什么是疝囊？

根据小儿腹膜鞘状突闭塞的情况不同以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系，可将小儿腹股沟疝分成两种类型。一种是腹膜鞘状突完全未闭，疝囊的主要部分为睾丸固有鞘膜囊和部分精索鞘膜，睾丸在疝囊内，称为睾丸疝。另一种是腹膜鞘突中段部分闭塞而精索部分未闭，疝囊止于精索部与睾丸固有鞘膜腔之间并不相通，在疝内看不到睾丸，称为精索疝。临床上睾丸疝较少见，有人报告约占5％，精索疝占95％。 在婴儿疝内容物大部分是小肠，盲肠和阑尾有时也可进入右侧疝囊之中，而较大儿童有时大网膜也可进入疝囊。女性疝囊内可有卵巢、输卵管，有少数病例盲肠(包括阑尾、膀胱或卵巢构成疝囊壁的一部分，形成滑动疝。脱入疝囊内的脏器组织容易发生嵌顿，但因小儿的腹壁发育较差，疝囊颈部组织薄弱而富有弹性，肠系膜血管弹性较好，腹股沟管较短，因此，嵌顿疝时发生肠坏死者较成人少，多数可通过手法复位而治愈。 【临床表现】 典型症状为腹股沟区可回纳性肿物，可以在出生的第一次啼哭时出现，也能在生后2~3个月或更晚时候出现，大多数在2岁以内。当小儿哭闹、站立或用劲时，肿物即出现或增大，小的突起位于外环及阴囊起始部，大的降至阴囊内（女性到大阴唇），肿物质软，有弹性，似有柄蒂连通到腹腔内，边界不清，平卧时肿物逐渐缩小至完全消失。用手指向上轻压肿物，可使肿物还纳入腹腔。肿物还纳过程中有时可听到“咕噜”声。复位后将指端压置于外环、可触及外环口增大、松弛。 有些小儿有腹股沟肿块史，但检查时未见肿块，应仔细检查局部，对比检查两侧腹股沟部，患侧较对侧饱满，患侧阴囊也可能较对侧增大。另外，还应注意是否有对侧斜疝、隐睾、精索鞘膜积液、睾丸精索鞘膜积液等其他疾病同时存在。 【诊断与鉴别诊断】 根据腹股沟部或阴囊部间歇出现能还纳入腹腔的肿物，即可作出腹股沟疝的诊断。应与下列疾病相鉴别： 1．鞘膜积液 鞘膜积液的肿物位于阴囊内，呈椭圆形或圆柱状、囊性感、边界清楚、透光试验阳性。交通性鞘膜积液经手法挤压后，块物缓慢缩小。个别病例疝与鞘膜积液同时存在，近端为疝囊，远端是睾丸或精索鞘膜积液。疝经手法复位后块物可消失，但鞘膜积液不能消失。 2．睾丸下降不全 睾丸停留在腹股沟管或阴囊的上部，该处可出现肿块，为实质性、较硬、边界清楚，轻压时会出现下腹部胀痛。一般患侧阴囊发育不良，且触不到睾丸。可同时合并疝。 3．睾丸肿物 阴囊内肿物与腹股沟疝相似，肿物为实质性、有沉重感、不能还纳入腹腔。 【治疗】 从理论上讲小儿腹股沟疝有自愈的可能，但绝大多数不能自愈。目前认为，手术是治疗腹股沟疝的最好方法。随着小儿年龄的不断增长，疝块逐渐增大，并可发生嵌顿、纹窄，故应早期治疗。1岁儿童斜疝仍不能自愈或1岁以内巨大疝、嵌顿疝均应手术治疗。术前应先治愈已存在的腹压增高因素，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等。 1．非手术疗法 “疝气带”如不正确使用，可能造成嵌顿；注射疗法不能从根本上牢固地关闭疝囊颈，却可造成睾丸萎缩、医源性隐睾、肠粘连、肠坏死、腹膜炎等严重并发症。故认为均不宜采用。 2．手术治疗 与成人不同，婴幼儿腹股沟疝均为先天性疝，是由于先天性腹膜鞘状突未闭所致，一般没有局部肌肉薄弱改变，故通常不需要作修补手术，只行疝囊高位结扎术就可以达到根治的目的。

(1)经腹股沟疝囊高位结扎术：病儿取仰卧位，于患侧耻骨上皮肤腹横纹作横切口约2~3厘米。切开皮肤、皮下组织，钝性剥离，使之清晰地显露腹外斜肌腱膜，切开腹外斜肌腱膜进入腹股沟管，显露并分开提睾肌，于精索内前方可找到疝囊，剥离疝囊并向内环分离，使与周围组织完全分离，直到露出腹膜外脂肪，于该处在直视下贯穿缝扎疝囊颈。距结扎线0.5厘米处切断疝囊颈部，去除多余的疝囊，然后将精索及睾丸复位，逐层关闭切口。外环口过大者应予紧缩。 女孩的手术与男孩基本相同，因圆韧带与疝囊壁粘连紧密，可与疝囊一起分离至内环处，一并切除。

(2)Ferguson疝修补术 适用于巨大疝伴有腹壁薄弱，采用沿腹股沟管的斜切口，行疝囊高位结扎后，将精索复位，于精索前将联合腱和腹内斜肌下缘缝合于腹股沟韧带上，再缝合腹外斜肌腱膜，重建皮下环，此法重点加强腹股沟管前壁。

(3)滑动疝手术 腹内器官通过腹股沟管内口向下滑动并构成疝囊壁的一部分称为滑动疝。在小儿少见。有盲肠滑动疝和输卵管滑动疝。疝内容物不能完全还纳腹腔。术中应仔细辨认，切勿损伤脏器，在盲肠或输卵管远端两侧剪开疝囊后壁至疝囊颈部，将其下滑的脏器复位，缝合疝囊缺损，再行疝囊颈缝扎。

(4)经腹腔镜疝修补术 腹腔镜疝囊高位结扎术需在全麻、人工气腹的条件下进行。此手术用时10~15分钟，优点是：不会破坏腹股沟管的解剖结构、显示精索输精管清晰、不易损伤、真正做到标准的高位结扎、并可以探查对侧有无隐匿性疝、可同时处理双侧疝及复发疝、患儿疼痛轻且住院时间短。