，瘙痒或疼痛。
2.非洲皮肤卡波氏肉瘤(African cutaneous kaposi sarcoma)
常见于20～50岁的男性，可见四肢出现结节性，浸润性血管肿块，此型Kaposi肉瘤流行于热带非洲，呈局部侵袭性，常伴发下肢显著水肿，骨受累。
3.非洲淋巴结病性卡波氏肉瘤(African lymphadenopathic kaposi sarcoma)
发生于10岁以下儿童，淋巴结受累，可有或无皮肤损害，呈侵袭性经过，往往在发病后两年内死亡，出现皮损前淋巴结，特别是颈淋巴结肿大，损害亦见于眼睑和结合膜，呈出血性组织团块并下垂，常伴发泪腺，腮腺和颌下腺肿大，与Mikulicz综合征相似。
4.艾滋相关卡波氏肉瘤(AIDS-associated Kaposi sarcoma)
好发于头，颈，躯干和黏膜，皮损开始为1或数个红色到紫红色斑，继而迅速进展为丘疹，结节和斑块，损害较小，分布广泛，进展迅速，暴发性者则可有淋巴结和系统性受累，内脏受累，最常见者为肺(37%)，胃肠道(50%)，淋巴结(50%)。
其特点可归纳如下：
(1)主要见于20～50岁的青壮年艾滋病患者。
(2)皮损分布广泛，多发生于头，颈，躯干，足底部。
(3)皮肤损害为红色斑疹，周围有苍白晕;以后变成紫色或棕色斑块或结节，苍白晕消失;皮损较小，直径约1cm左右，呈对称分布。
(4)可有口腔黏膜及胃肠道损害。
(5)发展迅速，病死率高。
5.免疫抑制相关卡波氏肉瘤(immunosuppresSion-associated Kaposi sarcoma)
损害类似经典性卡波氏肉瘤，发病部位差别较大，内脏受累比率不等。
3.组织病理 提示为缺血性血管内皮细胞的恶性肿瘤。

诊断
临床表现的骨骼改变，有特征性和诊断性意义，结合组织病理检查的特点，即可诊断。
1.病史 患者有巨病毒，艾滋病病毒感染史，或外伤等。
2.临床特点 老年人，发生于足趾，足弓部位的，多发性浸润性暗红色结节，易破溃，自觉疼痛。 鉴别诊断
1.淋巴管肉瘤 本病多发生于女性乳腺癌手术治疗后，皮损为蓝色或红色结节，组织病理检查为许多增生内皮的管腔，周围有淋巴细胞的灶性浸润，真皮内可有红细胞溢出。
2.血管肉瘤 皮损为灰色，灰黑色或紫蓝色浸润性结节或融合性斑块，可伴有出血和溃疡，组织病理检查为真皮内有不规则的血管腔，内皮细胞增生，伴有异形性，部分可见梭形细胞和上皮细胞组成的肿瘤团块。
3.与皮肤癌中基底细胞癌和鳞状细胞癌要相鉴别，还要与脂溢性角化病，皮肤原位癌，盘状红斑狼疮等相鉴别。

卡波西肉瘤西医治疗
(一)治疗
本病对放射线治疗敏感，亦可用电子束放射治疗。侵袭性损害可用化疗，以长春新碱，硫酸长春碱(长春花碱)，放线菌D最好。此外可行手术或激光切除。亦可应用干扰素、西咪替丁或采用放射疗法、化疗和免疫疗法联合治疗。
1.放射治疗
Kaposi肉瘤对放射治疗敏感，研究表明，在一次照射8Gy剂量后70%患者能完全缓解。通常采用大照射治疗，以减少复发危险。
2.化疗
(1)单一化疗：
①硫酸长春碱(长春花碱)和长春新碱：4～8mg(约0.1mg/kg)，1次/周缓慢静脉滴注。经典型约90%获全部或部分缓解，可使肿瘤消退或好转，长达8个月～1年。但对艾滋病型效果差。
②放线菌素D ：6～8mg/(kg·d)加上5%～10%葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，4h内滴完，10天为1个疗程，两个疗程间需隔2周。
③表鬼臼毒素衍化物(依托泊苷或替尼泊苷)：最近用于治疗本病。一些研究提出90%可获缓解。其中41%可获完全缓解。
(2)联合化疗：有报告用放线菌素D加硫酸长春碱(长春花碱)，或放线菌素D加硫酸长春碱(长春花碱)加达卡巴嗪(氮烯唑胺)，治疗Kaposi肉瘤比单一用药效果更好。
3.免疫疗法 主要用于艾滋病型患者。
(1)干扰素(IFNα­-2a或IFNα-2b)：每天1800万U肌内注射，临床疗效在30%～40%之间，疗效并不理想。
(2)阿地白介素(白介素-2)。
4.外科切除 对孤立损害可采用外科手术切除，但不可避免地会发生复发。手术切除后配合放射线照射效果更好一些。
方案
局部区域疗法.例如向皮损部位注射长春新碱 博莱霉素或干扰素;进行局部放射疗法和冷冻疗法.但疗效不一.
全身疗法.大剂量干扰素有效率为50% 但该疗法受其毒副反应以及患者免疫状态(要求CD4细胞计数≥200/μl)的限制.不少化疗药物单独或联合使用有效率为20%~80%.这些药物包括纺锤体毒性药物---长春花碱和长春新碱 鬼臼霉素 阿霉素 博莱霉素和紫杉酚.最近修改了阿霉素 博莱霉素和长春花碱剂量 有效率显著提高 但相关毒性也显得严重(如脱发 恶心 呕吐 骨髓抑制 肺纤维化 心脏毒性).使用该方案无病生存期可延长 然而总生存期(特别在伴有脏器转移的患者)仅有几个月.
治疗卡波西肉瘤较新的药物有蒽环类---柔红霉素和阿霉素.这些新药提高药代动力学如药物血浆浓度峰值参数 因而可提高疗效和降低毒性.在大组Ⅲ期试验中 表明柔红霉素的疗效和联合用药相似.
实验性药物如白介素-4(IL-4) 该制剂可下调IL-6和制瘤素的表达.维甲酸可调节细胞因子表达和诱导细胞分化 并可抑制新生血管生长.
(二)预后
本病病死率10%～20%，平均存活9年。经典型卡波氏肉瘤(classic Kaposi sarcoma)进展缓慢，内脏及淋巴结罕受侵，预后较好。非洲皮肤卡波氏肉瘤(African cutaneous kaposi sarcoma)，呈侵袭性经过，往往在发病后2年内死亡。
卡波西肉瘤中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。