重型颅脑损伤已昏迷四天请问孙。

暴力作用于头颅引起的损伤.包括头部软组织损伤颅骨骨折和脑损伤.其中脑损伤后果严重应特别警惕.病因常见于意外交通事故工伤或火器操作　软组织损伤中头皮下血肿较多不必特殊处理经常可自愈.头皮裂伤出血甚多应早期清创缝合.头盖部的线样骨折无需处理.较大的凹陷性骨折应早期整复.颅底骨折常引起脑脊液鼻漏或耳漏应视为开放颅脑损伤极易逆行感染因此脑脊液漏的处理是引流勿堵消炎待自愈少数不愈合者可择期外科修补　原发性脑损伤常见为脑震荡病人有肯定的外伤史伤后立即意识丧失短时间清醒往往不能回忆受伤瞬间过程对症处理可愈脑挫伤和挫裂伤是枕顶部着地形成对冲伤脑组织在颅内大块运动与前颅凹和中颅凹底摩擦致脑组织挫伤或挫裂伤可引起外伤性蛛网膜下腔出血（头痛恶心呕吐颈部抵抗腰穿可有血性脑脊液）一般要严密观察及时发现颅内血肿　继发性脑损伤常见的有脑水肿和颅内血肿.在脑损伤的基础上形成血管源性脑水肿可为局部或全脑性；

若挫伤较重局部出血较多则可形成硬膜下血肿或脑内血肿.若颞部颅骨骨折损伤硬脑膜中动脉可形成硬膜外血肿.以上病理改变均可继发颅内压增高甚至形成脑疝危及生命　脑水肿应保守治疗（如脱水给予激素及限制入量）.颅内血肿原则上是行开颅血肿清除术而且应早期手术一旦形成脑疝预后危险　颅脑损伤对小儿智力有影响吗　颅脑损伤在小儿比较常见.因小儿脑发育尚未成熟故对损伤较为敏感即使从外表看伤情不重但仍可能造成脑组织的损伤而影响智力的发展　颅脑损伤的原因有由高处坠落窗口坠落楼梯滑跌小儿打架或由于自行车机动车辆的交通事故而受伤.小儿发生颅脑损伤都应及时到医院诊断治疗.有伤口应予以清创缝合预防感染注射破伤风抗毒素.并对无伤口的颅脑损伤应严密观察注意休息以免加重脑挫伤或脑震荡.如果头痛加重出现呕吐昏迷应再找医生诊治.有的甚至在伤后2～3周以内因颅内血肿增大出现抽搐昏迷呕吐等颅内压增高的表现.据统计约1/4的颅脑损伤小儿在伤后1年内可能有智力下降的情况表现为表情淡漠好动控制能力减轻精神不集中记忆力差等.少数病人1年以后仍有头痛偏瘫智力障碍癫痫等后遗症　因此作为小儿家长及幼儿园老师要注意小儿的保护措施防止脑部损伤.老师应教育小学生团结友爱不打架遵守交通规则避免交通事故的发生　颅脑损伤的发生机制及其病理特点　根据损伤特点可将颅脑损伤分为局部损伤和弥漫性损伤.二者在致伤因素损伤机制和病理表现等方面具有明显差别.另外根据脑损伤发生的时间可以将颅脑损伤分为原发性脑损伤和继发性脑损伤二者具有不同的病理表现.本节主要阐述原发性脑损伤的发生机制　颅脑损伤始于致伤外力作用于头部所导致的颅骨脑膜脑血管和脑组织的机械形变(mechanicaldistortion.损伤类型则撒于机械形变发生的部位和严重程度.原发性脑损伤主要是神经组织和脑血管的损伤表现为神经纤维的断裂和传出功能障碍不同类型的神经细胞功能障碍甚至细胞的死亡.继发性脑损伤包括脑缺血脑血肿脑肿胀脑水肿颅内压升高等这些病理生理学变化是由原发性损伤所导致的反过来又可以加重原发性脑损伤的病理改变　脑损伤与意识障碍的关系　意识障碍在脑损伤患者中很常见轻者伤后出现短暂可逆的意识丧失严重时伤后持续昏迷直至死亡.导致意识障碍的最终原因是相当范围内大脑皮质功能的丧失但其具体作用机制目前尚不清楚.受伤后即刻发生的意识障碍与伤后一定时间后才发生的意识障碍在发病机制上是不同的.前者与致伤外力在受伤时对脑组织的破坏有关后者与伤后继发的颅内压升高脑缺血脑疝有关　以往认为伤后原发性意识障碍的发生机制与脑干功能的损伤有关.具体地说就是与脑干网状结构上行激活系统的损伤有关.该论点的证据是在灵长类动物脑震荡模型中发现存在脑干轴索的变性.然而近年来该学说受到了强有力的挑战.对严重颅脑损伤原发性昏迷继而死亡的患者进行病理检查发现患者大脑半球白质存在广泛的变性这种病理变化即弥漫性轴索损伤.大宗病例研究和动物实验结果表明绝大多数原发性昏迷的发生原因是弥漫性轴索损伤而非单纯脑干损伤　颅脑损伤的临床分型(一)临床应用分类　该方法主要应用于临床诊断以颅脑损伤部位和损伤的病理形态改变为基础.首先根据损伤部位分为颅伤和脑伤两部分二者又分为开放性和闭合性损伤.脑损伤依据硬脑膜是否完整分为开放性颅脑损伤(opencraniocerebralinjury)和闭合性颅脑损伤(closedcraniocerebralinjury.前者的诊断主要依据硬脑膜破裂脑脊液外流颅腔与外界交通.颅底骨折合并脑脊液漏者又称之为内开放性脑损伤.闭合性脑损伤又可以分为原发性和继发性两类(二)根据病情轻重分类　临床应用分型只能对颅脑损伤患者进行受伤部位和病理类型做出诊断和分型而无法对患者病情的轻重进行判断.我国于1960年首次制定了急性闭合性颅脑损伤的分型标准按昏迷时间阳性体征和生命体征将病情分为轻中重3型经两次修订后已较为完善已成为国内公认的标准　1轻型(1)伤后昏迷时间O～30分钟(2)有轻微头痛头晕等自觉症状(3)神经系统和CSF检查无明显改变.主要包括单纯性脑震荡可伴有或无颅骨骨折　2中型(1)伤后昏迷时间12小时以内(2)有轻微的神经系统阳性体征(3)体温呼吸血压脉搏有轻微改变.主要包括轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血无脑受压者　3重型(1)伤后昏迷12小时以上意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷(2)有明显神经系统阳性体征(3)体温呼吸血压脉搏有明显改变.主要包括广泛颅骨骨折广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿　4特重型(1)脑原发损伤重伤后昏迷深有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤休克等(2)已有晚期脑疝包括双侧瞳孔散大生命体征严重紊乱或呼吸已近停止。