老年人食管癌

食管癌(carcinoma of esophagus)是主要起源于食管鳞状上皮和柱状上皮的恶性肿瘤，鳞癌约占90%，腺癌约占10%。食管癌最典型的临床表现为进行性吞咽困难。

物理因素（25%）： 吸烟与饮酒，长期吸烟和大量饮酒，特别是烈性酒的人大大高于不吸烟不饮酒的人。
疾病因素（20%）： 食管的局部损伤，久治不愈的食管炎。
饮食因素（15%）： 食物中含亚硝胺过高，发霉的食物。
感染因素（10%）： 真菌作用，已证明以黄曲霉素，交链孢霉菌属，镰刀菌等喂养实验小动物可致癌。
机体因素（5%）： 营养不良和微量元素的低下。
遗传因素（3%）： 其他因素（5%）： 如吃得过快，吃过硬食物，吃过烫的食物，食管先天性疾患，长期接触粉尘如石棉，矽，铅等。
发病机制
1.病理类型
(1)早期食管癌的病理类型：早期食管癌患者多没有明显的吞咽困难症状，而在高发区通过细胞学与内镜普查可以发现早期病例，早期食管癌的肉眼观，病变多数限于黏膜表面，未见明显肿块，我国学者以手术切除标本的病理学为基础，结合内镜与X线表现，把这类早期食管癌分为以下4型。
①隐伏型(或充血型)：癌变处黏膜发红(因固有膜乳头微血管增生，充血)，无其他明显异常，甲醛溶液固定后见黏膜表面轻微下陷与皱襞紊乱，范围在1cm以下，组织学诊断全系上皮内癌，固有膜有较多淋巴细胞及浆细胞浸润。
②糜烂型：癌变处黏膜轻度糜烂，形状不规则，糜烂处色泽较深，呈微细颗粒状，镜检见癌变上皮变薄，固有膜炎症反应较明显，癌组织浸润多限于黏膜肌层。
③斑块型：癌变处黏膜肿胀隆起，表面粗糙，呈现粗细不等的颗粒与牛皮癣样表现，食管皱襞中断，病变范围大小不一，个别病例的癌变侵及食管全部周径，有半数侵达黏膜肌层及黏膜下层。
④乳头型：肿瘤呈明显结节状隆起，呈乳头状或蕈伞状。
以上各型以斑块型与糜烂型为常见，乳头型与隐伏型较少见。
(2)中晚期食管癌的病理类型：食管癌的临床病理分型有一定临床和预后意义，根据临床症状，X线造影(或其他影像学检查)，大体标本和病理所见分为4型。
①髓质型：病人常有明显的吞咽困难，食管造影常见较明显的对称性狭窄或偏心性狭窄，病变上方食管腔扩展。
大体标本可见肿瘤在食管壁内生长，浸润而使管壁明显增厚，累及食管周径的全部或大部致使管腔狭窄，肿瘤上，下端的黏膜面呈坡状隆起，病变中部的黏膜常有溃疡，切面上瘤组织呈灰白色，均匀，坚硬的实质性肿块，肌层轮廓消失或因肿瘤浸润而变厚，癌组织多已侵透肌层而达食管纤维膜。
镜检所见：肿瘤部位黏膜常有溃疡，癌组织在黏膜下层和肌层中呈潜行性浸润，形成很厚肿块，间质中的结缔组织一般不多，或呈轻度到中度增生，炎细胞浸润较轻，这一类型较常见，因常有较明显外侵，手术切除率较低，外科治疗预后较差，放疗，化疗效果中等，复发率也高。
②溃疡型：临床上该型患者吞咽困难症状不重，但胸骨后疼痛常较明显，食管造影的主要特点是边缘不规则，可见到较深，较大的溃疡，其周围常只有少量食管壁受损，钡剂通过顺利，黏膜面大体所见肿瘤为一凹陷而界限清楚的孤立深溃疡，往往深达肌层或穿透大部分肌层，切面可见肿瘤较薄，溃疡底部组织更薄，溃疡周围瘤组织不多。
镜检所见：黏膜面溃疡多为坏死的瘤组织，出血和炎细胞浸润较明显，肿瘤边缘部分的潜行性浸润常不明显，间质中有较多的结缔组织和炎细胞。
