风湿类风湿的中医治疗方济

类风湿病概论 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病滑膜炎持久反复发作可导致关节内软骨和骨的破坏关节功能障碍甚至残废血管炎蹭累及全身各个器官故本病又称为类风湿病 类风湿病流行病学 类风湿（RA）在世界各地均有发病但各个国家和地区患病率不同全世界患病率平均1%左右（0.3%~2.1%）发病率随年龄增长而增高常在40~50多岁发病我国以东北、华北地区为多在发病特点临床表现以及蹭程度上各地区各民族间也存在差异非洲撒哈拉边缘地区的RA发病率及严重程度较低我国RA患者在病情进展和蹭程度上均较西方国家为轻 类风湿病因 尚未完全明确类风湿性关节炎是一个与环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病 1．细菌因素　实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚精（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原刺激机体产生抗体发生免疫病理损伤而致病支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质提示细菌可能与RA的起病有关但缺乏直接证据 2．病毒因素　RA与病毒特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一研究表明EB病毒感染所致的关节炎与RA不同RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性在RA病人血清和滑膜液中出现持续高滴度的抗EB病毒--胞膜抗原抗体但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体 3．遗传因素病在某些家族中发病率较高在人群调查中发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关HLA研究发现DW4与RA的发病有关患者中70％HLA-DW4阳性患者具有该位点的易感基因因此遗传可能在发病中起重要作用. 4．性激素　研究表明RA发病率男女之比为1：2～4妊娠期病情减轻服避孕药的女性发病减少动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高雄性发病率低雄鼠经阉割或用β-雌二醇处理后其发生关节炎的情况与雌鼠一样说明性激素在RA发病中起一定作用　 寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等常为本病的诱发因素但多数患者病前常无明显诱因可查 发病机理 尚未完全明确认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认具有HLA-DR4和DW4型抗原者对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性当侵袭机体时改变了HLA的抗原决定簇使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子由于HLA基因产主可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性当外界刺激因子被巨噬细胞识别时便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放因而产生免疫反应　 细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果导致免疫复合物形成并沉积在滑膜组织上同时激活补体产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿瘤坏死因子a、和白三烯B4能刺激多形核白细胞移行进入滑膜局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位能吞噬免疫复合物及释放溶酶体包括中性蛋白酶和胶原酶破坏胶原弹力纤维使滑膜表面及关节软骨受损RF还可见于浸润滑膜的浆细胞增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内同时也能见到IgG-RF复合物故即使感染因素不存在仍能不断产生RF使蹭反应发作成为慢性炎症 