化脓性脑膜炎

1.一般治疗应卧床休息,细心护理.保证足够热量,加可支持疗法,维护水电解质酸碱平衡.2.抗生素治疗(1)用药原则:选择对病原菌敏感的杀菌剂;药物应易透过血脑屏障,在脑脊液中易达到有效浓度;急性期静脉给药;早期,足量,足疗程,联合用药;(2)病原菌不明时的初始治疗:目前主张选用第三代头孢菌素,包括头胞三嗪100mg/(kg.d)或头孢噻肟200mg/(kg.d)治疗.疗效不理想时可联合使用古霉素40mg/(kg.d.对β内酰胺类芗过敏的患儿可改用氯霉素100mg/(kg.d(3)病原菌明确后应参照细菌药物敏感试验结果选用抗生素;①肺炎链球菌:应继续按上述病原均未明确方案选药,进当芗敏感试验提示致产对青霉素敏感时,可改用青霉素20万~40万U/(kg.d.②脑膜炎双球菌;与肺炎链球菌不同,目前该菌大多数对青霉素依然敏感,故首先选用,剂量同前.少数对青霉素耐药者改用上述第三代头孢霉素.③流感嗜血杆菌:对敏感菌可换用氨苄青霉素200mg/(kg.d.耐药者改用上述第三头孢霉素或氯霉素.④其他:致产为金黄色葡萄球菌者应参照药敏试验选用乙氧奈青霉素,万古霉素和利福平等.革兰阴性杆菌者多考虑用上述第三代头孢霉素外,可加用氨苄青霉素或氯霉素(4)抗生素疗程:对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎,其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10~14天,脑膜炎双球菌7天,金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上.若有并发症,疗程还应适当延长(5)停药指征:临床症状消失;热退一周以上:脑脊液细胞数<20*106/L,均为淋巴细胞:蛋白质及糖恢复正常.平均疗程为2~3周左右.3.肾上腺皮质激素除流脑外,目前主张在使用抗生素的同时加用地塞米松0.6mg(kg.d),分4次静脉注射,以减轻因抗生素快速杀菌所产生的内毒素对细胞因子调节的炎症反应,有助于退热及脑脊液恢复正常.一般连用2~3日,过长时间无益.4.对症处理(1)控制惊厥,可选用地西泮,副醛,苯巴比妥等药物;(2)降低颅内压,20%甘露醇脱水,预防脑疝发生;(3)控制高热.5.并发症的治疗(1)硬膜下积液:少量液体不必穿刺放液;积液多时可反复穿刺放液,一般每次放液量为20~30ml.若为硬膜下积液,除穿刺放液外,需根据病原菌注入相应抗生素,必要时行外科处理;(2)脑室管膜炎:除全身抗生素治疗外,可作侧脑室控制性引流,减轻脑压后,注入抗生素;(3)脑性低钠血症:确诊后用3%盐水6ml/kg缓慢滴注,可提高血钠5mmol/L.应适当控制液体入量(4)脑积水:主要依赖手术治疗.化脓性脑膜炎的分证论治1.邪袭肺卫(1)治法:辛凉透热,解毒利咽(2)方剂:银翘散(<温病条辨>)加减(3)组成:金银花20g,连翘15g,薄荷10g(后下),牛蒡子10g,大青叶15g,板蓝根15g,黄芩10g,菊花10g,防风10g,芦根30g,桔梗6g,生甘草6g(4)备选方:桑菊饮(<温病条辨>.适用于风温初起.药用桑叶10g,菊花10g,杏仁6g,连翘10g,薄荷6g,桔梗6g,甘草6g,苇根10g(5)加减:嗜睡者加菖蒲,郁金;呕吐者加竹茹,生姜(6)临证事宜:本方主治温病初起,芳香辟秽,清热解毒,若兼夹他证,应注意加减,不必拘泥于一方一药.2.