钩端螺旋体病

用药治疗中医治疗方法　1.清热解毒贯穿始终　病有时令外邪所引起毒从邪来热由毒生热毒为患为本病致病的重要因素因此治疗不论卫分之解表或气分之清气或营血之清营凉血均应以解毒为主常用银翘解毒散、清瘟败毒饮或黄连解毒汤与犀角地黄汤合方加减清热解毒为主往往多能奏效　2.顾护阴津　病系湿热之证往往伤阴耗液而致阴津受损阳络无所顾护外溢而出血因而治疗上除有热解毒外养阴、凉血、止血不可忽视可在清热、解毒、凉血方中加入养阴之品如犀角地黄汤加用大剂生脉散或增液汤再加侧柏叶、白茅根、鲜藕节、三七等凉血止血活血之品则解郁热凉血解毒固脱止血之力更彰　3.利湿除黄醒脑开窍　病多兼湿湿热熏蒸发为黄疸甚则湿热蒙闭清窍出现疫黄、暑痉之证故在用清热解毒的同时还需佐以清利湿热、泄热开窍之法前者可用黄连解毒汤与茵陈五苓散合用后者可用犀角地黄汤与安宫牛黄丸、至宝丹合用滋腻之品有碍除湿应慎用　4.通利腑气　临床上常见郁热内陷或湿热郁阻或热毒内伏致使肺气不宣通调失职膀胱气化不利以致尿少尿闭治宜清热解毒活血化瘀通利腑气可用大剂清瘟败毒饮加大承气汤合用急下存阴阴津得复小溲方得自利西医治疗方法(一)治疗对钩体病各型均应特别强调三早、一就地也就是早期发现、早期诊断、早期治疗、并不宜长途转送患者而就地治疗　1.一般治疗强调早期卧床休息给予易消化饮食保持体液与电解质的平衡如体温过高应反复进行物理降温至38℃左右在患者家中、门诊或入院24h内特别在6～24h内密切观察病情警惕青霉素治疗后的雅-赫反应与肺弥漫性出血的出现患者尿应采用石灰、含氯石灰等消毒处理　2.早期及钩体血症型的治疗(1)抗菌药物：青霉素国外常用大剂量国内多用首次肌内注射40万U以后每6～8h再用同等剂量重复直到体温下降2天后或治疗共7天儿童量酌减[5万U/(kgd)]发病急骤、中毒症状特重者可给160万～240万U/d分4～6次肌内注射为了预防发生雅-赫反应可在应用首剂青霉素肌内注射的同时或稍前用氢化可的松200～500mg用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注或以不稀释液缓慢静脉注射青霉素过敏者可改用庆大霉素16万～24万U/d肌内注射也可采用四环素0.5g/次4次/d口服7天或多西环素0.1g/次2次/d口服7天　青霉素治疗后的雅-赫反应一般是在注射首剂青霉素0.5～4h多数在2h内突然出现寒战、高热、头痛、身痛、脉速、呼吸快等比原有症状更重或体温骤降出现低血压、休克、冷厥等反应一般在30min至1h即消失少数患者可诱发肺弥漫性出血应立即加强镇静剂如哌替啶或氯丙嗪、异丙嗪合剂氢化可的松200～300mg缓慢静脉注射或静脉滴注必要时还可采用物理降温严格控制输液速度纠正酸中毒必要时可辅以强心(2)镇静药物：对一般钩体患者均宜首先肌内注射苯巴比妥钠0.1～0.2g或异丙嗪、氯丙嗪25～50mg或口服地西泮5mg以控制躁动有助于防止肺弥漫性出血等重症的发生(3)肾上腺皮质激素：如发病特急体温超过40℃或有其他严重感染中毒性表现如烦躁不安、神志淡漠、呼吸脉搏偏快、血压偏低等则可能是肺弥漫性出血的前兆可酌情用氢化可的松200～500mg加入5%葡萄糖注射液100～200ml静脉滴注20～30滴/min病情紧急时可静脉缓慢直接推注并视病情变化重复使用　3.肺弥漫性出血型的治疗(1)抗菌药物：首选青霉素首剂40万U肌内注射以后根据病情给药先兆期患者40万U/8h肌内注射;极期(出血期)或垂危期患者首剂后40万U/4h肌内注射连续3次以后每6～8小时40万U肌内注射体温正尝病情稳定后酌情减量直到血痰、音消失超过7天虽有低热仍可停药对垂危期患者亦可用青霉素首次40万U静脉缓注以后24h内每4～6小时1次肌内注射待病情好转后仍改为每6～8小时1次肌内注射国外对钩体器官损害期患者用大剂量青霉素治疗达320万～640万U/d且未发现雅-赫反应推测除患者病情可能较轻外与给药途径为静脉持续滴注量虽然很大但单位时间进入体内的并不多此种给药方式值得在国内试用、观察(2)镇静药物：应保持患者完全安静避免一切不必要的检查和搬动镇静剂的选择、剂量、用法应根据病情决定对先兆期患者采用异丙嗪、氯丙嗪各25～50mg肌内注射0.5～1h仍不能达到有效镇静者可再用1次如仍无效可用10%水合氯醛20～30ml灌肠直至较好的镇静如效果仍不满意可在纠正缺氧及水盐代谢紊乱的同时用哌替啶50～100mg肌内注射病情稳定24h后可停止应用对垂危期患者因多有不同程度的呼吸衰竭使用大剂