免疫性角膜炎

引起角膜炎症的病因及其复杂，除原因不明者外，主要有以下几个方面．　（一）外伤与感染是引起角膜炎最常见的原因．当角膜上皮层受到机械性，物理性和化学性等因素的损伤时，细菌，病毒和真菌等就趁机而入，发生感染．侵入的致病微生物既可来源于外界的致伤物上，也可来自隐藏在眼睑或结膜囊内的各种致产，尤其慢性泪囊炎，是造成角膜感染的危险因素．　（二）全身性疾病　是一种内在性的因素．例如结核，风湿，梅毒等引起的变态反应性角膜炎．全身营养不良，特别是婴幼儿维生素A缺乏引起的角膜软化症，以及三叉神经麻痹所致的神经麻痹性角膜炎等．此外尚有原因不清楚的蚕蚀性角膜溃疡等自身免疫性疾病．　（三）角膜邻近组织疾病的影响例如急性结膜炎可引起浅层点状角膜炎，巩膜炎可导致硬化性角膜炎，色素膜炎也可引起角膜炎．眼睑缺损合并睑裂闭合不全时，可发生暴露性角膜炎等．。

1．混合型单疱病毒性角膜炎临床中，有时会遇到有部分患者既有感染性角膜上皮或者神经营养性溃疡等浅层蹭，又合并免疫性角膜基质炎或者角膜内皮炎等深层蹭，不属于Holland分类中的任何一种，我们把出现两种或两种以上角膜不同部位参与的称之为混合型单疱病毒性角膜炎．角膜上皮及浅基质溃疡合并角膜免疫性基质炎的机理为既有病毒复制引起的破坏因素又有免疫因素参与．这些混合型单疱病毒性角膜炎的患者往往都有反复发作，迁延不愈的病史，如果按照传统的认识，对于上皮型和浅层活动性蹭一般不用皮质类固醇，但是由于免疫性基质炎或者内皮炎的存在，仅仅进行抗病毒治疗往往不能迅速控制病情，甚至造成内皮的不可逆性失代偿，最终需要穿透性角膜移植．我们的经验是在在抗病毒的前提下适当应用皮质类固醇，皮质类固醇可抑制组织免疫反应，减轻浸润水肿和炎症对组织的损害，减少疤痕和新生血管的形成，促进角膜炎的愈合，提高视力．原则上是先进行充分的局部和全身抗病毒治疗，同时可以全身应用激素数天，待上皮和基质浅层蹭愈合后开始应用局部激素眼药水并逐渐减量，降低最低浓度和最小次数，当炎症消退后持续一段时间，方可停药，以防复发．例一：角膜上皮及浅基质溃疡合并角膜免疫性基质炎治疗前后例一治疗方案：1．阿昔洛韦针1．0g，地塞米松针5mg，1次/d；

3-7天后改口服阿昔洛韦片，2片，5次/d；强的松片，20mg，1次/d；2．局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d；

2）1%环孢霉素眼药水，4次/d；3)无防腐剂人工泪液，4次/d；4)等待浅层溃疡修复后，可用典必殊眼药水，4次/d，逐渐减药．神经营养性溃疡合并免疫性角膜基质炎和/或角膜内皮炎的发病机理为多种因素造成，包括基底膜损伤，病毒对神经损伤引起的泪液功能紊乱及神经营养障碍，长期滴用局部用药引起的药物毒性等等，同时又合并了角膜基质或者内皮的免疫性炎症．HSK反复发作后，角膜基质层受浸润．大部分前弹力层消失，被结缔组织或新生血管取代．上皮基底细胞肿胀与其下的深层组织附着疏松．很容易脱离，这便是神经营养性角膜溃疡形成的病理基础．在此基础上，滥用抗病毒药物引起的药物毒性，不恰当的清创疗法及退翳治疗所引起的基底膜损伤和上皮缺损，并且不给予及时和充分的激素治疗是引起本型的主要原因．例二，神经营养性溃疡合并免疫性角膜基质炎治疗前后例二的治疗方案：1．口服阿昔洛韦片，2片，5次/d，口服地塞米松片，2片，3次/d，连用3天，如长期口服，建议强的松片，20mg，1次/d；