卫气同病(1)治法:疏风清热解毒(2)方剂:银翘散(<温病条辨>)合白虎汤(<伤寒论>)化裁(3)组成:金银花30g,连翘12g,牛蒡子10g,薄荷10g,竹叶10g,防风10g,生石膏45g(先煎),知母10g,大青叶15g,蒲公英24g,葛根30g,生甘草6g(4)备选方:竹叶石膏汤加减.适于热病之后,余热留恋未清,兼有脾胃虚弱者更适宜.竹叶15g,石膏30g,半夏10g,麦冬15g,人参5g,甘草6g,粳米15g(5)加减:便秘者加大黄,芒硝;皮肤有出血点者加丹皮,水牛角(6)临证事宜:银翘散为辛凉平剂,白虎汤主治阳明热盛,对于表证未解的无汗发热,真寒假热的阴盛格阳证,则不可误投本方.3.气血两燔(1)治法:清热凉血解毒(2)方剂:清瘟败毒饮(<疫病论>)加减(3)组成:生石膏45g(先煎),生地黄30g,丹皮10g,栀子10g,黄芩10g,黄连10g,连翘12g,赤芍12g,玄参15g,知母10g,金银花30g,大青叶15g,水牛角粉5g(冲(4)备选方:黄连解毒汤(<外台秘要>)加减.适于实热火毒,壅盛三焦之证.药用黄连10g,黄芩6g,黄柏6g,栀子10g,生地15g,玄参10g,丹皮10g(5)加减:大便燥结加生大黄,芒硝,瘀斑甚者加紫草,侧柏叶;呕吐者加竹茹,姜半夏;头痛重者加菊花,白芷,藁本;抽搐者加僵蚕,蜈蚣(6)临证事宜:本方主治热毒充斥,气血两燔之证.重在大清阳明气分疫热,需重用石膏.4.邪热内陷,风火相煽(1)治法:清热凉血,熄风开窍(2)方剂:清瘟败毒饮(<疫病论>)加羚羊钩藤汤(<通俗伤寒论>)化裁(3)组成:水牛角5g(冲),羚羊角粉2g(分冲),生石膏45g(先煎),生地黄30g,丹皮10g,赤芍12g,钩藤30g,僵蚕15g,蜈蚣6g,葛根30g,菖蒲10g,郁金10g,胆南星6g,栀子10g,生甘草8g(4)备选方:犀角地黄汤合化斑汤加减.水牛角30g,生地黄15g,丹皮10g,玄参10g,甘草3g,赤芍10g,石膏30g,知母10g,板蓝根30g,紫草10g(5)加减:痰涎壅盛加鲜竹沥,天竺黄,猴枣散;腑实热证配大黄,芒硝;抽搐甚者加至宝丹;窍闭不开加安宫牛黄丸鼻饲(6)临证事宜:本证多兼有阴伤,热盛动风等,应注意配以养阴增液,凉肝熄风之品.5.正不胜邪,正气欲脱(1)治法:益气固脱,回阳救逆(2)方剂:生脉散(<内外伤辨惑论>)合参附龙牡汤(<世医得效方>)化裁(3)组成:红人参10~30g,五味子10g,炮附子10g,煅龙骨30g,煅牡蛎30g,甘草9g(4)备选方:参附汤加减.人参10g,附子10g(5)加减:极危重者,先以独参汤煎服(6)临证事宜:本方常用于急救,但一俟阳气来复,病情稳定,便当辨证调治,不可多服,免纯阳之品过剂,反致助火伤阴耗血.6.余邪未尽,气阴两伤(1)治法:清透余邪,益气养阴(2)方剂:清暑益气汤(<温热经纬>)加减(3)组成:西洋参6g,石斛15g,麦冬15g,竹叶10g,知母10g,荷梗10g,西瓜翠衣15g,白薇15g,青蒿15g,生地黄15g,甘草6g(4)备选方:青蒿鳖甲汤(<温病条辨>)加减.青蒿10g,鳖甲15g,生地黄15g,知母10g,丹皮10g,党参15g,黄芪15g,五味子10g(5)加减:纳呆加焦三仙;湿困脾胃者加苍术,白术,茯苓(6)临证事宜:本方清暑益气,养阴生津,适于暑热伤津耗气之证,但若兼夹湿邪者,对麦冬,知母等滋腻阴柔之品当酌减。