心衰,心脏大,胸腔积液

病情分析:　胸腔指的是由膈肌和胸廓围成的总腔,胸膜腔是由脏壁两层胸膜在左右两肺周围围成的一个完全封闭的潜在性腔隙,腔内含少量浆液,起到润滑作用.我们常说胸腔积液,实际上是胸膜腔积液.正常人胸膜腔内有3～15ml液体,在呼吸运动时起润滑作用,但胸膜腔中的积液量并非固定不变.即使是正常人,每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收.胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收,其余的液体由淋巴系统回收至血液,滤过与吸收处于动态平衡.若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡,致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,临床产生胸腔积液（Pleural effusion,简称胸液）.意见建议:　胸腔积液为胸部全身疾病的一部分,病因治疗尤为重要.漏出液常在纠正病因后可吸收.渗出性胸膜炎的常见病因为结核病,恶性肿瘤和肺炎. 一,结核性胸膜炎多数患者抗结核药物治疗效果满意,少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺,胸腔穿刺不仅有助于诊断,且可解除肺及心,血管受压,改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚,使肺功能免受损伤.抽液后可减轻毒性症状,体温下降,有助于使被压迫的肺迅速复张.大量胸液者每周抽液2～3次,直至胸液完全吸收.每次抽液量不应超过1000ml,过快,过多抽液可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍.此种由抽胸液后迅速产生的肺复张后肺水肿,表现为剧咳,气促,咳大量泡沫状痰,双肺满布浊湿啰音,PaO2下降,X线显示肺水肿征.应立即吸氧,酌情应用糖皮质激素及利尿剂,控制入水量,严密监测病情与酸碱平衡.抽液时若发生表现为头晕,冷汗,心悸,面色苍白,脉细,四肢发凉的“胸膜反应”时,应立即停止抽液,使患者平卧,必要时皮下注射0.1％肾上腺素0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克.一般情况下,抽胸液后,没必要向胸腔内注入药物. 糖皮质激素可减少机体的变态反应及炎症反应,改善毒性症状,加速胸液吸收,减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症.但亦有一定不良反应或导致结核播散,故应慎重掌握适应证.急性结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重,胸液较多者,在抗结核药物治疗的同时,可加用糖皮质激素,通常用泼尼松或泼尼松龙25～30mg/d,分3次口服.待体温正常,全身毒性症状减轻消退,胸液明显减少时,即应逐渐关量以至停用.停药速度不宜过快,否则易出现反跳现象,一般疗程约4～6周. 二,脓胸脓胸是指由各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症,同时伴有外观混浊,具有脓样特性的胸腔渗出液.细菌是脓胸的最常见病原体.大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能有效控制有关.少数脓胸可由结核菌或真菌,放线菌,奴卡菌等所致.目前感染性胸腔积液中最常见的病原体为革兰阴性杆菌,其次为金黄色葡萄球菌及肺炎球菌.革兰阴性杆菌中以绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较为常见.厌氧菌作为脓胸的常见病原体亦已被广泛证实.肺炎并发的脓胸常为单一菌感染.若为肺脓肿或支气管扩张并发脓胸,则多为混合菌感染.使用免疫抑制剂的患者中,真菌及革兰阴性杆菌感染甚为常见. 急性脓胸常表现为高热,消耗状态,胸胀痛等.治疗原则是控制感染,引流胸腔积液及促使肺复张,恢复肺功能.针对脓胸的病原菌尽早应用有效抗菌药物,全身及胸腔内给药.引流是脓胸最基本的治疗方法,反复抽脓或闭式引流.可用2％碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔,然后注入适量抗生素及链激酶,使脓液变稀便于引流.少数脓胸可采用肋间开水封瓶闭式引流.对有支气管胸膜瘘者不宜冲洗胸腔,以免引起细菌播散. 慢性脓胸有胸膜增厚,胸廓塌陷,慢性消耗,杵状指（趾）等,应考虑外科胸膜剥脱术等治疗.此外,一般支持治疗亦相当重要,应给予高能量,高蛋白及含维生素的食物.纠正水电解质紊乱及维持酸碱平衡,必要时可予少量多次输血. 三,恶性胸腔积液恶性胸腔积液多为恶性肿瘤进展所致,是晚期恶性肿瘤常见并症,如肺癌伴有胸腔积液者已属晚期.影像学检查有助于了解肺内及纵隔淋巴结等病变范围.鉴于其胸液生长迅速且持续存在,常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难,甚至导致死亡,故需反复胸腔穿刺抽液,但反复抽液可使蛋白丢失太多（1L胸液含蛋白40g）,故治疗甚为棘手,效果不理想.为此,正确诊断恶性肿瘤及组织类型,及时进行合理有效治疗,对缓解症状,减轻痛苦,提高生存质量,延长生命有重要意义. 全身化疗对于部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效.纵隔淋巴结有转移者可行局部放射治疗.在抽吸胸液后,胸腔内注入包括阿霉素,顺铂,氟尿嘧啶,丝裂霉素,硝卡芒芥,博来霉素等在内的抗肿瘤药物,是常用的治疗方法,有助于杀伤肿瘤细胞,减缓胸液的产生,并可以引起胸膜粘连.胸腔内注入生物免疫调节剂,是近年探索治疗恶性胸腔积液较为成功的方法,诸如短小棒状杆菌疫苗（CP）,IL-2,干扰素β,干扰素γ,淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）,肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）等,可抑制恶性肿瘤细胞,增强淋巴细胞局部浸润及活性,并使胸膜粘连.为闭锁胸膜腔,可用胸腔插管将胸液引流完后,注入胸膜粘连剂,如四环素,红霉素,滑石粉,使两层胸膜发生粘连,以避免胸液的再度形成,若同时注入少量利多卡因及地塞米松,可减轻疼痛及发热等不良反应.虽经上述多种治疗,恶性胸腔积液的预后不良.