心脏黏液瘤

心脏黏液瘤是成人最常见的原发性良性心脏肿瘤，其临床类型主要为心房黏液瘤(atrial myxoma)，特别是左心房黏液瘤。黏液瘤病人的年龄自2.5～83 岁，也有出生3 个月发病的报道，平均年龄51 岁。由于黏液瘤自身的出血、变性、坏死，可引起发热、贫血、乏力、关节痛、荨麻疹、食欲差、体重下降，甚至呈恶病质。尤其是左房黏液瘤，可引起左房扩大压迫食管，使进食受梗等症状。

(一)发病原因
心脏黏液瘤是心脏的良性肿瘤，起源于心房内膜，呈息肉状生长，底部有蒂与心内膜相连，使肿瘤突出至心腔内并随体位变化和血流冲击具有一定的活动度，瘤体易破裂，脱落后引起周围动脉栓塞及脏器梗死，心房黏液瘤虽属良性，但切除不彻底，局部可以复发，可破坏血管壁，少数患者有家族遗传倾向，属于常染色体显性遗传，此类患者常并有内分泌系统肿瘤，此时称黏液瘤综合征，极少数患者可发生恶性病变，成为黏液肉瘤，北京阜外医院专家根据临床经验及文献资料提出，不能简单认为心脏黏液瘤只是一种良性肿瘤，作为病因的探索性研究，已发现家族性心脏黏液瘤所有患者的细胞中均有染色体异常，表明细胞内的DNA含量不正常，而非家族性散发的心脏黏液瘤患者中有此改变的只有20%。
(二)发病机制
1.发病机制
心脏黏液瘤的病因学和确切的组织发生学尚不清楚，一般认为属于肿瘤性新生物，起源于原始的间质细胞(primitivemesenchymal cell)，1993年Burke等对心脏黏液瘤进行免疫组织化学研究证明，黏液瘤起源于原始基质细胞，这种细胞具有沿着内皮质分化的能力，Seidman采用流式细胞仪对家族性黏液瘤的DNA进行分析，证实有非整倍体存在，20%非家族性黏液瘤有DNA倍体异常，Ferrans对11例年龄
2.病理解剖
黏液瘤可生长于心脏的任何一个腔室，但最常见的部位为左房，约占黏液瘤的70%～90%，也称左房黏液瘤，其次为右房，而心室黏液瘤罕见，偶有个别生长于肺动脉口或肺动脉主干内，多数左房黏液瘤通过一个粗而短的瘤蒂附着于房间隔左房面的卵圆窝缘，少数则附着于左房后壁，左房顶部，房间隔下部，二尖瓣后瓣环或瓣叶上，附着于房间隔以外区域的黏液瘤，其基底较宽，常无瘤蒂存在，右房黏液瘤一般较左房黏液瘤小，基底较宽，多附着于房间隔，心房壁，也有极个别附着于三尖瓣处的心内膜上，75%双房黏液瘤为两个瘤蒂附着于房间隔同一区域的相应两侧，右心室黏液瘤则多附着于游离壁或室间隔上，有时浸润心肌，心脏黏液瘤大小差异较大，大的左房黏液瘤直径可超过10cm，小的不足2cm，一般直径为4～6cm，大体观察呈黏液胶冻样，棕黄色，往往为分叶状，常合并有出血区域，瘤体本身质软而脆(图1)，易于脱落引起栓塞。
组织学表现为在酸性黏多糖基质中存在特征性的星形细胞和梭形细胞，其细胞核为卵圆形，周围有薄壁的毛细血管，基质中尚有胶原，网状纤维，平滑肌，淋巴细胞，浆细胞及巨细胞，据报道20%病例尚有显微钙化灶，极少数病例有较大的钙化灶，由于黏液瘤主要向腔内生长，故很少有肿瘤组织深达心内膜下，瘤蒂部分则为纤维血管组织。
近来有报道指出，黏液瘤有恶性潜在性，并有复发黏液瘤手术切除后病理检查为恶性的报道，心脏黏液瘤也有合并感染的报道。
3.病理生理
