肝性脑病

肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)又称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障碍，行为异常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。常见病因有急慢性肝衰竭、肝硬化、自发或人为造成的门体分流、原发性肝癌、妊娠急性脂肪肝、严重胆道感染等
 

疾病病因
引起肝性脑病的原发病有重症病毒性肝炎、重症中毒性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期，而以肝硬化患者发生肝性脑病最多见，约占70%。
病理生理
肝性脑病的发生机制尚未完全阐明，目前提出的假说主要有：氨毒性学说、假性神经递质学说和r-氨基丁酸(GABA)学说等。

1.临床表现其临床表现因肝病的类型，肝细胞损害的程度，起病的急缓以及诱因的不同而有所差异，由于导致肝性脑病的基础疾病不同，其临床表现也比较复杂，多变，早期症状的变异性是本病的特点，但也有其共性的表现：即反映为神经精神症状及体征，既有原发肝脏基础疾病的表现，又有其特有的临床表现，一般表现为性格，行为，智能改变和意识障碍，现主要就其脑病的临床表现分类简述如下：
(1)起病：可急可缓，急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者，慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。
(2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。
(3)行为改变：最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑，烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。
(4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷(impending coma)，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。
(5)肝臭的出现：是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇，乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味，此气味有学者称烂苹果味，大蒜味，鱼腥味等。
(6)扑翼样震颤：是肝性脑病最具特征性的神经系统体征，具有早期诊断意义，但遗憾的是并非所有病人均可出现扑翼样震颤，方法是：嘱病人伸出前臂，展开五指，或腕部过度伸展并固定不动时，病人掌-指及腕关节可出现快速的屈曲及伸展运动，每秒钟常可出现1～2次，也有达每秒钟5～9次者，且常伴有手指的侧位动作，此时病人可同时伴有整个上肢，舌，下腭，颌部的细微震颤及步态的共济失调，或发于单侧，也可出现于双侧，这种震颤不具有特征性，也可见于心衰，肾衰，肺衰等病人，震颤常于病人睡眠及昏迷后消失，苏醒后仍可出现。
(7)视力障碍：并不常见，但近年来国内外文献报道逐渐增多，肝性脑病发生时病人可出现视力障碍，失明为主要临床表现，这种视力障碍是短暂的，功能性的，可随着肝性脑病的加深而加重，也可随着肝性脑病的恢复而复明，其发病机制不明，多数认为与肝性脑病一样复杂，为多种因素综合作用的结果，此种视力障碍现象，目前命名尚未完全统一，为全面反映这种肝，脑，眼之间的关系，作者曾将此类表现称为“肝-脑-眼综合征”。