该型食管癌较少见，其他类型食管癌也常有溃疡，应注意区别，溃疡型食管癌常有较明显但较局限外侵，切除率中等，本类型有穿孔危险，化疗效果较好，但在做放疗，化一放疗或选择性动脉灌注化疗时应特别注意。
③蕈伞型：患者吞咽困难等症状较轻，病史多较长，造影显示病变上下缘呈弧形，边缘清晰锐利，病变中部有浅而宽的龛影，黏膜面所见肿瘤常呈椭圆，扁平形，周边突起或外翻，界限清楚，犹如蘑菇，故名蕈伞，病变中部有浅而宽的龛影，切面可见肿瘤边缘向腔内隆起，但肿瘤较薄，食管壁增厚不明显。
镜检所见：黏膜面肿瘤常有突起，癌细胞呈较大的片状，块状排列，浸润常较局限，间质中的结缔组织不多，有时在肿瘤的黏膜面有较多的血管和炎细胞浸润。
蕈伞型也比较常见，由于外侵常不明显而有较高的手术切除率，对放射线敏感度较高，放疗或化疗效果比较满意。
④缩窄型：患者的进行性吞咽困难比较突出，食管造影可见较短但显著的向心性狭窄，钡剂通过困难，其上方食管明显扩张。
大体标本所见肿瘤在食管壁内浸润，形成明显的环形狭窄，一般长约3cm，很少超过5cm，肿瘤呈向心性收缩，使其上下端食管黏膜呈辐射状皱缩，切面可见癌组织较坚硬，纤维化很明显。
镜检所见：为典型硬癌，癌细胞多排列成较细小的长索，多浸润食管肌层有时侵透全层，间质中有大量纤维组织，胶原纤维常呈透明变，炎细胞不多。
这一类型食管癌较少见，病变虽较短，但外侵常较严重，切除可能性一般，非手术治疗难使症状明显缓解。
上述食管癌分型的特点在某些晚期病例中就不明显，以致难以分型，另外有少数食管癌呈带蒂的息肉突向食管腔内，故有学者认为这是食管癌的另一类型——腔内型。
根据我国许多作者的大量病理材料分析，一致认为各型食管癌中髓质型为最多，占56.7%～58.5%;蕈伞型次之，占17%～18.4%;溃疡型又次之，占11%～13.2%;缩窄型最少，占8.5%～9.5%，其他类型占2.9%～5%。
2.组织类型
根据食管癌的组织学特点可分为5种类型：即鳞状细胞癌，腺癌，腺棘癌，小细胞未分化癌及癌肉瘤，其中以鳞状细胞癌最多见，占90%左右，腺癌(包括腺棘癌)次之，占7%左右，其他几种类型均少见。
(1)鳞状细胞癌：食管鳞状细胞癌多数分化较差，很少有角化现象，而多数浸润性癌都有不同程度的角化，按癌细胞分化程度而分为3级，Ⅰ级：癌细胞常有明显角化现象或癌珠形成，癌细胞体积较大，呈多角形或圆形，胞质较多，多形性不明显，核分裂少见，Ⅱ级：角化珠少见，癌细胞多形性比较明显，核分裂较常见，Ⅲ级：癌细胞大部分呈梭形，长椭圆形或不规则形，癌细胞体积较小，胞质较少，核分裂比较常见，而无角化或癌珠形成，多形性可较明显。
(2)腺癌：食管原发性腺癌比较少见，国内文献报道多在3.8%～8.8%，下段食管腺癌的确诊，必须排除胃腺癌或胃贲门腺癌向食管扩展的可能性，食管腺癌的两种特殊类型是腺棘癌和囊性腺样癌。
(3)小细胞未分化癌：在组织学上与肺的小细胞癌相似，国内报道占0.18%，较为罕见，国外报道占2.4%，和其他部位的小细胞癌一样，尽管常在癌灶中同时发现鳞癌和腺癌成分，但多数食管小细胞癌表现出向神经内分泌组织的分化，提示原发肿瘤具有向不同方向分化的潜能。
