盆腔淋巴囊肿的处理

盆腔淋巴囊肿是盆腔淋巴结清扫术后常见的并发症,发生率报道不一,为4·3%~48%[12].它可以引起下肢静脉回流障碍,增加下肢深静脉血栓的形成机会,增加肺栓塞的发生率,也可以继发感染[34].严重者可以影响患者术后的生活质量.因此,有效的预防淋巴囊肿形成,及时治疗淋巴囊肿具有重要的临床意义.指导意见1发生原因盆腔淋巴囊肿形成的确切机制目前尚不清楚.Massimo等[3]认为主要与盆腔淋巴结清扫术有关,淋巴结清扫术是术后并发症的独立危险因素,特别是淋巴结清扫数目>14枚时,清扫数目越多,术后淋巴囊肿发生率越高.盆腔有丰富的淋巴系统,在盆腔淋巴结清扫时淋巴管受损,原来的回流途径被打断,加之缝合了盆腹膜,腹膜后留有死腔,所以自下肢回流的淋巴液滞留在盆腹膜后,如引流不畅,或局部间隙大,则形成盆腔淋巴囊肿,特别是在彻底的淋巴清扫后,淋巴管受损数目更多,盆腹膜缺失大,腹膜后死腔更大,淋巴液更容易在后腹膜间隙内聚集形成淋巴囊肿.2淋巴囊肿的预防2·1术中预防从病因上看,淋巴囊肿主要是淋巴结清扫术对淋巴系统的破坏使得淋巴液漏出在腹膜后聚集形成的,如能在术中彻底结扎淋巴管断端即可减少淋巴液的漏出,减少淋巴囊肿的形成.但术中不能准确地辨认淋巴管断端,结扎淋巴管有难度.Steele等[4]报道了应用异舒泛蓝淋巴管造影术诊断持续性淋巴管漏,异舒泛蓝是一种淋巴系统选择性吸收染料,15例进行了下肢血管手术的病人中10例接受造影术治疗,术中于大腿中部前内侧皮下注射1%异舒泛蓝溶液1~5mL,1~5min浅表淋巴管显影,淋巴管断端显示清楚.Kos等[5]报道用碘油进行淋巴管造影可以确切显示75%的淋巴管断端,另外25%也可以显示出淋巴管外漏.Blana等[6]于2007年报道了在淋巴管造影术引导下选择性结扎淋巴管成功治愈1例阴茎癌术后腹股沟淋巴囊肿.淋巴管造影术在妇科盆腔淋巴结清扫术中预防淋巴囊肿的研究尚未见文献报道.疗效得到公认的术中预防措施为利用网膜的良好吸收作用来吸收漏出的淋巴液.Bruce等[7]提出网膜成形术(Jflap)结扎胃网膜右动脉,分离横结肠肝区的网膜,将游离的网膜经左侧结肠旁沟拉入盆腔,置直肠和膀胱之间,固定在膀胱腹膜和盆腔侧壁腹膜上.使漏出的淋巴液经网膜吸收可预防术后淋巴囊肿的发生,但缺少大样本的观察和长期随访结果.Fujiwara等[8]多中心前瞻性的研究显示简单的网膜成形术和网膜固定术能有效地减少盆腔淋巴结清扫术后淋巴囊肿的发生64例患者(42例宫颈癌和22例子宫内膜癌)行半根治性或Okabayashi根治性子宫切除术和彻底的盆腔淋巴结清扫术.将结肠下的大网膜纵行平分,然后行网膜成形术,纵行平分开的网膜片分别置伸到两侧盆壁并插入到腹膜后间隙,边缘固定于腰大肌,再用腹膜覆盖.术后随访最少1年,仅有12例(18·8%)发生了无症状的淋巴囊肿,3例(4·7%)有压迫症状的囊肿.表明利用网膜吸收漏出的淋巴液是一种简单有效的预防淋巴囊肿方法.大网膜血液循环丰富,再生能力强,又具有良好的吸收功能,极易与周围组织粘连并形成广泛侧支循环.所以合理利用网膜吸收功能预防淋巴囊肿的形成前景良好.另一预防措施是处理好后腹膜不遗留死腔,减少淋巴液聚集.Suzuki等[9]提出了盆腔淋巴结清扫术后腹膜部分不闭合预防淋巴囊肿的方法,淋巴囊肿的发生率明显降低,由52%降至23%,并沿用至今.后腹膜部分不闭合则不形成腹膜后死腔,漏出的淋巴液顺利进入腹腔被腹膜吸收,从而减少了淋巴囊肿的发生.Yamamoto等[10]对后腹膜的处理方法更具匠心,为了预防阴道缩短,在全子宫切除后不缝合阴道残端,保持阴道残端与腹膜后间隙相通,避免腹膜后死腔,并且在术后7d内避免阴道残端的早期愈合.随访190例病人(84例宫颈癌患者,74例子宫内膜癌患者和32例卵巢癌患者)至术后3~6个月.结果表明预防阴道缩短的试验组淋巴囊肿发生率为5·9%,而对照组为15·2%.说明这种方法不但能够有效地预防阴道缩短,而且能够减少盆腔淋巴囊肿的形成.因未闭合的残端阴道引流了腹膜后漏出的淋巴液,而且阴道残端闭合越迟引流效果越明显,防止了淋巴液在腹膜后的聚集.Scholz等[11]尝试术中应用纤维蛋白胶预防术后淋巴囊肿的发生,随机前瞻性观察了93例患者,所有患者均行盆腔淋巴结清扫术,其中试验组47例(51%),对照组46例(49%.