胸壁结核

胸壁结核是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变，是一种常见的胸壁疾病。本病常见于20～40岁的青、中年人，男性较多。病变好发于乳腺与腋后线之间的第3～7肋骨处。临床表现为冷脓疡或慢性窦道，往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核病变，仅为结核病的局部表现。大多数病人无明显症状，或有结核感染反应，如低热、盗汗、虚弱无力、局部有不同程度的疼痛。

感染(85%) 胸壁结核是常见的胸壁疾病，是指胸壁软组织，肋骨，肋软骨或胸骨的结核性病变，胸壁结核绝大多数为继发性感染，最常见的原发病变是肺结核，胸膜结核或纵隔淋巴结核，然胸壁病变的程度并非与肺，胸膜病变的轻重成正比，临床上看到往往在出现胸壁脓肿时，其原发病灶，可能静止或愈合，直接由原发肋骨或胸骨结核性骨髓炎而形成的极为少见，多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道，多发于青年或中年。
发病机制
肺或胸膜结核时，可通过以下途径侵入胸壁：
1.淋巴途径 是胸壁结核最常见的感染方式，结核杆菌从肺或胸膜的原发灶经胸膜粘连部的淋巴管浸至胸壁的胸骨旁，胸椎旁和肋间等淋巴结，然后再穿破淋巴结侵入胸壁其他组织，形成结核性脓肿。
2.直接蔓延 表浅的肺或胸膜结核病灶可直接破坏壁层胸膜，蔓延至胸壁各层组织，经穿透肋间肌蔓延至胸壁软组织中形成脓肿，往往在肋间肌层里外各有1个脓腔，中间有孔道相通，形成葫芦状，脓肿穿通肋间肌后，因重力坠积作用，逐渐向外向下伸展，沉降至胸壁侧面或上腹壁，脓肿如有继发感染，则可自行溃破;也可因穿刺或切开引流形成慢性窦道，经久不愈。
3.血行播散 临床较少见，仅在患者免疫力极低时，结核杆菌进入体循环，侵入肋骨和胸骨，引起结核性骨髓炎，随着骨皮质的破坏，穿破，结核杆菌侵入胸壁各软组织而发病，不论由哪一种途径侵入胸壁，晚期由于病变扩大，胸壁组织都会受到破坏。

早期症状不明显，可为不红无热的脓肿;也可能有轻微疼痛，但无急性炎症征象。按压时可能有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质，涂片或普通培养未见化脓细菌。病变继续发展，肿块逐渐长大、变软、穿破皮肤，形成久不愈合的慢性窦道，长期流脓。

诊断
胸壁结核在胸壁疾病中常见，对没有急性炎症之胸壁，肿块或已有慢性窦道形成者，应考虑胸壁结核的诊断。患者肺部或其他器官如有结核病，诊断为胸壁结核可能性更大。最可靠的诊断方法是从穿刺脓液中找到结核杆菌;或取窦道处肉芽组织病理活检确定诊断。
鉴别诊断
1.化脓性胸壁脓肿：局部有急性炎症表现，并常有全身感染症状，病程较短且于脓腋中多可查到化脓菌。
2.脊柱结核及脊柱旁脓肿：脊柱X线检查即可确诊。
3.外穿性结核性脓胸：包块经穿刺后，可见明显缩小，然不久又可迅速隆起，胸部X线检查即可确定诊断。
4.乳房结核：一般位于女性胸大肌浅部，前胸壁乳房处，临床上较少见。
5.胸壁肿瘤：常见的胸壁肿瘤有：软骨瘤，软骨肉瘤，纤维肉瘤，神经纤维瘤及海绵状血管瘤，然有此软组织肿瘤，可类似胸壁寒性脓肿，因而诊断时应加以区别。
6.肋软骨病：多见于青年女性，病变常累及一侧或双侧的第2～4肋软骨，受累的肋软骨明显隆起压痛较轻，可行局部注射考地松50mg，如保守治疗无效可考虑行手术切除。

胸壁结核西医治疗
结核症是一种全身慢性感染，胸壁结核是其局部表现，在治疗上必须加强病人机体的抵抗力及抗痨药物治疗。在合并有活动性肺结核或较广泛的肺门淋巴结核病人，不宜手术治疗。只有在肺部或全身其他部位的结核症得到有效控制和基本稳定以后，方可对胸壁结核施行手术治疗。在抗生素帮助治疗下，一般均可一期愈合。术后继续抗痨治疗三个月以上。
对于较小的胸壁寒性脓肿，可试行穿刺排脓及腔内注射抗痨药物治疗。胸壁结核病灶清除术对单纯的胸壁结核脓肿，不应进行切开引流。继发感染的病例，应先行切开引流，并用抗生素控制感染，等继发性炎症控制后，再作病灶切除治疗。如已有慢性窦道形成，在经过局部及周身抗感染及抗痨药物治疗后，应作胸壁窦道及结核病灶的彻底切除手术。
治疗上应加强病人的营养，增加抵抗力，采取积极的抗痨药物治疗。待肺部或身体其他部位结核病灶得到有效的控制和稳定后，才能对胸壁结核采取手术治疗。胸壁结核形成冷脓肿可采取两种治疗方法：
1.冷脓肿在全身应用抗痨药物治疗
采取脓腔穿刺抽脓治疗，每次在脓腔低位抽尽脓液，然后向脓腔内注入抗痨药物如链霉素、卡那霉素，异烟肼等。如无变化则考虑手术治疗。
2.冷脓肿局部治疗失败，可用手术方法切除脓肿和损坏的肋骨
清除感染灶和结核性肉芽组织，用胸大肌或背阔肌以填塞残腔，一期缝合创面并加压包扎，在抗生素和抗痨药物积极治疗下可获得一期愈合。术后继续抗痨治疗3～6月以上。
胸壁结核中医治疗
暂无相关疗法。