膈下脓肿

凡位于膈肌以下，横结肠及其系膜以上区域中的局限性积脓统称为膈下脓肿(subphrenic abscess)，右肝上后间隙脓肿最为多见，其原因与淋巴流向及呼吸运动影响有关，腹腔此间隙内的腹内压最低，其次为右肝下间隙及右肝上前间隙脓肿，左侧的膈下脓肿相对少见。膈下脓肿为继发性感染，其部位与原发病有关。可发生在1个或2个以上的间隙。临床有明显的全身症状，而局部症状隐匿是其特点。并发症多，病死率高，须早期手术引流。
 
 

(一)发病原因
西医病因：
膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发，大部分为腹腔脓性感染的并发症，常见于急性阑尾炎穿孔，胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症，这些常并发右膈下感染。
引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40%，链球菌的感染占40%，葡萄球菌感染约占20%，但多数是混合性感染，其脓肿形成的部位取决于感染的器官来源。
1.左膈下脓肿 多因门静脉高压症脾切除术或分流，断流手术后，脾区渗液，渗血，细菌感染;或者胃癌根治术，胃肠外伤，阑尾穿孔弥漫性腹膜炎，腹部肿瘤手术后左膈下间隙积液，积脓;出血坏死性胰腺炎非手术或手术引流后。
2.右膈下脓肿 多因胃，十二指肠溃疡穿孔，弥漫性腹膜炎手术后，肝癌，肝脓肿和肝胆外伤手术后，胆道，胆囊手术后，十二指肠，胃手术后污染，感染，脓液，渗液，胆汁，肠液积聚于肝上，肝下间隙，形成包裹性脓肿;也有阑尾穿孔，弥漫性腹膜炎或胃肠外伤所引致。
中医病因：
二、中医病因病机
  本病多由肠痈、肝痈失治，或肝胆湿热化火，蕴毒聚脓，或闪挫扑跌、内脏损伤、手术染毒所致，热毒之邪炽盛，则灼伤津液，甚至热、火、痈毒内陷于肺，还可导致气脱、亡阳等证候。
(二)发病机制
1.病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处，细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达膈下，脓肿形成之前，先有膈下炎症阶段，约70%急性腹膜炎的病人经手术或药物治疗后，腹腔内的脓液可被完全吸收，30%的病人发生局限性脓肿。
2.小的膈下脓肿经非手术治疗可被吸收，较大的脓肿，可因长期感染使身体消耗以至衰竭，死亡率甚高，膈下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎;亦可穿入胸腔引起脓胸，个别的可穿透结肠形成内瘘而“自家”引流，也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血，肠瘘或胃瘘者，如病人的身体抵抗力低下可发生脓毒血症。

膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶之症状所掩盖，原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染。
1.全身症状 发热，初为弛张热，脓肿形成以后持续高热，也可为中等程度的持续发热，脉率增快，舌苔厚腻，逐渐出现乏力，贫血，衰弱，盗汗，厌食，消瘦，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。
2.局部症状 脓肿部位可有持续钝痛，疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下，深呼吸时加重，脓肿位于肝下靠后方可有肾区痛，有时可牵涉到肩，颈部，脓肿刺激膈肌可引起呃逆，膈下感染可通过淋巴系统引起胸膜，肺反应，出现胸腔积液，咳嗽，胸痛，脓肿穿破到胸腔发生脓胸，近年由于大量应用抗生素，局部症状多不典型，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮肤温度升高，患侧胸部下方呼吸音减弱或消失，右膈下脓肿可使肝浊音界扩大，有10%～25%的脓腔内含有气体。

诊断
胸部放射线检查可见患侧膈肌抬高，或可见少量的胸腔积液，透视可见膈肌活动受限。B超检查可见膈下有局限的液性暗区，在超声引导下穿刺，抽到脓液，即可诊断又可治疗。在诊断有困难时可行CT检查。
1.病史 大多数膈下脓肿有肝癌，胃肠肿瘤，急性弥漫性腹膜炎，腹部外伤，腹部大手术病史，但肝脓肿穿破，脓液积聚于膈下也不罕见。
2.高热 在腹部手术后体温持续下降或下降数天，1周甚至2周以后又逐渐上升至39℃以上，持续不退，呈弛张型热，脉搏增快，乏力，无食欲，少数上腹部有钝痛。
3.体检 患侧肋间隙，腰背部，上腹部常见水肿，肋间隙饱满，有深压痛和叩击痛，叩诊肝浊音界扩大，听诊病侧下肺呼吸音减弱。
4.辅助检查 X线透视可见患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液，X线显示胸膜反应，胸腔积液，肺下叶部分不张等;膈下可见占位阴影，左膈下脓肿，胃底可受压下降移位;脓肿含气者可有液平面，诊断性穿刺为脓性积液，但穿刺阴性者不能排除有脓肿的可能。
膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶之症状所掩盖。
鉴别诊断
膈下脓肿需与脓胸、肝脓肿等疾病相鉴别。
1.脓胸常有胸闷、咳嗽、咳痰等症状，体格检查患侧语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。严重者可伴发绀和休克。结合胸部X线检查一般可资鉴别。
2.肝脓肿主要症状是寒战、高热、肝区疼痛，体格检查可发现肝大伴有压痛，肝区有叩击痛，结合腹部B超或CT检查多能诊断。
 

