结核性脓胸

结核性脓胸为胸膜腔结核杆菌感染，并产生脓性渗出液积聚所致。在胸腔积液涂片或培养中常可发现抗酸杆菌(70%)。常因病因诊断延误或治疗不当而形成慢性脓胸。多由于肺结核空洞或胸膜下干酪样病灶破裂，感染胸膜而引起，间或可由脊椎结核的椎旁脓肿直接蔓延所致。肺结核外科手术并发支气管胸膜瘘或胸膜腔感染也可引起脓气胸。此外，渗出性胸膜炎积液长期不吸收，可逐渐发展成脓胸。自从抗结核药物广泛应用以来，结核性脓胸的发病率已大为减低。

结核性脓胸的病因与发病机制：
结核性胸膜炎治疗不彻底（35%）： 结核性胸膜炎治疗如果不彻底，炎症就会经经淋巴或血液循环引起感染，结核病灶侵犯胸膜而导致结核性脓胸。
其他因素（30%）： 肺结核自发性气胸继发感染后，直接侵犯胸膜，或病灶破裂将结核菌直接带入胸腔，同时使气体进入胸腔，而形成脓气胸，甚至支气管胸膜瘘。脓胸也可以是人工气胸或手术治疗肺结核的合并症。骨结核或胸壁结核也可侵入胸腔。
病理改变：
结核菌感染胸腔的初期，可发生急性炎症、充血、渗出，形成散在的结核结节。胸腔积液为浆液性，含白细胞及纤维蛋白，经过一段较长时间逐渐变为慢性结核性脓胸，纤维板厚而坚硬，并常有钙化。纤维板收缩使肋间隙变窄，肋骨变形，截面呈三角形，肋间肌肉萎缩，脊柱凸向健侧。脓胸可以是局限性的或全脓胸。有时脓胸向肋间破溃，甚至侵犯肋骨，形成冷脓肿或破出皮肤形成窦道，长期流脓不愈。

急性起病者有明显毒性症状，如恶寒、高热、多汗、干咳、胸痛等。胸腔积脓多时，可有胸闷及气急。伴有支气管胸膜瘘时，则咳出大量脓痰（即脓胸液），有时呈血性。慢性者多不发热，但贫血及消瘦较明显。
结核性脓胸结核性脓胸的体征大致与渗出性胸膜炎相似。胸壁局部可有压痛，甚至轻度浮肿。慢性者胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，叩诊实音，听诊呼吸音减低，气管移向患侧，常伴有杵状指（趾）。如胸腔大量积脓时患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，肋间隙展平，叩诊呈浊音，纵膈移向对侧，气管及心缘浊音均偏向健侧，听诊呼吸音减弱或消失，语颤减弱。结核性脓胸晚期，纵膈受瘢痕收缩牵引向患侧移位。胸壁因胸膜斑痕收缩而内陷，肋骨聚拢，肋间隙变窄，脊柱弯向对侧。
结核性脓胸的临床表现很不一致，多数起病缓慢，以乏力、低热为主要症状，其次不盗汗、胸闷、干咳等，脓胸早期胸膜的吸收力较强，中毒症状较明显。如果积脓较多也可以出现气急、呼吸困难等症状。当发生支气管胸膜瘘时，会有刺激性咳嗽，同时咳脓痰与体位有关。健侧卧位时咳嗽及脓痰增加。如果因为支气管胸膜瘘而引起结核播散，中毒症状会非常明显，病情危重。合并感染后，高热、白细胞增多，症状同急性脓胸相似。

