骨折压迫神经

早期以保守治疗为主即应用神经营养药物（VitB1VitB6VitB12VitBco等）损伤部进行理疗如电刺激疗法红外线磁疗等患肢进行功能锻炼防治关节囊挛缩并可配合针灸按摩推拿有利于神经震荡的消除神经粘连的松解及关节松弛.观察时期一般在3个月左右。

非手术疗法非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件.防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施伤后和术后均可采用(一)解除骨折端的压迫肢体骨折引起的神经损伤首先应用手法将骨折复位固定解除骨折端对神经的压迫.如神经未断可望其在1～3个月后恢复功能否则应及早手术探查.有的神经嵌入骨折断端间如肱骨中下段骨折合并桡神经伤此时应尽早手术以免手法复位时挫断神经(二)防止瘫痪肌肉过度牵拉可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置.如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板足下垂用防下垂支架等(三)保持关节活动度可预防因肌肉失去平衡而引起畸形如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈尺神经瘫痪引起爪状指等.应进行被动活动锻炼关节活动度一日多次.如关节发生僵硬或挛缩虽神经有所恢复肢体功能也不会满意尤其是在手部(四)进行物理治疗可用按摩电刺激等方法保持肌肉张力减轻肌肉萎缩防止肌肉纤维化(五)进行体育疗法锻炼恢复中的肌肉改进肢体功能(六)保护伤肢使其免受烫伤冻伤压伤及其它损伤.生活护理：手术疗法神经损伤后修复的时机很重要原则上愈早愈好但时间不是绝对的因素晚期修复也可以取得一定的疗效.锐器伤在早期清创时即可进行一期神经吻合术.火器伤早期清创时对神经不作一期修复待伤口愈合后1～3个月再次手术吻合神经.神经修复的效果青年人较老年人好纯感觉和纯运动神经较混合神经为好近末梢较近中枢为好早期修复较晚期修复好(一)神经松解术有神经外松解术与神经内松解术二种方法.前者是解除骨端压迫游离和切除神经周围瘢痕组织.后者除神经外松解外尚须切开或切除蹭神经外膜分离神经束之间的瘢痕粘连.1.神经外松解术适应证：神经被骨折端压迫或骨折移位较大神经嵌入骨折断端间时应手术游离神经固定骨折.如神经受压过久周围有瘢痕形成不仅要解除骨折端压迫尚须作神经松解术.神经周围创伤或感染有广泛瘢痕形成时神经有不同程度的粘连和压迫也须作神经松解术.麻醉：根据手术部位和患者的年龄选择适当麻醉方法.在上肢成人可用臂丛阻滞麻醉；

小儿可用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉.止血带的应用：手术操作如能在充气止血带下进行可得到清晰的手术野便于辨认解剖分离神经和血管以免损伤神经束神经分支和神经干上重要的营养血管.但须掌握止血带的压力和缚扎时间每次不得超过1小时休息10分钟后再用不得超过40分钟防止发生止血带麻痹.手术步骤：以神经蹭部位为中心按神经常规显露切口作足够长的切口显露神经.游离神经时应分别从切口的远近两端神经正常部位开始逐渐游离至损伤部位避免一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分离切割而误伤神经.在切口的两端正常部位游离出神经后用橡皮条套住神经轻轻牵引用尖刀或小剪刀将神经仔细从瘢痕中分离.瘢痕致密不易分离时可在瘢痕与神经膜之间注射生理盐水边注射边分离.