应用CT随访1年,淋巴囊肿的发生率为试验组15例(32%),对照组12例(26%),两者比较无差异.术中应用纤维蛋白胶不能有效地减少术后淋巴囊肿的发生.总之,目前能减少术后淋巴囊肿发生的术中预防措施均是手术方法的改良,包括结扎淋巴组织断端减少淋巴液的漏出;处理后腹膜不遗留腹膜后死腔;充分利用网膜的良好吸收作用.但所报道的都是单一方法的研究,对联合2种或3种措施的效果没有相关的报道,例如把Bruce的网膜成形术(Jflap)和Suzuki的后腹膜部分不闭合方法结合起来预防淋巴囊肿,应该会有更好的效果.2·2术后预防20世纪90年代之前,为预防淋巴囊肿形成,淋巴结清扫术后常规行腹膜后负压引流.而这种措施未经试验证实,仅是建立在假设的基础上认为引流减少了术后淋巴液在盆腔的聚集,从而减少淋巴囊肿的发生.所以Franchi等[12]最近进行了一项包含234例病人的随机对照研究,未引流组117例,引流组117例,CT或者超声平均随访13·3个月,结果未引流组淋巴囊肿发生率为0·9%,而引流组发生率为5·9%,说明术后引流并不能预防淋巴囊肿形成.考虑可能原因是引流管作为异物延迟了淋巴管的修复.所以常规的术后腹膜后负压引流应该放弃.中药在预防术后淋巴囊肿形成方面有独特的作用.大黄的有效成分为蒽醌类抗生素,具有广谱抗菌,清热解毒,活血祛瘀作用,芒硝的有效成分为硫酸钠,具有消炎止痛,散结,消肿的作用.将大黄芒硝配伍能利用高渗作用吸取组织中多余的水分,外敷后,可加强局部血流,使毛细血管开放增多,改善微循环,促进吸收,达到消肿,止痛,消炎的目的.李峰等[13]报道大黄,芒硝外敷使得淋巴囊肿发生率由37·5%降至9·3%.3治疗术后淋巴囊肿大多是偶然发现的并且大部分没有临床意义,不需要临床处理,仅需要定期随访以等待自行吸收.而对能引起临床症状的淋巴囊肿均需要处理.其表现症状与淋巴囊肿的位置,大小和对周围组织的压迫程度有关压迫输尿管引起肾积水,压迫静脉引起下肢水肿,压迫直肠乙状结肠引起便秘,压迫神经引起疼痛,压迫膀胱引起尿频,甚至继发感染.3·1手术治疗开腹手术治疗被认为是治疗淋巴囊肿的金标准.淋巴囊肿造袋术使淋巴液流入腹腔内吸收,但术后需要住院5~6d,而且感染的淋巴囊肿是其禁忌证;外科引流也是有效的治疗方法,成功率为50%~70%,但住院时间长,复发率高和感染隐患限制了它的应用.近几年,腹腔镜处理淋巴囊肿逐渐被报道,早期报道成功率高达90%以上.但是淋巴囊肿的位置限制了它的应用.3·2经皮介入治疗3·2·1简单经皮吸引术介入技术的发展推动了淋巴囊肿的经皮介入治疗.在20世纪70~80年代常用简单的穿刺吸引术治疗淋巴囊肿,但由于复发率高及易感染而停止应用,现在仅用于淋巴囊肿的细胞学检查.3·2·2简单经皮导管引流术经皮导管引流术1983年首次被Aronowitz和Kaplan报道.Kim等[14]在超声引导下对23例淋巴囊肿进行了置管引流,平均引流时间为22d,当引流量低于每天10mL时,拔出引流管.结果87%完全消失,13%复发.说明简单的经皮导管引流是治疗术后淋巴囊肿的一种有效方法,然而置管引流需要时间较长,更重要的是复发率较高,而应运而生的硬化治疗解决了这一难题.3·2·3经皮经导管硬化治疗术Teruel等1983年首次用聚纤酮碘实施了经皮经导管硬化治疗淋巴囊肿,成功率为88%.之后新的硬化剂不断被报道乙醇,四环素,多西霉素(强力霉素),博来霉素,滑石粉,纤维蛋白胶,OK432等.Caliendo等[15]对18例术后淋巴囊肿患者用强力霉素进行了硬化治疗.将500mg强力霉素混合1%利多卡因5mL在超声引导下用注射器注入淋巴囊腔,1h后置管引流,持续引流时间平均为10·8d,经CT或超声监测,18例患者全部治愈,无任何并发症.Zomorrodi等[16]用聚纤酮碘硬化治愈了10例肾移植术后淋巴囊肿.用生理盐水稀释的5%聚纤酮碘20mL经皮经导管滴入淋巴囊肿,30min后引流出,如此每天治疗3次,15d后90%的患者治愈.所以强力霉素或聚纤酮碘经皮腔内滴注是治疗术后淋巴囊肿的有效方法.经皮经导管引流联合酒精硬化治疗术后淋巴囊肿是在超声和荧光透视的监测下用Seldinger技术对淋巴囊肿穿刺置管.然后向淋巴囊肿内注入一半囊肿体积量的纯酒精,20min后引流出囊内液体,囊肿体积