阵发性室性心动过速

由心室异位激动引起的心动过速，起始和终止突然，频率150～250/分，规则，称为阵发性室性心动过速，若持续30秒以上称为持续性室性心动过速。阵发性室性心动过速通常称为病理性阵发性室性心动过速(pathologic paroxysmal ventricular tachycardia，PPVT)。由于此类室性心动过速多起自器质性心脏病，是一种具有潜在危险性的单形性室性心动过速，多见于严重器质性心脏病，特别是急性心肌梗死，并发室壁瘤或心力衰竭的陈旧性心肌梗死，此外见于心肌病，急性心肌炎，Q-T间期延长综合征，电解质紊乱，低血钾，洋地黄、奎尼丁、锑剂、酚噻嗪类药物中毒，低温麻醉，心脏手术，以及心脏导管检查过程中，偶见于无器质性心脏病者。由于其心电图特点与特发性室性心动过速类似，两者常不易被鉴别，然而后者多发生在正常健康人，预后良好，因此由于完全迥异的病因，故两者的及时鉴别尤为重要。所以我们对前者冠以“病理性阵发性室性心动过速”的名称，能更好地反映其本质。本型也称期外收缩(早搏)型室性心动过速。

冠心病 （30%）： 如心肌梗死，心绞痛或无痛性心肌缺血。心肌梗死在CCU病房监测的检出率为6%～40%，检出率受心肌梗死病程的影响，如在发病2～12h检出率占71%，2周后检出率仅为10%～15%，在发病24h内检出率占27%，约2/3的患者呈反复持续发作，持续发作时心率多为150～250次/min，心率为150～200次/min的占70%，心率>200次/min者并发心室颤动的发生率为50%，广泛前壁心肌梗死者并发室性心动过速的发生率达75%，急性心肌梗死后1年内发生持续性室性心动过速者约为30%;在以后的15年内，年发生率基本保持在3%～5%。
原发性心肌病（30%）： 如扩张型心肌病，肥厚型心肌病及限制型心肌病。持续性室性心动过速的发生率为26.3%，发生机制有两种：①微小折返：由于心肌病变及纤维病变，导致心肌的激动折返系微小折返，②束支折返：约1/3患者是心室的激动通过一侧的束支逆传经希氏束至心房，途中又由希氏束经另一侧束支再传回至心房，系束支-束支折返，此称束支折返型室性心动过速，已不属本型室性心动过速，扩张型心肌病者用程序刺激诱发出持续性单形性室性心动过速的不多，而诱发出多形性室性心动过速者达81%，对本病患者已有持续性室性心动过速史者，用程序刺激可有50%发生持续性室性心动过速，心室晚电位阳性者约占30%。
电解质紊乱（10%）： 酸碱平衡失调等，如低血钾或低血镁所致。
其他因素（20%）： 各种原因引起的心肌炎。二尖瓣脱垂综合征。各种器质性心脏病 高血压心脏病;心脏瓣膜病(如风湿性心瓣膜病，老年性心瓣膜病);先天性心脏病。药物的不良反应 如抗心律失常药物，氯奎，洋地黄及锑剂，拟交感神经药物过量等。少数见于无器质性心脏病，原因不明。

室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征，甚至猝死。体检应注意心律可以不十分规则，心音稍呈强弱差异。与室上性心动过速不同，兴奋迷走神经方法对心率无影响。

诊断
可作心电图检查，必要时可查希氏束电图及/或心脏电生理检查。
1、病史、症状：室速多突然发作，患者感明显的心慌胸闷，可在室性早搏的基础上发生，当心率>200次/分或有明显的器质性心脏病时可有心绞痛、急性左心衰、出现阿斯综合征，甚至猝死。既往有心脏疾病史和室性心动过速发作史有助诊断。了解发作的时间和频率，近期内的药物应用史，特别是抗心律失常药物、强心剂、利尿剂的应用史有时可帮助寻找室速发生的原因。
2、体检发现：短阵室速或持续性室速不伴有血流动力学障碍者一般生命体征较平稳，心脏听诊心率快而大致规则，发作间歇可闻及早搏。有基础心脏病或心率>200次/分者可伴有血压降低、呼吸困难、大汗、四肢冰冷等血流动力学障碍的表现，说明患者病情危急，需要紧急处理。
3、辅助检查：心电图可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。
鉴别诊断
应与预激综合征旁道前传或伴有束支传导阻滞的室上速相鉴别。

阵发性室性心动过速西医治疗
1、终止发作发生于器质性心脏病者可致心室颤动，应及时终止室速。
(1)有血流动力学障碍者：首选体外同步直流电击复律，电能量2J/kg。婴儿用电击能量25J，儿童50J。无效时，隔20～30min可重复应用，一般不超过3次洋地黄中毒者禁忌如无电击复律条件，可在纠正异常血流动力学状态的同时用药物复律。
(2)无血流动力学障碍者：用药物复律，药物选择如下：
①利多卡因：1～2mg/kg稀释后缓慢静脉注射，每隔10～15min可重复使用，总量不超过5mg/kg。PVT控制后以20～50y8/(kg "min)静脉滴注维持。
②普罗帕酮(心律平)：1～2mg/kg稀释后缓慢静脉注射，每隔20min可重复使用，但不超过3次。复律后以5～10y8/(kg "min)静脉滴注维持。
③美西律(脉律定)：1～3mg/kg稀释后缓慢静脉注射有效后可20～40y8/(kg "min)静脉滴注维持。
④苯妥英钠：2～4mg/kg稀释后缓慢静脉注射，本品为强碱性，不可溢出静脉外，并避免长期静脉用药，以免导致静脉炎。
⑤普萘洛尔(心得安)：0.05～0.15mg/kg稀释后缓慢静脉注射，1次量不超过3mg。
⑥胺碘酮：2.5～5mg/kg稀释后缓慢静脉注射，可重复2～3次
一般首选利多卡因，无效时换用上述其他药物。近年用索托洛尔终止室速发作，也可使用此药。
(3)纠正伴随因素：如低钾血症、缺氧酸中毒、心力衰竭等。
(4)婴儿心肌浦肯野细胞瘤并发无休止的室性心动过速，内科治疗往往无效需行手术切除肿瘤。致
心律失常性右室发育不良并发室性心动过速药物治疗无效者，可行病灶切除，据报道，导管射频消融术有一些病例可获成功。
2、预防复发
(1)肥厚型心肌病患者服用普萘洛尔(心得安)或维拉帕米(异搏定)可预防室性心律失常。
(2)心肌炎、扩张型心肌病及缺血性心肌病患者可服用普罗帕酮(心律平)、美西律(脉律定)、莫雷西嗪(乙吗噻嗪)或胺碘酮预防复发。苯妥英钠和胺碘酮对先心病发生的室速疗效较好。
阵发性室性心动过速中医治疗
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