诊断：
一、诊断步骤
(一)病史采集
1.结核病史或结核病人接触史。
2.呼吸系统症状，如胸闷、气促、咳嗽、咳痰、咯血等。
3.有无慢性全身中毒症状，如低热、乏力、盗汗、食欲不振、消瘦、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
4.有无咳大量脓痰或干酪样物，且与体位有关。
(二)体格检查要点
1.一般情况
发育、营养、体重、精神、血压和脉搏。
2.局部检查①是否有患侧胸廓下陷、肋间隙窄、呼吸运动减弱或消失;②患侧叩诊是否呈实音，纵隔心脏向患侧移位，呼吸音减弱或消失，脊柱侧弯，杵状指(趾);③是否合并皮肤瘘，有脓液自瘘口外溢。
3.全身检查
不可忽视全身检查，应注意：①是否有其他部位的结核感染灶，如泌尿系统、消化系统、生殖系统、运动系统和神经系统等;②是否有肝脏疾病、腹水、黄疸、腹痛等症状。
(三)辅助检查要点
1.实验室检查①如合并细菌感染，血常规通常有明显的变化：白细胞计数升高、贫血。长期营养消耗，有的患者可表现为白细胞计数降低。②血生化：长期营养消耗，通常有电解质紊乱。③肝功能：长期营养消耗通常有白蛋白下降，球蛋白升高;长期用药，可出现转氨酶升高等肝功能损害表现。④结核菌素试验可以阴性或阳性。⑤红细胞沉降率升高。
2.X线检查
(1)X线表现与慢性脓胸基本相同，对侧肺内有结核病灶的较容易诊断，患侧肺内结核病灶往往被积液所掩盖，因此不易确定性质。
(2)X线体层摄影可以显示脓腔的大小，同时可显示肺内是否有结核病变及病变的程度。
3.CT检查
能了解脓腔及病变的细微改变，进一步明确肺组织病变程度，如结核、支气管扩张或脓肿，对制订手术方案有极大帮助。
4.B超检查在胸腔积液的液体内细胞成分多，常互相聚集，形成絮状物，故无回声，而胸膜肥厚区则回声增强，呈现实质性组织的特征。
5.胸穿及脓液培养
胸腔穿刺抽出脓液较稀薄，脓液中可含有干酪样物质。确诊应该在脓液中查到结核茼，但在临床化验中很难查到结核菌。因此当脓液中淋巴细胞多，或普通细菌培养阴性时，应考虑结核性脓胸。结核病患者合并脓胸，应首先考虑结核性脓胸的诊断。结核性脓胸一般不行胸腔闭式引流，以免造成窦道不愈。
6.痰涂片有助于明确诊断。
二、诊断对策
1.病史
肺结核病史。详尽询问病史，确切了解发病全过程、治疗史、治疗结果及相关病史是结核性脓胸的主要诊断方法之一。
2.临床表现具有典型的胸部症状和全身症状，又有明确的体征，确定诊断通常无困难。
3.辅助检查
X线、CT、B超等检查均可以提供诊断依据。
4.创伤性操作
胸穿及脓液培养可为确诊提供依据。
鉴别诊断：
1.胸膜增厚
①病史：胸腔或上腹部手术史;肺部炎症病史;外伤史;②临床表现：可有胸痛，深呼吸时加重，一般无发热、消瘦等慢性消耗性症状;③体格检查：患侧肺可闻及胸膜摩擦音，呼吸音可正常或稍减弱;④辅助检查：胸片可见胸膜片状肥厚，有时可见胸膜幕状牵拉形成。B超有助于明确诊断。
2.胸腔积液
①病史：胸腔或上腹部手术史;肺部炎症病史;外伤史;恶性肿瘤病史。②临床表现：可有胸痛，气促，呼吸困难等症状，可有低热、消瘦等症状。③体格检查：患侧胸腔肋间隙增宽，胸廓饱满，叩诊浊音，可通过叩诊得出气液平面。听诊患侧呼吸音减弱。大量胸腔积液，可使气管纵隔偏向健侧。④辅助检查：胸部正侧位X 线、B超等检查可以明确诊断。⑤如诊断明确，积液量超过中量以上(>500ml)可放置胸腔闭式引流。亦可以B超引导下诊断性胸腔穿刺抽液，必要时可以B超引导下放置胸腔闭式引流管。
3.血胸
①病史：胸部外伤或手术史。②临床表现：可有胸痛、气促、呼吸困难等症状，如为急性期，可有急性失血相关症状。③体格检查：如为陈旧性血胸或凝固性血胸，叩诊浊音，可以通过叩诊得出液平面。患侧呼吸音减弱，气管纵隔可向患侧牵拉。新鲜血胸可伴有睦结膜、口唇和皮肤苍白，气促，心率增快，四肢湿冷，血压低等贫血或失血性休克症状。④辅助检查：胸部正侧位X线、CT、胸腔B超等检查可以叫确诊断。急性进行性血胸，胸部照片示胸部阴影进行性增加，则需要剖胸探查。⑤急性进行性血胸，引流量连续3小时>200ml/h，血压不稳或进行性下降，红细胞计数进行性降低，需要急诊剖胸探查止血。⑥凝固性血胸如压迫肺组织，可在出血停止后6～8周行剖胸探查，清除血块。

结核性脓胸西医治疗
结核性脓胸治疗主要是抗结核治疗，常需要联合应用异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇中的三药。结核性脓胸的手术与慢性脓胸一样，主要为胸廓成形术和胸膜全肺切除术。
结核性脓胸的详细治疗：
结核性脓胸的治疗：
(一)治疗原则
治疗主要是抗结核治疗，常需要联合应用异烟肼、利福平、链霉素和乙胺丁醇中的三药。早期结核性脓胸，积脓不多，经积极有效的抗结核治疗，加强营养，适当休息，有可能吸收好转。如果有大量积液，可以行胸腔穿刺抽液促进吸收，但要注意防止继发性感染。在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行胸腔闭式引流，因为结核病的病理改变使肺组织纤维化，而不能膨胀，胸腔闭式引流后脓腔不能消灭，反而会增加混合感染的机会。
(二)术前准备
1.术前应严格抗结核治疗，待全身中毒症状消失，脓胸稳定，处于非结核活动期。
2.术前应适当补充营养，纠正低蛋白和贫血，少量多次输血，增强机体抵抗力。
3.如合并细菌感染，选用有效抗生素，控制感染。
(三)治疗方案
1.非手术治疗
早期结核性脓胸，积脓不多，经积极有效地抗结核治疗，加强营养，适当休息，有可能吸收好转。如果有大量积液，可以行胸腔穿刺抽液促进吸收，但要注意防止继发感染。在发生药物无法控制的继发感染之前应避免行胸腔闭式引流。
如果结核性脓胸合并支气管胸膜瘘或发生严重混合感染后，则要在积极充分引流的同时加强抗生素治疗，否则病情难以控制，还可能加重肺内播散，待病情稳定后再考虑手术治疗。
2.手术治疗
结核性脓胸的手术与慢性脓胸一样，主要为胸廓成形术和胸膜全肺切除术，只有在肺内没有病变，而且没有支气管内膜结核引起的支气管狭窄的情况下，才可采用胸膜纤维板剥脱术，否则肺不能膨胀，脓腔不能消灭，或肺膨胀后肺内病变恶化形成空洞，造成手术失败。手术应抗结核治疗3个月以上，结核得到控制，病变稳定后再做。
结核性脓胸中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。
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