(8)智能障碍：随着病情的进展，病人的智能发生改变，表现为对时间，空间概念不清，人物概念模糊，吐字不清，颠三倒四，书写困难，计算，计数能力下降，数字连接错误，也是早期鉴别肝性脑病简单，可靠的方法。
(9)意识障碍：继智能障碍后即出现比较明显的意识障碍，由嗜睡，昏睡逐渐进入昏迷状态，各种反应，反射均消失，也有由躁狂状态逐渐进入昏迷者。
而肝脑变性型肝性脑病主要临床表现为：智力减退，构音困难，记忆下降，思维迟钝，共济失调，震颤强直，痉挛性截瘫(肝性脊髓病)等，但无明显意识障碍。
2.临床分期 为便于早期诊断并指导治疗，常根据病人的临床表现对肝性脑病进行临床分期，但其临床分期各家报道并不一致，有的分3期，4期，5期，甚至6期，目前多数学者赞同Davidson根据其临床表现把肝性脑病分为前驱期，昏迷前期，昏睡期，昏迷期4期，但各期之间并无明确的界线。
(1)Ⅰ期(前驱期)：出现轻度性格改变和行为失常，表现为：性格改变出现抑郁或欣快，行为改变出现无意识动作，睡眠时间改变出现睡眠颠倒，扑翼样震颤(-)，正常反射存在，病理反射(-)，脑电图多正常。
(2)Ⅱ期(昏迷前期)：以意识错乱，睡眠障碍，行为失常为主，表现为定向力障碍，定时障碍，计算力下降，书写缭乱，语言断续不清，人物概念模糊，扑翼样震颤( )，正常反射存在，病理反射( )，常见膝腱反射亢进，踝阵挛( )，肌张力可增强，可出现不随意运动及运动失调，脑电图出现对称性θ波(每秒4～7次)。
(3)Ⅲ期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，表现为病人大部分时间处于昏睡状态，反应存在(可被唤醒)，或狂躁扰动，扑翼样震颤( )，肌张力明显增强，脑电图同Ⅱ期。
(4)Ⅳ期(昏迷期)：此期病人神志完全丧失，不能被唤醒，浅昏迷时，对痛觉刺激(如压眶反射阳性)和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，扑翼样震颤由于病人查体不能合作而无法引出，深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可表现为阵发性抽搐，踝阵挛( )，换气过度，脑电图上出现极慢δ波(1.5～3次/s)。
3.临床分型
(1)临床上根据肝性脑病发生发展的急缓常分为急性型和慢性型。
①急性型：是由于急性或亚急性重型病毒性肝炎或药物，毒物等造成的暴发性肝衰竭所致的肝性脑病，由于肝细胞大量或大块坏死，残存的肝细胞不能维持机体正常代谢所需，造成代谢失衡，体内代谢毒物不能被有效清除而积聚，导致中枢神经系统功能紊乱，又称为内源性肝性脑病或非氨性肝性脑病。
临床表现：常无诱因，起病急骤，病程短，前驱期短或无，病人常于短期内急剧进入昏迷，消化道及全身症状明显，体征：早期肝脏可肿大，触，压，叩痛，逐渐肝脏浊音界缩小，多无门脉高压表现，扑翼震颤偶见，化验肝功黄疸明显上升，转氨酶可有明显增高，严重者可出现酶胆分离，凝血酶原时间延长，血胆固醇降低，本型病情危重，预后极差，病死率极高，多于短期内死亡，幸存者可发展为坏死性肝硬化。
②慢性型：系由于各种原因的慢性肝病，肝硬化或门体分流术后引起，常有肝细胞变性坏死，同时又有肝细胞再生修复，但再生的肝细胞功能不全，而致代谢失衡，体内毒性物质不能被有效清除，或门体分流毒性物质直接进入体循环造成中枢神经系统功能紊乱，此型病人脑组织常有病理改变如星状细胞肥大，增多，大脑皮质变薄，有灶性坏死，此型属于外源性肝性脑病，又称氨性或门体分流性脑病。
临床表现：常有诱因，起病缓慢，病情轻重不一，也可反复发作，可有消化道及全身症状，但较轻，神经精神症状时有时无，经反复发作可逐渐出现不可逆的神经精神症状，查体可有肝硬化及门静脉高压症表现，发作时常有扑翼样震颤，化验肝功能改变可不严重，晚期可加重，本型经祛除诱因，积极治疗可恢复，预后较好，但疾病晚期常或因其他并发症死亡。