心脏黏液瘤虽然为良性肿瘤，但由于其为腔内生长，可引起血流的梗阻，心脏瓣膜功能障碍，肿瘤脱落可形成栓塞，上述情况的发生将产生严重的后果，甚至致命，此外，肿瘤的生长过程中常引发除心脏以外的其他全身表现。
(1)血流动力学紊乱：随着肿瘤增大，肿瘤上游的血流受阻，左房黏液瘤也引起肺静脉淤血，右房者引起体静脉淤血，同时肿瘤还可干扰正常的房室瓣功能或直接累及心脏瓣膜，引起瓣膜狭窄样的改变或瓣膜关闭不全，因而表现出血流动力学异常，瘤体对血流的梗阻为间歇性发生，但呈进行性加重，梗阻的严重程度往往与体位改变及瘤体大小有关，约20%左房黏液瘤，30%右房或右室黏液瘤，50%左室黏液瘤病人出现间歇性严重梗阻并引发晕厥或导致突然死亡。
(2)栓塞：脱落的肿瘤碎片，瘤体壁附着的血栓或伴发感染均可引起栓塞，约40%左房黏液瘤病人发生体循环栓塞，半数以上的栓塞累及脑中枢神经的动脉系统，其他常见的为周围动脉栓塞或内脏动脉栓塞等，左室黏液瘤栓塞发生率更高，右心系统黏液瘤发生率约为10%，多引起肺栓塞发生肺动脉高压，栓塞发生后即引起相应的缺血表现，这也是黏液瘤的一个特征性表现。
(3)全身表现：多数病人由于黏液瘤出血，坏死和炎性浸润，可表现为长期低热，中度贫血，食欲下降，白细胞增高，血沉增快，由于机体对新生物产生免疫反应，因而可引起血液中的免疫指标变化，如血清蛋白异常，α1和α2球蛋白增加，此外，某些非特异性的症状可能与多发性小栓子栓塞肌肉，关节有关。

心脏黏液瘤的临床表现多而杂，且无特征性，其表现主要取决于瘤体的所在位置，大小，形状，生长速度，蒂的长短，活动度，有无碎片脱落，瘤体内有无出血，变性或坏死，病人反应性等，临床表现一般可归为三大类：
1.全身症状
由于黏液瘤自身的出血，变性，坏死，可引起发热，贫血，乏力，关节痛，荨麻疹，食欲差，体重下降，甚至呈恶病质，尤其是左房黏液瘤，可引起左房扩大压迫食管，使进食受梗，瘤体堵塞肺静脉，可引起反复咯血，尚有血沉增快，血清蛋白电泳异常(白蛋白降低，球蛋白增高)，国内有血沉记录的243例中增快者192例(79.0%)，一般第1h在30～70mm，平均32.2mm，活动性头晕，疲乏，气促是最通常症状，免疫学检查研究发现，黏液瘤病人出现症状时，抗心肌抗体效价增高，肿瘤切除后效价降低，常见的这些全身症状可能诊断为胶原性血管疾病，但也有少数黏液瘤病例由于合并细菌性或真菌性感染所致，Fisher将心脏黏液瘤的症状，体征和发生率归纳如表2。
白介素-6(IL-6)的作用：心脏黏液瘤的瘤体和自身的症状的关系可能取决于肿瘤本身合成和分泌的IL-6，IL-6是一种免疫性细胞因子，它被认为是引起急性期反应的主要物质，可致发热，白细胞增多，激活补体和凝血反应，离体研究证明IL-6诱导合成C-反应蛋白，血清淀粉样蛋白A，α2巨球蛋白，人肝细胞纤维蛋白原，黏液瘤细胞产生高水平的 IL-6，其血清浓度的提高可与黏液瘤病人自身免疫性疾病的症状特征有关，某学者对6例家族性黏液瘤病人的研究结果证明血浆中白介素-6水平与肿瘤大小有明显关系;IL-6和肿瘤的大小也直接影响疾病症状的产生。
2.栓塞现象
