尿毒症引起左心衰怎么办

急性左心衰竭时的缺氧和高度呼吸困难是致命的威胁发病急、病情重需要刻不容缓地进行急救其治疗原则是迅速纠正缺氧及代谢紊乱;降低升高的肺毛细血管静水压;增加左室心搏量和消除患者的焦虑;去除诱发因素治疗原发病且这些措施必须同时施行　1.体位允许患者采取最舒适的体位通常为端坐位两腿下垂可使静脉回流减少肺血容量降低约25%还可改善肺活量　2.氧疗急性左心衰竭的患者存在严重缺氧故积极纠正缺氧阻断恶性循环是治疗的首要环节一旦发生急性左心衰竭时要立即给予氧气吸入以改善缺氧状态3.药物治疗(1)吗啡：吗啡是治疗急性左心衰肺水肿的最有效的药物其主要机制：①通过抑制中枢交感神经反射性降低周围血管张力扩张周围容量血管减少静脉回心血量降低肺循环压力从而降低了过高的左房压及左室舒张末压使心脏前负荷减低;同时还扩张动脉减轻后负荷有利于改善心功能;②镇静作用可减轻或消除焦虑和烦躁降低机体氧耗量其镇痛作用对急性心肌梗死患者有利;③抑制呼吸和肺反射从而减轻患者的呼吸窘迫减少呼吸肌做功使耗氧量下降直接松弛支气管平滑肌改善通气急性左心衰竭的患者往往存在外周血管收缩情况皮下或肌内注射后吸收情况无法预测现多主张静脉给药3～5mg/次静脉缓慢注射必要时间隔15min重复1次共2～3次;老年人急性肺水肿时可将吗啡溶于生理盐水10ml内先静推2～3mg20min后酌情重复比较安全吗啡主要副作用是低血压及呼吸抑制伴有神志不清、支气管哮喘或慢性阻塞性肺疾患、呼吸衰竭、肝功能衰竭、内出血、低血压休克者禁用;年老、体弱者慎用如伴有心动过缓可与阿托品合用以增加心率扩张支气管及减少恶心、呕吐等;老年人前列腺增生者注射后易引起尿路梗阻及尿潴留;吗啡注射过快过多可致呼吸抑制及血压下降应备有吗啡拮抗剂—烯丙吗啡或钠洛酮无吗啡或不能耐受者可用哌替啶(度冷丁)50～100mg肌内注射(2)快速利尿剂：可选用高效利尿剂如呋塞米(速尿)不仅可以利尿而且在发挥利尿作用之前可通过扩张周围静脉增加肾血流量减少回心血量迅速降低肺毛细血管压和左心室充盈压并改善缓解症状静注5min内开始利尿30～60min达高峰作用持续约2h一般用量：呋塞米(速尿)20～80mg静脉注射但要注意对于慢性充血性心衰心脏明显增大及血容量增加患者引起的急性肺水肿即Ⅰ型肺水肿用快速利尿剂后疗效迅速而显著而对于心脏无明显扩大及血容量无明显增加的Ⅱ型肺水肿如急性心肌梗死所致急性肺水肿应用快速利尿剂虽然暂时有效但也可以引起低血压、休克等不良反应特别是对于已有血容量不足或联合应用血管扩张剂的老年人更应谨慎应用此药必要亦可与多巴胺合用伴有低血容量或低血压休克或PCWP(3)血管扩张剂：对急性左心衰竭患者应用血管扩张剂可以有效地降低心脏的前、后负荷减少心室需氧量改善心肌的收缩与舒张功能从而使急性左心衰竭得以缓解　硝酸甘油：主要扩张静脉减轻心脏前负荷较大剂量时可同时降低后负荷同时还有扩冠改善心肌供血增加肾脏对利尿剂的反应特别适用于严重呼吸困难PCWP显著升高而心排出量与血压正常或接近正常者一般舌下含服硝酸甘油0.6～1.2mg2min起效8min时作用最强持续作用约15～30min近年来有研究表明：舌下含服大剂量硝酸甘油对抢救急性左心衰竭疗效是确定的每次2～2.4mg每隔5min给药1次连续5～7次为1疗程如疗效不佳在血压无明显下降时可连续重复1～2个疗程此方法起效迅速使用方便临床上静脉滴注硝酸甘油比较常见由于它的药效学个体差异很大一般老年人急性左心衰竭时先以10μg/min开始在血压监测下逐渐增加剂量每5分钟递增5～10μg/min直至急性左心衰竭症状缓解或收缩压降至12.0～13.3kPa(90～100mmHg)或达到最大剂量200μg/min为止病情稳定后逐步减量至停用突然中止静滴可能引起症状反跳　酚妥拉明：为α-受体阻滞药以阻滞动脉为主主要降低后负荷同时还有直接松弛血管平滑肌、释放心肌尚存的去甲肾上腺素作用静点一般从0.1mg/min开始5min内显效因此每隔5min逐渐增加剂量最大不超过2mg/min通常0.3mg/min即可取得较明显的心功能改善紧急情况应用时可用5～10mg溶于5%之糖液20～40ml内缓慢静注再继以静点应用时密切观察血压保持收缩压不低于13.3kPa(100mmHg)主要副作用是低血压和致心动过速近年来已很少采用　硝普钠：是作用极为强大而快速的静脉点滴用血管扩张剂它具有扩张动脉和静脉减轻心脏前后负荷的双重作用近年来广泛用于各种原因所致的急性左心衰竭特别是急性心肌梗死所致急性衰竭的首选药物临床上在治疗急性左心衰竭时必须静脉滴注一般从小剂量开始为10μg/min滴入无效时每5分钟递增5～10μg/min直至症状缓解若已用至80μg/min仍未起效则每5分钟增加20μg/min维持量为25～250μg/min最高剂量为300μg/min给药时间视病情定一般给药3～4天用此药时要对血压、心率连续监测使动脉收缩压保持在12～14kPa(90～105mmHg)以上勿使血压过低以免影响冠状动脉血流灌注必要时与多巴胺合用如有条件应插放漂浮导管对血流动力学进行监测以便及时调整硝普钠用量最好使IVEDP维持在稍高于正常水平(15～18mmHg)使左室发挥最大的泵功能此药应用时只能用5%葡萄糖液稀释不能用其他液体作稀释剂该药对光敏感输液时应避光用黑纸包裹输液瓶及输液管以免变质失效在静点前临时配制超过6～8h废弃另配有效剂量维持至病情稳定以后逐渐减量、停药突然停药可引起反跳其主要的副作用是低血压与剂量有关长期用药可产生氰化物和硫氰酸盐蓄积中毒出现脑部症状肝肾功能欠佳患者应特别小心