RA滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物这些细胞活性物质包括多种因子：T淋巴细胞分泌出如白介素Ⅱ（IL-2）、IL-6、粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）、肿瘤坏死因子a、变异生长因子β：来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括IL-l、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害以及RA的全身表现细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子能激活原位软骨细胞产生胶原醇和蛋白分解酶破坏局部软骨 RF包括IgG、IgA、IgM在全身蹭的发生上起重要作用其中IgG-RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位可以自身形成双体或多体含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中刺激滑膜产生IgM、IgA型RFIgG-RF又可和含有lgG的免疫复合物结合其激活补体能力较单纯合IgG的免疫复合物更大 病理改变 类风湿性关节炎蹭的组织变化虽可因部位而略有变异但基本变化相同其特点有：①弥漫或局限性组织中的淋巴或浆细胞浸润甚至淋巴滤泡形成②血管炎伴随内膜增生管腔狭小、阻塞或管壁的纤维蛋白样坏死③类风湿性肉芽肿形成 1．关节腔早期变化是滑膜炎滑膜充血、水肿及大量单核细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润有时有淋巴滤泡形成常有小区浅表性滑膜细胞坏死而形成的糜烂并覆有纤维素样沉积物后者由含有少量γ球蛋白的补体复合物组成关节腔内有包含中性粒细胞的渗出物积聚滑膜炎的进一步变化是血管翳形成其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使滑膜绒毛变粗大外并有淋巴滤泡形成浆细胞和粒细胞浸润及不同程度的血管炎滑膜细胞也随之增生在这种增生滑膜细胞或淋巴、浆细胞中含有可用荧光亲结合的抗原来检测出类风湿因子、γ球蛋白或抗原抗体复合物　 血管翳可以自关节软骨边线处的滑膜逐渐向软骨面伸延被覆于关节软骨面上一方面阻断软骨和滑液的接触影响其营养另外也由于血管翳中释放某些水解酸对关节软骨软骨下骨韧带和肌腱中的胶原基质的侵蚀作用使关节腔破坏上下面融合发生纤维化性强硬、错位甚至骨化功能完全丧失相近的骨组织也产生废用性的稀疏 2．关节外蹭有类风湿性皮下小结见于约10％～20％病例在受压或摩擦部位的皮下或骨膜上出现类风湿性肉穿肿结节中央是一团由坏死组织、纤维素和含有IgG的免疫复合物沉积形成的无结构物质边缘为栅状排列的成纤维细胞再外则为浸润着单核细胞的纤维肉芽组织少数病员肉芽肿结节可出现在内脏器官中 3．类风湿性关节炎时脉管亦常受侵犯动脉各层有较广泛炎住细胞浸润急性期用免疫荧光法可见免疫球蛋白及补体沉积于蹭的血管壁其表现形式有三种：①严重而广泛的大血管坏死性动脉炎类似于结节性多动脉炎②亚急性小动脉炎常见于心肌、骨路肌和神经鞘内小动脉并引起相应症状③末端动脉内膜增生和纤维化常引起指（趾）动脉充盈不足可致缺血性和血栓性蹭；

前者表现为雷诺氏现象、肺动脉高压和内脏缺血后者可致指（趾）坏疽如发生于内脏器官则可致死 4．肺部损害可以有：①慢性胸膜渗出胸水中所见RA细胞是含有IgG和IgM免疫复合物的上皮细胞②Caplan综合征是一种肺尘病与类风湿性关节炎肺内肉芽肿相互共存的疾病已发现该肉芽肿有免疫球蛋白和补体的沉积并在其邻近的浆细胞中查获RF③间质性肺纤维化其蹭周围可见淋巴样细胞的集聚个别有抗体的形成　 淋巴结肿大见于30％的病例有淋巴滤泡增生脾大尤其是在Felty综合征 临床表现 类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性自身免疫性疾病滑膜炎持久反复发作可导致关节内软骨和骨的破坏关节功能障碍甚至残废血管炎蹭累及全身各个器官故本病又称为类风湿病　 约80%患者的发病年龄在20～45岁以青壮年为多男女之比为1∶2～4初发时起的缓慢患者先有几周到几个月的疲倦乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状随后发生某一关节疼痛、僵硬以后关节肿大日渐疼痛开始时可能一、二个关节受累往往是游走性以后发展为对称性多关节炎关节的受累常从四肢远端的小关节开始以后再累及其它关节近侧的指间关节最常发病呈梭状肿大；