(4)癌肉瘤：是一种含有上皮与间叶组织都发生恶变的肿瘤，镜下可见两种主要肿瘤成分，其一为癌组织，多分布于瘤体的表面或基底部及其附近，癌组织多数为分化较好的鳞癌，少数为未分化癌，基底细胞癌或囊性腺样癌，肉瘤成分中多为梭样细胞，并常有畸形的瘤巨细胞混杂。
3.扩散与转移
食管癌扩散可以有以下3种方式：
(1)直接扩散：直接扩散最早也最多出现于黏膜下层，其扩散范围通常可距癌瘤主体1cm以上，超过5cm也不少见，大多数黏膜下扩散在肉眼无明显异常，只有镜检才能证实，故手术或放疗范围应包括癌瘤上下5cm以上的肉眼检查无异常发现的食管组织，多数中，晚期食管癌当确诊时已有肌层受累，但其范围较黏膜下层为小。
因食管无浆膜层，故癌瘤穿透肌层后，就很容易穿过疏松的食管外膜而达邻近器官，根据肿瘤在食管内的部位最常侵犯仍是气管，支气管，肺，胸膜，心包膜，主动脉外膜，大静脉，甲状腺，喉返神经，横膈膜与肝左叶。
(2)淋巴源性转移：淋巴结的转移可呈现“跳跃”现象，但一般首先发生于黏膜下淋巴管，通过肌层而到达与肿瘤部位相应的淋巴结，上段食管癌可侵犯食管旁，喉后，颈深与锁骨上淋巴结，中段食管癌当其局部的食管旁淋巴结转移后，可进一步向上侵犯颈淋巴结，向下累及胃贲门周围的隔下淋巴结，或沿着气管，支气管旁淋巴结而向肺门扩展，下段癌除侵犯局部淋巴结外，常侵犯胃贲门旁，胃左与腹腔丛淋巴结。
(3)血源性转移：虽然食管癌的黏膜下层有丰富的管壁静脉丛，且食管外周及附近都有大静脉，但1/3患者因食管癌局部并发症而死亡的病例，在尸检时未见血道转移，在1535例食管癌尸检中，有38%病例既没有淋巴转移又无血行转移，血行转移的常见部位依次为：肝脏，肺与胸膜，骨，肾脏，网膜与腹膜，肾上腺等。

1.早期症状
在食管癌的早期，局部病灶处于相对早期，其症状可能有局部病灶刺激食管引起食管蠕动异常或痉挛，或因局部炎症，肿瘤浸润，食管黏膜糜烂，表浅溃疡所致，症状一般较轻，持续时间较短，常反复出现，时轻时重，可有无症状的间歇期，持续时间可达1～2年，甚至更长，主要症状为胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过时局部有异物感或摩擦感，有时吞咽食物在某一部位有停滞感或轻度梗阻感，下段癌还可引起剑突下或上腹部不适，呃逆，嗳气。
2.后期症状
(1)吞咽困难是食管癌的典型症状：吞咽困难在开始时常为间歇性，可以因食物堵塞或局部炎症水肿而加重，也可因肿瘤坏死脱落或炎症消退而减轻，但总趋势呈持续性存在，进行性加重，如出现明显吞咽障碍时，肿瘤常已累及食管周径的2/3以上，吞咽困难的程度与食管癌的病理类型有关，缩窄型和髓质型癌较为严重，有约10%的病人就诊时可无明显吞咽困难。
(2)反流食管癌的浸润和炎症反射性地引起食管腺和唾液腺黏液分泌增加，当肿瘤增生造成食管梗阻时，黏液积存于食管内引起反流，病人可以表现为频繁吐黏液，所吐黏液中可混有食物，血液等，反流还可引起呛咳，甚至吸入性肺炎。
(3)疼痛胸骨后或背部肩胛间区持续性疼痛常提示食管癌已向外浸润，引起食管周围炎，纵隔炎，疼痛也可由肿瘤导致的食管深层溃疡引起;下胸段或贲门部肿瘤引起的疼痛可位于上腹部。
(4)其他肿瘤侵犯大血管，特别是胸主动脉而造成致死性大出血;肿瘤压迫喉返神经可致声音嘶哑，侵犯隔神经可致呃逆;压迫气管或支气管可致气急或干咳;并发食管-气管或食管-支气管瘘或肿瘤位于食管上段时，吞咽食物时常可产生呼吸困难或呛咳。