黏液瘤的组织疏松，脆弱，其碎片或肿瘤表面的血栓脱落是造成栓塞最常见原因，随着血流漂动可引起体动脉或肺动脉栓塞而出现脑栓塞的晕厥，昏迷，偏瘫，以及肠系膜动脉栓塞的急腹症，肢体动脉栓塞的缺血性剧痛和青紫，肺循环阻塞的呼吸困难和发绀，引起栓塞的解剖部位取决于肿瘤的位置和(或)心内分流是否存在，左心肿瘤栓子进入体循环，致脑，肢体栓塞和内脏梗死，在栓子取除后对之作组织学检查，常可对心内肿瘤作出诊断，因此注意对栓子材料的发现并进行检查非常重要，尤其在某些病例出现淤斑时，对皮肤和肌肉的活检，可证实血管内肿瘤栓子的存在。
多个系统的栓塞产生的症状可酷似全身性血管炎或感染性心内膜炎，特别是出现发热，关节痛，体重下降，血沉增快等更易混淆，在年轻病人中，在栓塞发生以前并无脑血管疾病且心电图为窦性心律者，应高度怀疑心内肿瘤的存在，并注意与感染性心内膜炎或二尖瓣脱垂相鉴别。
位于右心的肿瘤脱落的碎片或栓子，以及通过左→右的心内分流来自左心的栓子都可引起肺梗死或肺动脉栓塞和肺动脉高压，事实上，这种严重的肺动脉高压和继发性肺心病主要是由于右房黏液瘤的慢性复发性栓子所致。
由于肿瘤栓子大小不同，故栓塞范围差异极大，症状轻重也差异悬殊，轻者仅出现一过性晕厥，重者可发生昏迷，瘫痪，肢体坏死，甚至终身残疾或死亡。
据报道，我国心脏黏液瘤动脉栓塞发生率为15%，低于国外报道的40%。
3.心脏表现
心脏肿瘤引起心脏出现的特殊表现为心律失常和传导障碍，心内血流阻塞，它的出现与肿瘤的解剖部位，组织学类型，瘤体大小，活动度等有密切关系，小的瘤体可无症状，大的瘤体则引起血流机械阻塞，蒂长而活动度大者易影响房室瓣功能。
心肌肿瘤最常引起传导和心律方面的异常，如果肿瘤位于房结区域，可引起房-室传导异常，各种心律失常均可发生，包括房颤，房扑(伴有或不伴传导阻滞)，房性心动过速，交界性心律，室性期前收缩，室性心动过速，室性颤动等，阜外医院148例黏液瘤中，心电图不正常者105例(70.9%)，由此可见，黏液瘤尽管多位于心腔内，但当引起心腔压力改变，心脏负荷增高时，则可影响心脏电生理活动，或瘤组织浸润心壁，压迫心壁，引起心律失常或传导阻滞。
从前述关于心脏黏液瘤在各心腔的分布可见，绝大多数黏液瘤位于左心房，左房黏液瘤由于瘤体大小，活动度不同，可引起不同程度的血流机械性阻碍和影响房室瓣功能，在舒张期瘤体阻塞二尖瓣口，而出现隆隆样杂音，酷似二尖瓣狭窄，当瘤体引起二尖瓣脱垂为主时，则只能在收缩期听到吹风样杂音，但这为数不多，而多数呈双期杂音，少数病例可听到肿瘤扑落音，由于瘤体的阻塞致左房压增高，随之出现肺淤血，病人常有活动性心慌，气短，头晕，咯血等症状，因此临床上易被误诊为风湿性二尖瓣疾患。
虽然左房黏液瘤的主要症状是非特异性的，但症状的出现与体位改变有关，这常提示左房黏液瘤的可能，杂音随体位的改变而改变，被认为是心脏黏液瘤的特征性体征，我国资料仅约1/3病例出现，凡此种种，提示肿瘤活动度较大，随时有引起栓塞死亡的危险，应予以高度重视，我们在临床工作中，术前预先了解病人哪种体位最舒服，哪个体位最难受，在手术台上，当出现心律失常，血压异常时，立即操纵手术台改变体位，可收到确实效果。