其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等晨间的关节僵硬肌肉酸痛适度活动后僵硬现象可减轻僵硬程度和持续时间常和疾病的活动程度一致可作为对蹭活动性的估价由于关节的肿痛和运动的限制关节附近肌肉的僵硬和萎缩也日益显著以后即使急性炎变消散由于关节内已有纤维组织增生关节周围组织也变得僵硬随着蹭发展患者有不规则发热脉搏加快显著贫血蹭关节最后变成僵硬而畸形膝、肘、手指、腕部都固定在屈位手指常在掌指关节处向外侧成半脱位形成特征性的尺侧偏向畸形此时患者的日常生活都需人协助关节受累较多的患者更是终日不离床褥不能动弹而极度痛苦　 约10%～30%患者在关节的隆突部位如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部等出现皮下小结坚硬如橡皮皮下小结不易被吸收皮下小结的出现常提示疾病处于严重活动阶段　 此外少数患者（约10%）在疾病活动期有淋巴结及脾肿大眼部可有巩膜炎、角膜结膜炎心脏受累有临床表现者较少据尸检发现约35%主要影响二尖瓣引起瓣膜蹭肺疾患者的表现形式有多种胸膜炎弥漫性肺间质纤维化、类风湿尘肺病周围神经蹭和慢性小腿溃疡淀粉样变等也偶可发现　 对类风湿关节炎病人功能状态的评定无统一标准但下述分类易被接受 Ⅰ级：病人完成正常活动的能力无任何限制 Ⅱ级：虽有中度限制但仍能适应 Ⅲ级：重度限制不能完成大部份的日常工作或活动 Ⅳ级：失去活动能力卧床或仅能应用轮椅活动 相关实验室检查 1．一般都有轻度至中度贫血为正细胞正色素性贫血如伴有缺铁则可为低色素性小细胞性贫血白细胞数大多正常在活动期可略有增高偶见嗜酸性粒细胞和血小板增多贫血和血小板增多症与疾病的活动相关多数病例的红细胞沉降率在活动性蹭中常增高可为疾病活动的指标血清铁、铁结合蛋白的水平常减低 2．血清白蛋白降低球蛋白增高免疫蛋白电泳显示IgG、IgA及IgM增多C反应蛋白活动期可升高 3．类风湿因子及其它血清学检查：类风湿因子包括IgG型RF、IgM型RF、IgA型RF和IgE型RF等类型目前临床多限于检测lgM-RF目前国内应用比较广泛的是聚苯乙烯微粒乳胶凝集试验（LAT）和羊红细胞凝集试验（SCAT）这两种方法对IgM-RF特异性较大敏感性较高重复性好检测IgM-RF在成年RA患者中3/4阳性IgM-RF高滴度阳性病人蹭活动重病情进展快不易缓解预后较差且有比较严重的关节外表现类风湿因子阴性不能排除本病的可能须结合临床此外RF为自身抗体也可见于多种自身免疫性疾病及一些与免疫有关的慢性感染如系统性红斑狼疮Sjgren氏综合症、慢性肝炎、结节病传染性单核细胞增多症、麻风、结核病、血吸虫病等此外正常人接种或输血后亦可出现暂时性FR（十）RA患者的亲属亦可发现RF阳性正常人尤其是高龄者可有5%呈阳性故RF阳性不一定就是类风湿性关节炎但结合临床仍为诊断RA的重要辅助方法　 近来发现类风湿性关节炎患者血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗RANA抗体）的阳性率（93％～95％）明显高于其他各种类型关节炎的患者（约19％）及降人（约16％）可作为诊断类风湿性关节炎的一项有力证据　 抗核抗体在类风湿性关节炎的阳性率约10％～20％血清补体水平多数正常或轻度升高重症者及伴关节外蹭者可下降 4．关节腔穿刺可得不透明草黄色渗出液其中中性粒细胞可达1万～5万/mm3或更高细菌培养阴性疾病活动期可见白细胞胞浆中含有类风湿因子和IgG补体复合物形成包涵体吞噬细胞称类风湿细胞（regocyte）渗出液中补体的相对浓度（与蛋白质含量相比较）降低RF阳性X线检查：早期患者的关节X线检查除软组织肿胀和关节腔渗液外一般都是阴性关节部位骨质疏松可以在起病几周内即很明显关节间隙减小和骨质的侵蚀提示关节软骨的消失只出现在病程持续数月以上者半脱位脱位和骨性强直是更后期的现象当软骨已损毁可见两骨间的关节面融合丧失原来关节的迹象弥漫性骨质疏松在慢性蹭中常见并因激素治疗而加重无菌性坏死的发生率特别在股骨头亦可因用皮质类固醇治疗而增多 诊断标准 国际上沿用美国风湿病学学会1985年诊断标准该标准于1987年进行了修订删除了损伤性检查和特异性较差的关节疼痛和压痛对晨僵和关节肿胀的要求更加严格但我国类风湿性关节炎较西方国家为轻标准第一条及第二条我国患者不尽都能符合可以灵活掌握现介绍如下：1.晨僵至少1小时（≥6周）2.3个或3个以上关节肿（≥6周）3.腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）4.对称性关节肿（≥6周）5.皮下结节6.手X光片改变7.