3.体征
早期体征不明显，晚期，因病人进食困难，营养状况日趋恶化，病人可出现消瘦，贫血，营养不良，失水和恶病质，当肿瘤有转移时，可有大量腹水形成。
4.临床分期方案
在1976年全国食管癌工作会议上，通过了以病变长度范围及转移情况为依据的临床病理分期标准，该方案将其分为早，中，晚3期，临床上早期食管癌包括0期和Ⅰ期，其症状轻微且呈间歇性出现;中期为Ⅱ，Ⅲ期，吞咽困难症状显著，呈进行性加重;晚期即Ⅳ期，症状严重，伴有恶病质或其他并发症，此分期方案简单明了，对选择治疗方法，估计预后很有价值，曾被广泛采用。
5.国际食管癌TNM分期及与我国临床清理分期的比较
1987年国际抗癌联盟(UIC)所编《恶性肿瘤TNM分类》(第四版)一书所列出食管癌的TNM分期如下：
(1)食管癌的TNM分类：
T-原发性肿瘤
Tx原发肿瘤不能测定
T0无原发肿瘤证据
Tis原位癌
T1肿瘤只侵及黏膜固有层或黏膜下层
T2肿瘤侵及肌层
T3肿瘤侵及食管外膜
T4肿瘤侵及邻近器官
N-区域淋巴结，颈段食管癌：包括颈部和锁骨上淋巴结;胸段食管癌：包括纵隔及胃周淋巴结，不包括腹主动脉旁淋巴结。
NX区域淋巴结不能测定
NO无区域淋巴结转移
N1有区域淋巴结转移
M-远处转移，食管癌的区域以外的淋巴结或器官转移
MX远处转移不能测定
MO无远处转移
M1有远处转移
(2)TNM分期与我国食管癌分期比较依据食管癌TNM分类的分期方案进行了分期，在这个标准中，肿瘤的大小及病变长度无关紧要，原发肿瘤的范围(T)是依据侵犯管壁的深度而定，TNM分期体系能较全面地反映食管癌的病期及其发展情况，欲做好此项分期，需有仔细的病理学检查及手术记录。 
将国际TNM(1987)分期标准与我国临床病理分期比较，0和Ⅰ期相同，但我国的Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期有偏早现象，为适应日益增多的国际交流，加强食管癌临床工作的科学性和预见性，我国食管癌分期使用TNM体系势在必行，在实际工作中不断总结，提高分期标准的准确性和实用性。

老年人当出现胸骨后不适，吞咽困难或梗感时，首先应考虑做食管的检查，通常的方法有X线钡餐检查;方便，痛苦少，经济，普查诊断率较高，食管内镜检查，直观，取活检查准确率高，还有食管脱落细胞的检查，食管癌的CT扫描等先进的设备检查，都提高了早期食管癌的检出率。
食管癌应与贲门弛缓症，食管炎，良性的食管肿瘤及胸内其他肿瘤压迫食管的疾病相鉴别。
鉴别诊断
鉴别诊断本病应与下列疾病鉴别
1.食管-贲门失弛缓症
吞咽困难也是本病的明显症状之一，但其达到一定程度后即不再加重，情绪波动可诱发症状的发作，食管钡餐检查时，可见食管下端呈光滑的漏斗状或“鸟嘴”状狭窄;食管测压对本病的诊断有重要价值。
2.食管良性狭窄
可由误吞腐蚀剂，食管灼伤，异物损伤，慢性溃疡引起的瘢痕所致，食管和长春瑞滨(异长春花碱)应是治疗食管癌的有效化疗药物，但只有紫杉醇的单药临床试验包括了适当例数的食管腺癌，这些药物在治疗食管癌时只表现出中度抗瘤活性，很少有获完全缓解者，且缓解期较短。
钡餐检查可见食管狭窄，黏膜消失，管壁僵硬，狭窄与正常食管段逐渐过渡，内镜加直视下活检病理检查可明确诊断。