右心房肿瘤常因瘤体的阻塞而出现右心衰竭的表现，包括发绀，外周水肿，腹水，肝肿大和颈静脉怒张等，右心衰竭常呈进行性加重，常因肿瘤阻塞三尖瓣血流或引起三尖瓣反流被误诊为Ebstein’s畸形，缩窄性心包炎，三尖瓣狭窄，类癌瘤综合征，上腔静脉阻塞综合征和心肌病，右房高压可通过卵圆孔出现右→左分流，病人呈气喘，发绀，杵状指(趾)等。
右房黏液瘤在4个心腔的黏液瘤中居第2位，国内资料仅占5.1%(31/607)，可说属少见，体检常可发现有外周水肿，上腔静脉回流阻塞征，肝硬化和腹水征，当瘤体部分性阻塞三尖瓣血流或引起三尖瓣反流时，可闻及舒张早期隆隆样杂音，也可合并收缩期吹风样杂音，若杂音随呼吸或体位而改变，应高度怀疑右房黏液瘤的存在。
心室的黏液瘤更属少见，国内资料仅占1.48%(9/607)。
右室黏液瘤可引起右室充盈或血液输出障碍，常表现为右心功能不全或衰竭，临床上可呈现颈静脉怒张，肝大，下肢水肿，腹水等征象，甚至可晕厥，猝死，体征常可在胸骨左缘闻及收缩期杂音和舒张期杂音，当瘤体波及肺动脉瓣口，可出现酷似肺动脉狭窄或关闭不全表现，X线的心影改变常被误诊为肺动脉狭窄，限制型心肌病，三尖瓣疾患，然而，右室肿瘤病情进展较肺动脉瓣，三尖瓣疾患迅速，以此可初作鉴别。
左室黏液瘤系4个心腔中最少见的，早期常无症状或只表现为心律失常，当瘤体占有一定的室腔位置影响左心功能时，则可出现乏力，气促，胸痛，甚至晕厥或左心衰，文献报道有肿瘤栓子栓塞冠状动脉引起心肌梗死的病例，体检可发现收缩期杂音和随体位改变而变化的杂音和血压的变化，左室肿瘤的表现可酷似主动脉瓣和瓣下狭窄，心内膜弹性纤维组织增生症，冠状动脉疾病，应慎之加以鉴别。
4.家族性黏液瘤
又称黏液瘤综合征或复合黏液瘤病，其特点为发病年龄多

诊断标准
下列情况应考虑到左心房黏液瘤的可能，及时行超声心动图检查加以确定诊断。
1.心尖部舒张期杂音或伴收缩期杂音，随时间和体位改变而明显变化，坐，立时杂音明显，卧位时杂音减轻，既往无风湿热病史。
2.窦性心律时，出现反复的动脉栓塞征。
3.与体位变化相关的晕厥或猝死。
4.长期低热，血沉增快，贫血，无风湿热和感染性心内膜炎证据。
5.内科治疗难以奏效的顽固性心力衰竭。
目前，心脏黏液瘤几乎都由超声心动图检查获得初步诊断和术前诊断。
鉴别诊断
与风湿性二尖瓣病变，亚急性细菌性心内膜炎，肺梗死等疾病鉴别。
1.风湿性二尖瓣病变 超声检查未普遍开展前，黏液瘤常被误诊，上海市胸科医院20世纪70年代前，11例心房黏液瘤外科手术者，术前确诊仅4例，其余均误诊为风心二尖瓣病变，随着UCG的开展和普及，误诊率大大下降，临床上应注意以下几点：①患者的呼吸困难，低血压，头晕，晕厥，甚至阿-斯综合征发作等均可因体位改变而诱发，加剧或缓解，②可听到肿瘤扑落音，取前倾位或俯卧头低足高位时，心尖部舒张期杂音减轻或消失，③有二尖瓣狭窄杂音，心影增大不明显，④无恶性心律失常者，发生晕厥而排除神经源性晕厥的情况下，应警惕左房黏液瘤。
2.三尖瓣狭窄 有体位性低血压，静脉压升高的病史和类似三尖瓣狭窄杂音的“孤立性三尖瓣狭窄”者，应首先考虑右房黏液瘤，因为临床上单纯的风湿性或先天性三尖瓣狭窄非常罕见。
3.主动脉瓣狭窄，肺动脉狭窄，肥厚性梗阻型心肌病，上，下腔静脉综合征等均可用UCG来鉴别。
