肠结核

肠结核为消化系统结核中最常见者，绝大多数继发于肠外结核病，特别是空洞型肺结核，据统计，25%～50%的肺结核病人可并发肠结核。肠结核的来源主要是食入性的，由于咽下含结核杆菌的痰液而引起，偶尔可以来自被结核杆菌污染的食物，亦可来源于血源性或腹腔，盆腔其他脏器结核的直接蔓延。发病年龄多为青壮年，女性多于男性，约为1.85:1。病理上分为溃疡型，增生型及混合型三型。

细菌感染（45%）： 结核杆菌主要经口传染而侵入肠道，患者常为开放性肺结核，由于吞咽了自身含有结核杆菌的痰液而致病，或者经常与开放性肺结核病人共餐，缺乏必要的消毒隔离措施从而致病，少数情况下饮用未经消毒的含有结核杆菌的牛奶或乳制品也可引起原发性肠结核。
疾病因素（32%）： 粟粒型结核时，结核杆菌可经血行播散而引起肠结核。腹腔内结核病灶，如女性生殖器官结核和肾结核直接蔓延可引起肠结核。
然而上述途径获得感染仅仅是致病条件，只有当入侵的结核杆菌数量多，毒力强，而人体免疫功能降低，肠道功能紊乱，局部抵抗力降低时才会发病。

肠结核的临床表现在早期多不明显，多数起病缓慢，病程较长，如与肺结核并存，其临床表现可被遮盖而被忽略，因此，活动性肺结核病例如出现明显的消化道症状，应警惕肠结核存在的可能性，本病主要临床表现可归纳如下：
1.腹痛是本病常见症状之一，疼痛多位于右下腹，反映出肠结核好发于回盲部的病理特征;然而也可在中上腹或脐周，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点，疼痛性质一般为隐痛或钝痛，有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现疼痛与排便，便后可有不同程度的缓解，在增生型肠结核或并发肠梗阻时，有腹绞痛，常位于右下腹，伴有腹胀，肠鸣音亢进，肠型与蠕动波。
2.大便习惯异常由于病变肠曲的炎症和溃疡使肠蠕动加速，肠排空过快，以及由此造成的继发性吸收不良，因此腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一，腹泻常具有小肠性特征，粪便呈糊样或水样，不含黏液或脓血，不伴有里急后重，一般每天排便约2～4次，如果病变严重，涉及范围较广，则腹泻次数增多，有达每天十余次者，溃疡涉及乙状结肠或横结肠时，大便可含黏液，脓液，但便血者少见，此外，间有便秘，大便呈羊粪状，腹泻与便秘交替，在增生型肠结核多以便秘为主要表现。
3.腹部肿块主要见于增生型肠结核，系极度增生的结核性肉芽肿使肠壁呈瘤样肿块，在少数溃疡型肠结核合并有局限性结核性腹膜炎者，因其病变肠曲和周围组织粘连，或包括有肠系膜淋巴结结核，也可出现腹部肿块，腹部肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻重不等的压痛。
4.全身症状和肠外结核的表现常有结核毒血症，以溃疡型肠结核为多见，表现轻重不一，多数为午后低热或不规则热，弛张热或稽留热，伴有盗汗，患者倦怠，消瘦，苍白，随病程发展而出现维生素缺乏，脂肪肝，营养不良性水肿等表现，此外，也可同时有肠外结核，特别是肠系膜淋巴结结核，结核性腹膜炎，肺结核的有关表现，增生型肠结核一般病程较大，但全身情况较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。
5.腹部体征：无肠穿孔，肠梗阻或伴有腹膜结核或增生型肠结核的病例，除在右下腹部及脐周有压痛外，通常无其他特殊体征。有肠穿孔，肠梗阻坏死可以出现板状腹体征。