2．局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d，如果出现明显的药物毒性表现，在口服阿昔洛韦片的前提下，局部不用抗病毒药；

2)无防腐剂人工泪液，4次/d；3)低浓度激素眼药水，例如0．02%氟美瞳眼药水，3次/d；4）如果浅层溃疡迟迟不愈合，可以戴用治疗性角膜接触镜，可持续配戴2周．例三，神经营养性溃疡合并免疫性角膜基质炎和角膜内皮炎治疗前后例三的治疗方案：1．羊膜移植术，在溃疡区将单层或复层的羊膜间断缝合固定；

2．阿昔洛韦针1．0g，地塞米松针5mg，1次/d；3-7天后改口服阿昔洛韦片，2片，5次/d；强的松片，20mg，1次/d；

3．局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d，如果出现明显的药物毒性表现，在口服阿昔洛韦片的前提下，局部可以不用抗病毒药；

2）低浓度激素眼药水，例如0．02%氟美瞳眼药水，3次/d；3)无防腐剂人工泪液，4-6次/d．2．手术诱发的单疱病毒性角膜炎HSK的眼部初发感染常表现为结膜炎，角膜上皮缺损等，角膜基质受累极少见，大多预后无任何痕迹，这也是许多成年患者主诉从未有过HSK的原因，也是眼前节术后医师忽略HSK的原因．HSK的发病机制与免疫状态有关，感冒和发热，局部应用免疫抑制剂等均可诱发，眼科手术也是诱因之一，临床上报道较少．随着白内障手术和屈光手术的不断增多，手术后引起的单疱病毒性角膜炎也日见增多．发病机理可能与术后应用激素时间较长，浓度较高，尤其是手术后一些有角膜水肿需要激素治疗的患者，更容易导致潜在的病毒复发扩散，同时手术创伤本身，高龄和抵抗力下降也是重要的诱发因素．眼前节术后患者如出现典型的眼痛，畏光流泪，视力下降的症状和角膜上皮点状或树枝状浸润体征，早期即给予局部用丽科明凝胶，或者口服阿昔洛韦片可迅速治愈，预后良好．若表现不典型，如角膜基质炎和内皮炎，容易误诊为细菌性角膜炎或角膜内皮失代偿等其他类型的角膜炎，治疗中给予大量的抗生素类眼药水和其他眼药水，在病毒性角膜炎的基础上有严重的角膜药物毒性反应，甚至部分患者还有干眼的表现，使治疗更加棘手．例四（同一患者左右眼先后发作）和例五都是白内障术后诱发的单疱病毒性角膜炎合并药物毒性角膜炎，治疗方案为：1．阿昔洛韦针1．0g，地塞米松针5mg，1次/d；

3-7天后改口服阿昔洛韦片，2片，5次/d；强的松片，20mg，1次/d；2．局部用药：1）丽科明眼凝胶，4次/d，如果出现明显的药物毒性表现，在口服阿昔洛韦片的前提下，局部可以不用抗病毒药；

2）1％环孢霉素眼药水；3）激素眼药水，初始时可用低浓度的，如0．02%氟美瞳眼药水，3次/d；等上皮愈合后改为高浓度，如典必殊眼药水，4次/d，必要时联合球旁注射甲基强的松龙针20mg；

4)无防腐剂人工泪液或者自体血清，4次/d．经过1至2月的治疗，患者的角膜完全恢复透明（如图所示）．此时，局部激素可逐渐减量，人工泪液需持续较长时间，口服阿昔洛韦片改为4片，2次/d．例四，双眼先后白内障术后都诱发了合并药物毒性角膜炎的HSK．例五，单眼白内障术后诱发的合并药物毒性角膜炎的HSK以上是对免疫性角膜炎这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您降！