膈下脓肿西医治疗
过去，膈下脓肿基本上采用手术引流。近年多采用经皮穿刺插管引流术，并取得较好的治疗效果。
全身治疗：
1.全身疗法
加强营养，补液维持水、电解质平衡。静脉应用广谱抗生素和抗厌氧菌药物或根据脓液培养结果选择抗生素。
2.经皮穿刺插管引流术 该手术创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不会污染腹腔，引流效果较好。
(1)适应证：与体壁贴近的、局限的单房脓肿。穿刺插管须由外科医师和超声医师或放射科医师配合进行，如穿刺失败或发生并发症，便于及时手术治疗。
(2)操作方法：根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。这个部位应是脓肿距腹壁最近处，其间无内脏。选定部位后，常规消毒，铺巾。局部麻醉下切开皮肤少许。由超声导引，将20号四氟乙烯套管针向脓肿刺入，拔出针芯，抽出脓液约5～10ml送细菌培养和药物敏感试验。从套管插入细的血管造影导针直达脓腔后，即将套管拔出，再用血管扩张器经此导针扩张针道，然后放入一较粗的多孔导管，拔出导针，吸尽脓液，固定导管。导管可接床边重力引流瓶，也可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。临床症状消失，B超检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每天10ml以内后，即可拔管。吸尽脓液后，也可不留置导管。因有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。
经过此种方法治疗，约有80%的膈下脓肿可以治愈。如引流不畅，脓腔缩小不多，体温不退或退后复升，应手术引流。
3.切开引流术 脓腔较大或穿刺引流无效者，应尽早手术切开引流。术前应常规进行B超检查，或通过CT来确定脓肿的位置。根据脓肿所在的位置来选择适当的切口。原则上切口愈接近脓肿引流愈好。
(1)手术路径：
①经前腹壁途径：右或左侧肋缘下切口，进腹。是常用的手术切口，右侧膈下脓肿，常用右侧肋缘下切口(图7)。
②经后腰部切口：适合于左膈下位置靠后的脓肿(图8)。
(2)操作方法：在局麻或硬膜外麻醉下切开腹壁各层至腹膜，穿刺确定脓肿的部位，在吸出脓的部位进入脓腔，可用手指或钝器插入，吸净脓液后，用低压灌洗，放置多孔引流管或双套管并用负压吸引。术后换药并冲洗。
(3)注意问题：
①脓肿周围一般都有粘连，分离时切忌分破粘连，以免脓液流入腹腔造成扩散。
②切开脓肿壁时勿损伤腹内器官。
③膈下脓肿多数偏后方，前腹壁路径虽较安全，但易引流不畅，加用负压袋吸引可弥补其不足。
4.抗生素治疗 引流前即应开始。
(1)用药原则：早期治疗可根据经验用药，待细菌培养和药敏试验结果出来后再调整;抗厌氧菌与抗需氧菌抗生素联合用药;经静脉途径给药，至病人体温及外周血白细胞正常时为止。
(2)常用抗生素：氨基苷类对脓肿中最常见的肠杆菌高度有效;氨曲南(aztreonam)、亚胺培南(亚胺硫霉素)(imipenem)、α-羧基噻吩青霉素、克拉维酸(clavulanic acid)及喹诺酮类，或第2、3代头孢菌素，均可覆盖革兰阴性杆菌;抗厌氧菌常用甲硝唑和克林霉素(氯林可霉素)，两者效用相似，但前者价廉，国内应用更广泛;亚胺培南(亚胺硫霉素)、α-羧基噻吩青霉素等兼有抗需氧与抗厌氧菌的作用，有时可单独使用。对于少数有肠球菌存在证据者，常规加用氨苄西林。
膈下脓肿中医治疗
辨证论治：
(1)热毒蕴结型：
[主症] 腹膜炎经治好转但突然发热、畏寒，右下胸或右上腹不适，X线检查膈下脓肿，苔黄或黄腻，脉数。
[治法]清热解毒，疏肝理气。
[方药]龙胆泻肝汤合黄连解毒汤加减：龙胆草6g 柴胡6g 黄芩12g 栀子10g泽泻10g 车前仁10g 当归10g 生地10 g川楝子10g 黄连6g 金银花20g 蒲公英20g 延胡索10g 甘草6g
(2)瘀毒溃脓型：
[主症]病人原发病灶的症状改善，体温下降，但又突然加重，高热、寒战、面色潮红，X线可见膈下脓肿破溃，苔厚腻，脉滑数。
[治法]清热解毒、活血透脓。
[方药]膈下逐瘀汤合透脓散加减：当归10g 川芎10g 赤芍10g 桃仁10g 红花6g 枳壳10g 牡丹皮12g 延胡索10g 香附10g 五灵脂10g 皂刺10g 白芷10g 桔梗10g 甘草6g
病情日久，体麻溃脓时可改用耗罩消毒散加减.
(仅供参考，详细请询问医生)