诊断
肠结核确诊应在肠黏膜组织中证实有结核杆菌的存在，如有下列情况，应考虑肠结核。
1.青壮年患者有肠外结核，尤其是开放性肺结核患者出现消化道症状，或原有病灶好转后又复出现结核的全身表现。
2.临床表现有腹泻，腹痛，右下腹压痛，也可有腹块，原因不明的肠梗阻，伴有发热，盗汗等结核毒血症状。
3.X线钡餐检查发现回盲部有激惹，肠腔狭窄，肠段缩短变形等征象。
4.结核菌素试验强阳性，对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗2～6周有效，可做出肠结核的临床诊断，如病变在回肠末段及结肠者，结肠镜检查及活检有助诊断和鉴别诊断，对诊断有困难者，主要是增殖型肠结核，有时需剖腹探查才能确诊。
鉴别诊断
1.克罗恩(Crohn)病：本病的临床表现和X线钡餐表现有时可与肠结核相似，容易造成误诊，但两者仍有一些不同之处以资鉴别：
(1)肠结核多伴随其他器官结核。
(2)肠结核并发肠瘘，出血，肠壁或器官脓肿的机会比Crohn病少。
(3)X线检查结核造成肠道的缩短比Crohn病更明显，病变单纯累及回肠多见于Crohn病，而仅累及盲肠则多考虑为结核。
(4)内镜检查肠结核的溃疡常呈环形，而Crohn病的溃疡多为纵行，裂隙状溃疡及铺路石征多见于Crohn病。
(5)组织学(最重要的鉴别)肠结核可在肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪坏死灶或结核杆菌而Crohn病则否。
(6)抗结核治疗肠结核有效，但Crohn病效果差。
(7)肠结核手术切除病变后的复发率比Crohn病低，Crohn病术后复发率在5年内一般达50%。
2.结肠癌：本病因有腹痛，腹泻，腹块及进行性消瘦，苍白等表现，必须和肠结核加以鉴别，鉴别要点可包括以下几方面：
(1)发病年龄一般比肠结核大，常在40岁以上，且无肠外结核病变证据。
(2)病程有进行性发展趋势，一般无发热，盗汗等毒血症表现，而消瘦苍白等全身消耗症状比较明显。
(3)腹块开始出现时往往可以推动，其粘连固定不如肠结核显著，压痛常缺如，但表面呈结节感，质地较坚硬。
(4)X线检查的主要发现是病变部位有钡剂充盈缺损，但涉及范围较局限，不累及回肠。
(5)肠梗阻更为常见，且出现较早。
(6)纤维结肠镜检查可窥见肿瘤，在直视下取活检及细胞刷涂片均可证实结肠癌诊断。
3.肠淋巴瘤：肠淋巴瘤为一般状况，恶化比肠结核迅速，腹块出现较早，X线显示扩张肠段黏膜皱襞有破坏，可伴有浅表淋巴结及肝脾肿大，肺门淋巴结肿大，抗结核治疗无效，如果病变在回盲部，结肠镜检查并活检往往会有阳性结果，倘若临床鉴别十分困难，应及早手术探查。
4.阿米巴或血吸虫肉芽肿：肠阿米巴病或血吸虫病在其慢性期可以形成肉芽肿病变，特别是病变涉及回盲部者，常与肠结核的表现相似，应加鉴别，过纤维结肠镜检查可窥见相应的病变，特异性治疗能够获得疗效。
5.溃疡性结肠炎并发逆行性回肠炎：两者鉴别一般并无困难，做直肠或乙状结肠镜与活组织检查可不难作出诊断。
6.耶尔森菌肠炎：耶尔森菌最常侵犯末端回肠，使肠壁增厚，肠黏膜炎症改变，肠系膜淋巴结肿大，其表现与回肠结核相似，但耶尔森菌肠炎病程短暂，能自愈，与肠结核可以区分，如果在急性期取粪便，血液或组织标本培养，该菌可能阳性，血清凝集试验测定抗体滴度升高对诊断该病亦有帮助。
7.其他：一些少见的疾病例如肠道非典型分枝杆菌病(多见于AIDS患者)，性病性淋巴肉芽肿，梅毒侵犯肠道，肠放线菌病消化性溃疡与胆道感染等，根据病史，体征和有关实验室检查及其他相应的辅助检查等可与肠结核相鉴别。