(2)肝性脑病除上述急性和慢性型两类外，尚有其他特殊类型。
①肝脑变性型：系由于自发性或门体分流术后病人，肠源性毒性物质不断分流至体循环，反复作用于中枢神经系统，引起神经细胞变性，临床上出现思维迟钝，记忆减退，神志异常，动作呆板或共济失调，但无意识障碍，又称为获得性肝脑变性。
②肝脑脊髓病：晚期肝硬化病人除脑细胞有广泛变性外，还可有皮质脊髓束，皮质小脑束，脊髓后索发生脱髓鞘病变，临床出现下肢无力，步态不稳，肢体细震颤，腱反射亢进，脑电图呈广泛性损伤变化，其中脑和脊髓均有临床表现者称肝脑脊髓病;脊髓病变突出者称为肝性脊髓病。
肝性脊髓病其基本病理变化为肝硬化，脊髓主要是脱髓鞘的改变，以侧索中的锥体束最为明显，并伴神经轴索变性，消失等，代之以神经胶质细胞，多波及颈髓以下的脊髓，而大，小脑病理改变与肝性脑病无本质上的差别，临床上主要是在急慢性肝病的基础上出现以下表现：一般从双下肢行走困难开始，呈剪刀或痉挛步态，逐渐出现双下肢截瘫，双下肢肌力减退，肌张力明显升高，膝腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无感觉障碍及括约肌障碍引起的大小便失禁，个别可出现肌萎缩，脑脊液一般正常，脑电图可有或无异常，脑CT，脊髓造影，脊髓MRI等检查正常，肌电图示运动神经元的改变，本病的治疗也无特殊，主要采取综合治疗，另外可给予大剂量维生素，复方丹参，前列腺素等，亦有学者认为行门-体分流口缩窄术或肝移植可治疗本病。
③亚临床肝性脑病：系近年来研究提出的，此型病人临床上常无任何肝性脑病表现，能胜任一般工作，常规检查也无明显异常，只是在完成常规精神运动试验(如绘图或数字连接)时其能力受损，由于患者大脑萎缩，脑血流减少，其智力检测(尤其是操作能力)和脑诱发电位异常，如进行高空，机械，驾驶等工种易发生事故或车祸，如行早期诊治或调换工作，则可避免潜在的事故隐患或进一步发展为临床肝性脑病，此型也可能为肝性脑病的亚临床期，随着肝病的加重，可能发展为慢性型肝性脑病，Rikker等对9例亚临床型肝性脑病患者随访1年，发现6例患者血氨及智力检测无变化，仅3例血氨升高者智力减退，并发展为临床肝性脑病。

诊断
1.早期诊断试验(智力检测试验)对于肝性脑病早期临床表现不典型者，除需认真检查，密切观察病情外，尚需行下述几种方法进行检查，有助于早期诊断，由于此检查不需特殊设备因而成为实用简便快速的最具价值的诊断检测方法，适于基层医院。
(1)数字连接试验：随意地把25位阿拉伯数字印在纸上，嘱病人用笔按自然大小用线连结起来，记录连接的时间，检查连接错误的频率，方法简便，能发现早期患者，其异常甚至可能早于脑电图改变，并可作为疗效判断的指标。
(2)签名试验：可让患者每天签写自己名字，如笔迹不整，可发现早期脑病。
(3)搭积木试验：如用火柴搭五角星，或画简图，或做简单的加法或减法。
2.诊断 本病的诊断以临床诊断为主，结合实验室检查进行综合分析，主要根据患者：
(1)有严重的肝病和(或)广泛的门-体分流(门静脉高压症或门体分流术后)的病史，临床表现及肝功能检查异常。
(2)出现一系列神经，精神症状。
(3)并常伴有血氨升高和(或)支/芳氨基酸比例下降或倒置。
(4)脑电图或视觉诱发电位的异常并排除其他原因。
(5)脑脊液压力及常规检查正常;即可做出诊断。
(6)如能找到引起肝性脑病的诱因者更有利于诊断。
3.脑水肿的诊断 脑水肿通常根据颅内压升高的征象来判断，但病人处于Ⅳ期肝性脑病(深昏迷)时颅内高压特点常不明显，易把此期各种表现都归因于肝性脑病而忽略脑水肿的存在，以致不少患者生前漏掉了脑水肿的诊断，如果肝性脑病患者昏迷程度加深，血压升高，脉缓而洪，呼吸深快，球结合膜明显水肿，用甘露醇等脱水剂治疗可迅速见效，脑水肿的诊断即可成立，此外，头部CT和磁共振成像检查对诊断脑水肿都有帮助，用颅内压监护器监测颅内压是当前应用的重要技术。