3.食管良性肿瘤
主要为少见的平滑肌瘤，吞咽困难较轻，进展慢，病程长，食管钡餐，内镜及超声内镜检查有助于诊断。
4.食管周围器官病变
如纵隔肿瘤，主动脉瘤，甲状腺肿大，心脏增大等均可造成食管不同程度的狭窄，食管钡餐等检查有助于鉴别。
5.癔症球
又称“梅核气”，多见于青年女性，时有咽部异物感，但对进食无妨碍，其发病常与精神因素有关，近来，随着食管测压检查的推广，有人发现，近一半的本病病人有食管上括约肌障碍，并非如以前所认为的是一种神经官能症，因此，本病病人除应做食管钡餐和内镜检查以除外食管的器质性疾病外，有条件者，还应做食管测压检查。

老年人食管癌西医治疗
分外科治疗、放射治疗、化学治疗和综合治疗。两种或以上疗法同时或先后应用称为综合治疗。结果显示以综合治疗效果较好。
1.手术治疗
手术是治疗食管癌首选方法。若全身情况良好、有较好的心肺功能储备、无明显远处转移征象者，可考虑手术治疗。一般以颈段癌长度
手术禁忌证：①全身情况差，已呈恶病质。或有严重心、肺或肝、肾功能不全者。②病变侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔征象，例如已出现声音嘶哑或已有食管气管瘘者。③已有远处转移者。
2.放射疗法
①放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，也能提高远期生存率。术前放疗后，休息3～4周再做手术较为合适。对术中切除不完全的残留癌组织处做金属标记，一般在术后3～6周开始术后放疗。②单纯放射疗法，多用于颈段、胸上段食管癌，这类患者的手术常常难度大，并发症多，疗效不满意;也可用于有手术禁忌证而病变时间不长，患者尚可耐受放疗者。
3.化学治疗
采用化疗与手术治疗相结合或与放疗、中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解，存活期延长。但要定期检查血象和肝肾功能，并注意药物反应。
老年人食管癌中医治疗
(1)肝郁气滞型：两胁作痛，头痛目眩，噎气呃逆或咽喉发紧，胸闷口苦，食欲不振，舌苔薄黄，舌质淡红，脉弦细。治宜舒肝理气，祛邪解毒。常用逍遥散加减。
(2)脾虚痰湿型：痰涎壅盛，脘腹胀满，食少便溏，时有恶心呕吐，噫气不除，消瘦无力，苔白腻或灰腻，脉弦细而滑。治以健脾利湿，祛痰解毒，予二陈汤及旋复代赭汤加减。
(3)瘀毒型：胸背刺痛，发噎，烦热，口渴，面色发黑，口唇发紫，舌质暗紫有瘀斑，苔黄或粗糙无泽，脉弦细而滑。予活血化瘀、祛邪解毒。可用桃仁、红花、归尾、赤芍、苏木、郁金、丹参、紫草、金银花、夏枯草等。
(4)热毒伤阴型：潮热盗汗，口干咽痛，舌红或绛，苔少或无，脉弦细数。应予滋阴清热、祛邪解毒之品：生地、玄参、麦冬、石斛、天花粉、夏枯草、白花蛇舌草等。
(5)气血双亏型：此型多属晚期。有噎塞梗阻，消瘦无力，面色萎黄，便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力，拟补气养血之法，常用潞党参、焦白术、茯苓、广木香、炒陈皮、当归、川芎、熟地、白芍、鸡血藤、黄精等。
(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)