肠结核西医治疗
肠结核的治疗目的是消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合及防止并发症发生，肠结核早期病变是可逆的，因此应强调早期治疗;如果病程已至后期，即使给予合理足时的抗结核药物治疗，也难免发生并发症。
1.休息与营养：机体抵抗力的降低是结核发生，发展的重要因素，因此合理的休息与营养应作为治疗的基础，以增强机体的抵抗力，对活动性肠结核须卧床休息，积极改善营养，必要时宜给静脉内高营养治疗。
2.抗结核化学药物治疗：
初次抗结核治疗方案：2HRZE/10HRE，一般疗效至少一年以上，抗耐药结核治疗方案，强化期6个月，巩固期18月。全程口服吡嗪酰胺，根据药敏选择抗结核药物，联合用药，通常6种抗结核药物。
药物临床运用应坚持早期，联用，适量，规律和全程使用敏感药物的原则，化疗方案视病情轻重而定，一般用异烟肼与利福平两种杀菌药联合，在治疗开始1～2周即有症状改善，食欲增加，体温与粪便性状趋于正常，对严重肠结核，或伴有严重肠外结核者宜加链霉素或左氧氟沙星，对氨基水杨酸联合使用。
3.手术：适应手术只限于并发症的治疗，包括以下各种情况：
(1)结核溃疡发生穿孔。
(2)限局性穿孔伴有脓肿形成或瘘管形成。
(3)瘢痕引起肠狭窄或肠系膜缩短，造成肠扭曲。
(4)局部的增殖型结核引起部分肠梗阻。
(5)肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者，手术前及手术后均需进行抗结核药物治疗。
肠结核中医治疗
1、脾肾阳虚
【症见】腹痛隐隐，阵发性加剧，大便稀薄，或五更泄泻，乏力倦怠，形寒肢冷，纳差食少，腰酸膝软，面色苍白。苔薄舌淡，脉细弱无力
【治则】益气温阳，健脾补肾
【方药】附子理中九合四神丸加味，附子，于姜，党参，白术，山药，扁豆，补骨脂，吴茱萸，肉豆蔻，百部，陈皮，甘草。随症加减：潮热盗汗甚者，加青蒿，知母、鳖甲，以养阴清虚热;若见寒性秘结者，可加肉苁蓉、肉桂、当归，升麻，以温阳通便。
2、瘀血阻滞
【症见】右下腹刺痛拒按，腹内结块，推之固定不移，可有便秘。舌紫黯或有瘀斑，脉细涩
【治则】化瘀消积，行气化滞
【方药】少腹逐瘀汤加味当归，川芎，赤芍，五灵脂，蒲黄，(包煎)没药，枳壳，延胡索，干姜，小茴香，百部，甘草，随症加减：肿块明显者，加象贝母、三棱、莪术各9克，以软坚散结;腹部胀气甚者，加槟榔、木香，，以理气。
3、正虚邪实
【症见】乏力倦怠，潮热盗汗，纳差食少，大便时据时秘，右下腹刺痛拒按，腹内结块，推之固定不移
【治则】益气养阴，化瘀祛邪
【方药】异功散合秦艽鳖甲散加减
黄芪，党参，白术，茯苓，鳖甲，知母，白芍，当归，秦艽，青蒿，地骨皮，百部，乳香，没药，三棱，莪术，陈皮，甘草，随症加减：阴虚甚者，可加生地、天冬，以养阴;大便溏薄食少者，可去鳖甲加扁豆、薏苡仁，以健脾止泻;便秘者，可加火麻仁、生首乌，以润肠通便。
(仅供参考，详细请询问医生)