在分离神经过程中要注意保护神经分支慎勿损伤并尽量保存神经干上的营养血管.神经周围的瘢痕组织要彻底切除将松解后的神经放置在有降组织的神经床内以资保护并改进神经循环.不要再放回瘢痕组织中以免术后再发生瘢痕粘连和压迫影响神经修复的效果.神经松解完毕后放松止血带彻底止血用生理盐水反复冲洗逐层缝合.肢体不需外固定.2.神经内松解术适应证：作好神经外松解术后如发现神经蹭部较粗大触之较硬或有硬结说明神经内也有瘢痕粘连和压迫须进一步作神经内松解术.手术步骤：宜在手术显微镜或放大眼镜下进行用尖刀沿神经纵轴纵行切开蹭部神经外膜予以分离并向两侧牵开仔细分离神经束间的瘢痕粘连注意勿损伤神经束间的斜行交叉纤维.在分离神经束时也可在束间注射生理盐水边注射边分离.为了准确分离神经束间的瘢痕粘连可在手术显微镜下操作.行神经束松解后宜切除蹭段的神经外膜.其它各项要求同神经外松解术(二)神经吻合术1.麻醉体位止血带应用显露及分离神经等项操作同神经松解术.2.显露神经从神经正常部位分离至断裂部位注意勿损伤神经分支.3.切除神经蹭部准备缝合先切除近端假性神经瘤至切面露出正常神经束再切除远端瘢痕组织.要求切除蹭组织至正常组织以便缝合取得良好效果.但也不可切除过多以免缺损过大不易缝合.4.克服神经缺损的方法为克服缺损可分别游离神经远端与近端各一段或屈曲关节必要时可轻柔牵拉神经使之逐渐延长.也可采用改变神经位置的神经移位法如将尺神经由肘后移至肘前缩短距离使神经两断端得以接近缝合时无张力.正中神经和尺神经通过游离神经屈曲关节等方法可以克服的最大缺损长度为：上臂5～6m肘部8～9cm前臂3～4cm腕部3～4cm.切除假性神经瘤前估计切除后能否缝合如长度不够宁可将不降的组织暂作吻合甚至缝在假性神经瘤上固定关节于屈曲位必须保证吻合处不承受张力.6周后去除石膏逐渐练习伸直关节使神经得以延长.再次手术即可切除不降的神经组织重新缝合.在断肢再植或骨折不连接时如神经缺损较大可考虑缩短骨干以争取神经对端吻合.5.缝合方法大致可分为神经外膜缝合和神经束膜缝合两种.前法只缝合神经外膜如能准确吻合多可取得较好效果.后法系在手术显微镜下分离出两断端的神经束将相对应的神经束行神经束膜缝合此法可增加神经束两端对合的准确性.但术中如何准确鉴别两断端神经束的功能性质目前尚无快速可靠的方法.因此束膜缝合有错对的可能且广泛的束间分离会增加瘢痕形成甚至损伤束间神经支.我们的实验结果表明在良好的修复条件下两种吻合方法的效果无明显差别.一般宜采用外膜缝合因其简便易行不需特殊设备根据长期临床实践其效果胜于其他方法.对神经束较粗大易识别相对应的神经束可采用束膜缝合.对部分神经损伤在分出正常与损伤的神经束后宜用束膜缝合法修复损伤的神经束.此外根据情况还可采用神经束组缝合法(1)神经外膜缝合用人发或7-0或8-0尼龙线缝合只缝合神经外膜不缝神经质.先在神经断端两侧各缝一针定点牵引线再缝合前面然后将一根定点线绕过神经后面牵引定点线翻转神经180°缝合后面.缝合时应准确对位不可扭转.可根据神经表面血管位置和断面神经束的形状达到准确对位.两针缝线间距离以能使断端对合良好为度.为了观察术后神经缝合处有无崩断可在断端两侧相距1cm的神经膜上各缝一条细软不锈钢丝打结作标记通过X线片观察两个金属结的位置有无改变(2)神经束膜缝合术在手术显微镜下进行.先分别在神经两断端环形切除1～2cm神经外膜根据断端神经束的粗细和分布情况分离出若干组相对应的神经束切除各神经束断端的瘢痕组织直至正常组织.各神经束的断面可不在同一平面上.用10-0尼龙线将各对应神经束作束膜缝合只缝合神经束膜不缝神经质.