类风湿因子阳性（滴度＞1∶32）　 确诊为类风湿性关节炎需具备4条或4条以上标准其敏感性为93%特异性为90%均优于1958年标准（敏感性92%特异性85%） 类风湿性关节炎需与以下疾病相鉴别 １、风湿性关节炎：本病多见于青少年无明显性别差异起病急蹭以侵犯大关节为主有发热关节红肿热痛显著游走性也较显著关节肿胀时间短多在1-6周内自然消肿无晨僵和肌萎缩愈后不遗留关节畸形X线检查无骨质改变应用抗生素和抗风湿药治疗可获显效 2、强直性脊柱炎：本病以周围关节受累为主时需与类风湿相鉴别过去认为强直性脊柱炎为类风湿的一种变型故称为中心型类风湿或类风湿性脊柱炎现知强脊炎与类风湿是完全不同的两种疾病其特点为：青少年男性多见发病年龄多在15-30岁有一定的家族遗传倾向HLA-B27抗体阳性血清RF多阴性主要侵犯骶髂关节和脊柱易导致关节骨性僵直如果四肢关节受累多为非对称性X线表现为脊柱、骶髂关节间隙模糊、消失、椎间盘纤维环及骨化呈竹节状 3、银屑病关节炎：本病与类风湿在临床上有许多共同点如慢性起病女性多发对称性关节炎受累关节出现畸形等临床上对两者的区别有一定的困难下述特点有助于银屑性关节炎的诊断：有银屑病的皮肤表现；

不出现皮下类风湿结节；关节蹭多发生在远端指关节和临近的指甲并可出现腊肠样指；骶髂关节和脊柱也可受累；类风湿因子多阴性 4、痛风性关节炎：本病多发生于中年男性常有家族史关节炎的好发部位为第一趾关节常急性起病数小时内出现关节红、肿、热、痛疼痛剧烈少数可侵犯踝、膝、肘、腕及手指关节本病即使不经治疗急性痛风也可在数日或数周内自愈但饮食失调、外伤、手术尤其饮酒后常诱发或复发慢性患者由于持续高尿酸血症形成痛风石致使局部畸形及骨质破坏别嘌呤醇、秋水仙碱等治疗有明显效果 5、骨性关节炎：为退行性关节炎又称增生性或肥大性关节炎多发于中年以后患病率随年龄增长而增加65岁以上几乎普遍存在蹭主要限于膝、髋、踝、脊柱等经常负重的大关节和手指末端指间关节临床上以局部疼痛为主很少有肿胀不伴肌肉萎缩其疼痛特点是活动后加重休息后减轻无明显晨僵血沉大多正常类风湿因子阴性X线表现在还没有广泛的骨质疏松时即有明显的骨质呈唇样或刺样增生但无关节面破坏和僵直 6、结核性关节炎：本病常侵犯单个关节为非对称性好发关节依此为脊柱、髋、膝、足及踝关节等可伴有低热、盗汗、乏力、食欲减退等结核中毒症状关节蹭持续进展不同于类风湿的缓解与恶化交替进行持续性关节疼痛较类风湿轻但夜间痛较重结核菌素皮试呈强阳性类风湿因子阴性X线检查可见关节周围软组织肿胀局部骨质疏松关节间隙变窄关节边缘骨侵蚀软骨下骨质破坏抗结核治疗有效 此外系统性红斑狼疮、硬皮病等其他风湿类疾病早期出现手部关节炎时易与类风湿性关节炎相混淆需注意鉴别 类风湿关节炎发病类型类风湿关节炎发病类型一、隐袭发病型 约占75%首发症状常在关节表现为关节晨僵、肿胀、疼痛以近端指间关节尤其是中指指间关节最为多见上肢比下肢常见多呈对称性持续数周可有间歇性、游走性表现阴雨天加重常伴有低热、疲乏、无力、周身不适、食欲不振和体重下降等持续数日或数月后渐出现多关节肿胀、疼痛、活动受限呈对称性改变伴晨僵发展为典型类风湿性关节炎二、急性发作型 约占8%-15%起病较急关节症状和全身症状均比较严重可在短时间内出现明显的、对称性的多关节肿胀疼痛剧烈伴晨僵、肌痛、淋巴结肿大患者常需卧床不敢活动持续1～2个月一般不发热或有低热个别患者出现内脏受累多需适当治疗方能缓解三、间歇发作型 约占15％～20％特点是少关节发病每次1～3个关节肿胀、疼痛、活动受限呈周期性每次发作持续数日至数周可自行消退间歇数日、数周后又反复发作任何关节均可被侵犯但以指、趾、踝、膝关节多见呈非对称性个别呈游走性以中老年多见伴血沉快、类风湿因子阳性预后良好一般不引起关节破坏不留后遗症四、成人Still病型 约占3％～5％此型国内比国外常见临床表现为不明原因的突然高热达39～40℃以上可呈弛张热、间歇热、稽留热等热型热程可持续数周或数月不等伴有躯干、四肢出现直径2～5mm的淡红色斑丘疹不痒不痛随热退而消失多数患者肝脾肿大白细胞增高有核左移现象亦可呈类白血病反应嗜酸性粒细胞增多血沉增快RF阴性关节症状开始不突出一般只有少数关节受累多为膝、踝、腕等大关节部分患者只有关节疼痛而无肿胀可随热退而减轻多数在发热数周、数月甚至数年之后出现典型RA症状此型患者可出现周期性的发作与缓解交替进行五、非典型性发作型 类风湿症状早期极不典型往往先有长期低热并有疲乏、易累、倦怠无固定的关节、肢体酸痛等前驱症状持续数月至数年之后出现典型的ＲＡ症状常以单关节开始发病而以中指指间关节首发最为常见其次也可以为掌指与指间关节、腕关节、跖趾关节或踝关节为首发关节表现单个关节肿痛、活动受限、晨僵常在６周以内出现第二个关节蹭后逐渐发展成典型RA表现六、幼年RA（幼年Still病型）