量哌替啶和氯丙嗪应特别谨慎此时极度烦躁者可选用异丙嗪50mg肌内注射或10%水合氯醛30ml灌肠(3)肾上腺皮质激素：主要用氢化可的松对因缺氧引起的脑水肿的病例可加用地塞米松10～20mg静脉注射氢化可的松成人总剂量一般为400～600mg/d静脉滴注个别毒血症特别严重者可达1000～2000mg/d剂量大小应根据起病早晚与病情决定对先兆期患者病情不太严重者用200～500mg/d即可对极期患者首剂500mg加入5%葡萄糖注射液100ml静脉滴注对垂危期患者可用琥珀酸钠氢化可的松500mg静脉缓慢注射必要时直至病情稳定好转以后酌情减量稀释静脉滴注(4)输液：应酌情静脉输液但输液速度在病情严重的患者不宜过快特别是对肺弥漫型出血患者伴发低血压时一般为20滴/min左右如对此种病例采用一般常规扩容补液以提高血压常可迅速诱发肺弥漫性出血的严重后果若确定为合并感染中毒性休克可在严密观察下适当加快输液速度(5)强心药物：如有第一心音减弱、奔马律、心脏扩大或有窦性心动过速心率120次/min或其他快速室上性心律者可采用毒毛花苷K0.25mg加入10%葡萄糖注射液10ml由缓慢静脉注射或静脉滴注;必要时3～4h后可重复应用0.125～0.25mg1次24h用量不超过1mg其他如去乙酰毛花苷亦可选用…上述治疗2～4h后若患者仍高热、烦躁不安、脉搏有力可用30%温乙醇全身擦浴使皮肤发红反复数次直至病情稳定体温下降到38℃左右后停止对经抢救后肺部音已减少或消失而缺氧无改善者多有陈旧黏液血痰梗阻呼吸道可用中西药物气熏强力化痰、祛痰极个别患者经口鼻不断涌血阻碍呼吸一般吸氧无效时近年有报道经气管切开后用呼吸器呼气末加压给氧自气管内直接吸出积血并连续输新鲜血、血小板等因而得以脱险的病例国内左鹏鸥采用较大剂量山莨菪碱治疗本型患者5例方法为10mg/15min静脉注射1～4h好转后改10mg/1～2h静脉滴注一般12h后即显著好转5例痊愈每例用山莨菪碱总量50～140mg肺弥漫性出血型病情较重但如在先兆期或极期处理恰当患者反应较好则病情常在2～4h开始稳定6～12h逐渐进步24h后一般即脱离危险且恢复后常不留任何后遗症　4.黄疸出血型的治疗对轻、中度患者在抗菌疗法的基础上适当对症治疗即可对重症患者应加强下述疗法(1)出血处理：维生素K110～20mg静脉滴注或维生素K38mg/次2次/d肌内注射同时可用大剂量维生素C3～5g1次/d静脉滴注亦可用云南白药及其他止血剂出血严重或有失血性休克者争取多次少量输新鲜血静脉适量输液补充血容量(2)精心护理：患者应卧床休息记录出入量给予易消化饮食胃肠道出血者给予流质或半流质饮食昏迷患者应注意口腔卫生勤翻身保持皮肤清洁预防褥疮及继发性感染给予鼻饲保证充足的营养等(3)保护肝脏：可适当的应用保护肝细胞的药物如多烯磷脂酰胆碱(易善复、硫前列酮(前列腺素E)等细胞膜保护剂亦可给予抑制肝脏炎症的药物如复方甘草酸等降酶退黄药物同时预防和纠正肝性脑病(4)保护肾脏：参阅肾衰竭型的治疗　5.肾衰竭型的治疗对轻症患者在抗菌疗法的基础上适当对症治疗肾脏损害大多可自行恢复对重症患者需进行透析治疗并注意水电解质平衡　6.脑膜脑炎型的治疗除青霉素剂量宜偏大、疗程宜偏长外可配合中医中药处理中医称暑痉型是暑热之邪亢盛深入营分热极风动方药为清营汤加减另服紫雪丹或安宫牛黄丸　7.后发症的治疗后发热、反应性脑膜炎等后发症一般仅采取对症治疗短期即可缓解必要时可短期加用肾上腺皮质激素则恢复更快(1)眼后发症的治疗：扩瞳用1%阿托品溶液滴眼一至数次如瞳孔不能充分扩大或虹膜后粘连未能拉开则可用10%去氧肾上腺素溶液滴眼1%去氧肾上腺素结膜下注射或用强力扩瞳剂(1%阿托品4%可卡因0.1%肾上腺素各0.1m1)结膜下注射等使瞳孔扩大至最大限度将已形成的虹膜后粘连旧能拉开瞳孔扩大后以1%阿托品点眼1～3次/d保持至痊愈后数日到2周眼部热敷20min/次2～4次/d局部应用可的松滴眼或结膜下注射重症患者可用肾上腺皮质激素内服或促肾上腺皮质激素静脉滴注其他可用1%～2%乙基吗啡(狄奥宁)滴眼剂滴眼内服水杨酸钠对后部葡萄膜炎可用烟酸、妥拉唑林、山莨菪碱、碳酸氢钠静脉滴注等以及维生素B1、维生素B2等恢复期内服碘化钾合剂重症患者当其他治疗无效时可考虑应用免疫抑制剂(2)神经系统后发症的治疗：早期应用大剂量青霉素并给与肾上腺皮质激素如有瘫痪可给针炙、推拿治疗口服维生素B1、B6、B12及血管扩张药亦可选用中药治疗早期治疗患者多能恢复晚期开始治疗者可能遗留不同程度的后遗症