4.亚急性细菌性心内膜炎(SBE) 黏液瘤可长期低热，贫血，关节痛，栓塞，血沉快，酷似SBE，且有时黏液瘤合并SBE，可做血培养，皮肤，黏膜瘀点瘀斑处做病理学检查，以作鉴别。
5.肺梗死 右心黏液瘤瘤栓脱落可引起典型的肺梗死临床表现，如呼吸困难，发绀，低氧血症，X线胸片显示肺动脉直径增大，右室急性增大，肺部楔型阴影，肺不张及胸腔积液等，发生在老年人中常被误诊为体静脉系统血栓引起的肺梗死，如果能及时做UCG检查，不难发现黏液瘤的存在。

心脏黏液瘤西医治疗
1.一旦确诊心脏黏液瘤，除了一般的对症处理外，抗心律失常、抗心衰等药物治疗往往效果甚微。
2.手术治疗：心脏黏液瘤位于心腔内，可引起血流机械性阻塞，影响房室瓣的功能。病人多有病势急剧变化，可迅速导致心衰，药物治疗也难以奏效，而且随时有碎片栓子脱落或瘤体阻塞房室瓣口，导致猝死或动脉栓塞。因此，在确立诊断后应争取尽快手术治疗。如合并感染、心衰，一时难以承受手术，也应积极治疗，为手术创造条件。
(1)手术方式：心腔内黏液瘤的切除，宜在阻断循环条件下施行。因此，目前心腔黏液瘤均采用低温体外循环下阻断心脏循环的方法，在直视下切除瘤体，可获得满意效果。手术中主要问题为肿瘤碎片脱落而引起动脉栓塞。因此，阻断循环前，不要搬动、挤压心脏，更不宜心内探查。要插管建立体外循环时，操作宜轻巧。瘤体力争完整取出，如发现破损应彻底冲洗心腔，并吸除所有残存的碎片。为防止复发，必须切除瘤蒂附着处(通常位于房间隔卵圆窝区或房壁)部分房间隔或房壁组织，然后行补片重建术。有人建议，对右房黏液瘤应从股动脉和奇静脉插管建立体外循环，避免插管捅破瘤体。
(2)手术途径：心脏切口选择合适与否，对显露瘤体、找出瘤蒂、并连同蒂附着的一部分心壁或间隔组织一起完整取出肿瘤极其重要。随着心血管病治疗的进展，对心脏黏液瘤的手术径路已取得较为统一的认识：沿胸骨正中切口进入，对左房瘤选用切开右房，经房间隔进入左房优于房间沟直接进左房。理由：①切开房间隔，通常瘤体就在视野下，容易找到瘤蒂，用鼠齿抓住蒂部可完整而彻底地切除肿瘤。②若为罕见的多发性黏液瘤，经此路径可探查右心房、室，以排除黏液瘤穿越心间隔侵入右侧心腔。③便于摘除右房瘤，也可通过三尖瓣口切除右室瘤。④如果需处理房室瓣也极方便。其不足之处为：①上、下腔静脉需分别置束带，放置引流管。②房间隔需切开，切除瘤体后又需缝闭，这样既延长了心内操作时间，又增加了心脏创伤。权衡得失，此切口仍可作为通用切口。但对室腔肿瘤，为显露良好，避免损伤腱索和乳头肌，应根据实际情况，考虑另作切口。
(3)手术步骤：
①切口与探查：采用胸部正中切口，纵形切开心包，观察心脏的跳动与左房的扩大程度，并进行心脏表面探查，一般在左房可以触及实质性的肿块，但应避免搬动或挤压心脏，避免引起黏液瘤破碎发生栓塞。
②建立体外循环：常规做升主动脉插管，一般仍做上、下腔静脉插管。巨大左房黏液瘤推压房间隔右移时，腔静脉的插管应尽量靠近腔静脉的开口。如为右房黏液瘤应做上、下腔静脉直接插管。一方面可避免提拉或碰撞房间隔，另一方面便于做右房切口。左房黏液瘤做左房插管减压，避免损伤瘤体引起碎片脱落，发生栓塞。此外，在体外循环的静脉端应加滤网，防止脱落的肿瘤碎片阻塞管道，发生静脉血回流受阻。