鉴别诊断
典型的肝性脑病诊断一般并不困难，但应注意以下几点：
1.肝性脑病前驱期症状一般不易引起人们的重视，极易漏诊，延误病情，故对严重肝病或门脉高压症或门体分流术后病人，必须提高对本病的认识，认真检查，密切观察病情变化，并行数字连接试验，签名试验，绘画或搭图形试验，及早做出诊断。
2.肝性脑病患者常先出现神经精神症状及部分肝脑变性型患者，极易误诊为精神病，也需进行早期试验诊断。
3.肝性脑病Ⅲ，Ⅳ期患者已陷入意识障碍，需与一些其他引起昏迷的疾病相鉴别，如脑血管意外，颅脑外伤，糖尿病酮症酸中毒，安眠药中毒，酒精中毒，尿毒症，休克，脑膜脑炎，低血糖昏迷等相鉴别。
4.还需与肝豆状核变性，酒精性脑病，低钠综合征等相鉴别。

肝性脑病西医治疗
1.按昏迷常规护理 必要时特别护理。
2.保证营养与热量 以高糖、低脂及严格控制蛋白质为原则。热量希望能达到每日6276J(1500cal)左右，昏迷期应禁食蛋白质，神志好转后可酌加，初以植物蛋白为主。如有食管静脉曲张破裂出血，不宜鼻饲者，应行全胃肠外营养疗法。
3.去除诱因 如及时控制感染，积极控制消化道出血，防治休克，纠正水、电解质及酸碱失衡，特别是低血钾和呼吸性碱中毒。严格限制蛋白质摄入量，立即停用含铵药物及麻醉性药物等。
4.氨中毒治疗 除须强调控制蛋白质摄入、去除诱因外，尚须注意下列各项。
(1)抑制肠道细菌产氨，可口服新霉素，病情好转后，可减量后停服。也可采用甲硝唑或巴龙霉素。
(2)酸化肠内容，减少氨吸收，可口服乳果糖。也可用弱酸性溶液灌肠。
(3)降低血氨：①对轻型慢性肝性脑病可用谷氨酸钠(每支5.75g/20ml，含钠34mmol)3支加谷氨酸钾(每支6.3g/20ml，含钾34mmol)1支于5%～10%葡萄糖液500ml中静滴1～2/d。有腹水或脑水肿者宜少用钠盐，对血钾偏高、肾功能不良、少尿或无尿者，宜慎用或忌用钾盐。②精氨酸15～20g/d加入10%葡萄糖液500ml中静滴，肾功能衰竭时不用。③γ-氨酪酸适用于抽搐、躁动等昏迷前患者，已昏迷者不用。一般用2～4g加入5%～10%葡萄糖液500ml中静滴，滴速不宜过快，并应观察患者血压、呼吸，若有胸闷、气促、头昏、恶心等症状时，立即停用，慎防呼吸抑制。
(4)纠正氨基酸代谢紊乱：选用复方支链氨基酸静滴。
(5)苯二氮蕈受体拮抗剂有较好疗效。
(6)中医中药治疗：醒脑静注射液、安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。
(7)发生弥散性血管内凝血时，及时应用肝素及丹参制剂。有脑水肿可疑时，予脱水治疗。注意防治肾功能衰竭。
肝性脑病中医治疗
1.热毒伤肝，阴虚风动治则：育阴熄风，泻热解毒。
方药：三甲复脉汤合黄连解毒汤
2.瘀血痰浊，闭阻清窍治则：祛瘀导滞，豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减送服苏合香丸。
3.脏腑虚极，肝肾阴绝治则：育阴潜阳，熄风开窍。
方药：大定风珠加减送服安宫牛黄九。
预后
肝性脑病的预后取决于肝细胞功能衰竭的程度，特别是肝细胞变性、坏死的程度及其发展速度，以及残余肝细胞数量及质量。对于肝细胞功能代谢尚可，或伴有门体分流的患者，诱因明确而又易于祛除者，预后较好。对于肝细胞功能差，伴有明显黄疸、腹水、低白蛋白血症，同时并发严重感染、上消化道大出血、水电解质及酸碱平衡紊乱、肝肾综合征者预后极差。如临床上能够早发现，早治疗或在未出现肝性脑病前积极防治，患者预后相对较好。综合目前国内治疗效果，其病死率仍较高，生存率仍不足30%。对于内科治疗无效能采用人工肝支持治疗后行肝移植者，预后较好，其5 年生存率可达70%，最长已达13 年。
(仅供参考，详细请询问医生）