缝合针数以能使两神经束端对齐为度一般每束缝2～3针即可(3)神经束组缝合法神经干内许多功能相同的神经束聚拢形成束组周围包被由外膜延伸而来的结缔组织较易分离.作束组缝合时只将神经干分离成几个功能相同的束组然后缝合各对应束组的束膜及神经束周围组织不需将神经束逐个分离缝合以减少创伤(4)神经部分断裂缝合术在手术显微镜或放大眼镜下进行仔细辩认神经损伤部分和正常部分在二者之间沿神经纵轴纵行切开神经外膜分离出正常部分的神经束加以保护切除断裂神经的蹭部分用神经束膜缝合法准确缝合(5)术后处理用石膏固定保持关节于屈曲位减少神经缝合部位的张力.一般在6周后去除石膏逐渐练习伸直关节.切不可操之过急以免神经缝线崩断.应用临床检查和诱发电位仪估计神经功能恢复的情况.可摄X线片观察缝在神经膜上的金属标记物距离判断缝合处有无分离.恢复期间要注意保护患肢防止外伤烫伤及冻伤并采用各种非手术疗法治疗以达到最好的功能恢复(三)神经转移及移植术神经的弹性有一定限度如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合手术后缝合处易发生分离或损伤或因过度牵拉而引起缺血坏死致神经束间纤维组织增生影响神经的恢复.故如缺损过大用游离神经和屈曲关节等方法仍不能达到无张力吻合时应考虑神经转移和神经移植术.1.神经转移术手外伤后可利用残指神经修复其它手指的神经损伤.在上肢如正中神经和尺神经同时在不同平面损伤和缺损应争取行神经移植修复两条神经；

但如缺损过大无法同时修复两条神经可转移较长的尺神经近段与正中神经远段缝合以恢复正中神经的功能.2.神经移植术神经移植时多取用自体次要的皮神经修复指神经或其它较大神经常用的有腓肠神经隐神经前臂内侧皮神经股外侧皮神经及桡神经浅支等.可取20～40cm长的神经作移植用但不可用同侧桡神经浅支修复尺神经以免患手麻木区过大.在数条大神经同时损伤时可利处用其中一条修复其它更重要的神经.例如上臂损伤时正中尺桡与肌皮神经均有较大缺损不能作对端吻合时可取用尺神经分别移植修复正中肌皮和桡神经.在前臂正中神经和尺神经均有较大缺损不能作对端吻合时可取用尺神经移植修复正中神经.在下肢坐骨神经缺损过大不能修复时可将其中胫神经与腓总神经分开用腓总神经移植修复胫神经.神经移植的方法有以下几种可根据具体情况选用(1)单股神经游离移植法用于移植的神经和待修复的神经应粗细相仿.如利用皮神经或残指的神经修复指神经.可采用神经外膜缝合法移植神经的长度应稍长于缺损的长度使神经修复后缝合处无张力(2)电缆式神经游离移植法如用于移植的神经较细须将数股合并起来修复缺损的神经.修复时先将移植神经切成多段缝合神经外膜形成一较大神经然后与待修复的神经缝合.由于显微外科技术的发展和应用已逐渐被神经束间游离移植法所取代.3.神经束间游离移植法在手术显微镜下进行.操作技术与神经束膜缝合术相同即先将神经两断端外膜切除1～2cm分离出相对应的神经束切除神经束断端的瘢痕组织至正常部分然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合.4.神经带蒂移植术较细的神经移植后一般不致发生神经坏死.取用粗大的神经作移植时由于神经的游离段缺血往往发生神经中心性坏死导致束间瘢痕化影响效果.神经襟式转移法如正中神经与尺神经同时断裂缺损过大无法修复可以用尺神经修复正中神经.将正中神经和尺神经近段的假性神经瘤切除并作对端吻合再切断尺神经近侧段而尽量保留其血管6周后游离尺神经近段缝合于正中神经远段.5.带血管蒂神经游离移植法多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植.神经转移术和神经移植术的术后处理同神经吻合术。