③心房切口：早期多采用左房切口，即经房沟做纵切口，如瘤体较大，分离上、下腔静脉后面的心包，切口向两端延长，充分显露瘤体与瘤蒂。近年来，都主张采用双房切口，或做房与房间隔切口。即沿右房侧壁的腔静脉之间做纵切口，便于显露卵圆窝，切除瘤蒂附着的房间隔。房间隔的切口位于卵圆窝中部，并向上、下延长。同时双房切口便于探查心脏的4个腔室与肺动、静脉开口。
④肿瘤切除：从右房房面在卵圆窝中点先做1～2cm纵切口，检查瘤蒂附着部位，然后沿瘤蒂周围做直径1.0～1.5cm的圆形切除，慢慢取出黏液瘤。如瘤体过大，则向上、下两端延长房间隔切口，用血管钳夹住瘤蒂;另外，经左房切口轻托瘤体，逐步提拉瘤蒂逐渐取出(图3)。在操作过程中，决不能操之过急，用力过大，过度挤压，引起瘤体破碎。取出后应详细检查瘤体是否完整，有无碎裂面。然后仔细探查左、右心房与心室有无多发性肿瘤或破碎的瘤组织遗留，并检查房室瓣是否有损害，测试瓣膜的关闭功能。最后用生理盐水彻底冲洗心腔。
⑤修补房间隔缺损与缝合切口：左房黏液瘤必须切除瘤蒂周围的房间隔，遗留的心脏自动或电击复跳后，停止体外循环。
磁共振成像电视内镜辅助装置技术的应用：近几年来，人们已应用微创外科技术治疗心内疾患获得成功。据某学者报道，他从1995年1月～1997年3月采用电视内镜辅助装置施行3例左房黏液瘤切除术。其方法是通过右前乳房上小切口开胸或右胸骨旁线切口，借助内镜，在股-股体外循环下施行的。心肌保护采取心室诱颤持续冠状动脉灌注或升主动脉阻断灌注心脏停搏液。结果3例肿瘤皆通过右房径路完全切除，痊愈出院。他的结论是，微创径路外科技术治疗左房黏液瘤是安全、可行而有效的。因此，该法为心内肿瘤切除提供新途径，尤其是右房黏液瘤切除可避免上、下腔静脉插管的忧虑。
(4)治疗效果：心脏黏液瘤随着新的诊断技术在临床上的应用，绝大多数病例已可在术前确立诊断，因此手术安全性大，切除率高，治愈率亦高。但术后并发症常为死亡原因。阜外医院报道148例，死亡10例，其中4例死因是低心排，2例死于心律失常。同济医科大学心血管病研究所31例(均未涉及到需行瓣膜置换等附加手术)，除1例术后昏迷，1周后恢复外，皆痊愈出院。据国外文献报道，大多数左和右房的黏液瘤手术治疗后随访10～15年仍良好，约有1%～5%病例有复发。国内亦有散在的复发病例报道，约占2%。
预后
心房黏液瘤的预后与黏液瘤本身及黏液瘤手术有关。黏液瘤位于心腔内，轻则引起机械性血流障碍，影响房室瓣功能，多数病情急剧进展，可迅速出现心功能不全，药物治疗无效。重则随时可有栓子脱落或阻塞房室瓣口，临床出现动脉栓塞征甚至猝死。黏液瘤手术安全性大，完整切除治愈率较高，可收到良好的效果，但也有合并严重术后并发症的可能，如术后并发低心排血量综合征，或合并严重心律失常等威胁患者生命。即使在手术中由于操作手法过重，也可引起瘤体破碎脱落造成瘤栓。少见黏液瘤切除术后的复发，以及良性黏液瘤发生恶性病变。
心脏黏液瘤中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。
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