我要提问右侧上颌窦炎

主要为患侧或双侧鼻窦，前鼻滴涕或后鼻滴涕，有时鼻分泌物随头部姿势改变而流出，患者自诉痰多且臭，分泌物为粘液脓性或脓性．患者常有头昏或脓性．患者常有头昏头痛，记忆力减退，思想不能集中．但有一部分患者忘记了自己的症状，及至鼻部检查才发现有慢性上颌窦炎．　疼痛的部位通常在同侧尖牙窝处，有时可出现同侧面颊和牙齿的阵发性神经痛，同侧前额，眉根和眼球后疼痛，但无额窦底部及前壁明显压痛和叩击痛．头痛晨起轻，午后或久坐时加重，这主要是因为上颌窦内经过半天的时间，脓液平面到达自然孔开始流出，刺激开口而发生头痛，直到卧床半小时后，则头痛减轻．。

药物疗法：上颌窦穿刺冲洗术；上颌窦造瘘术；经唇龈沟下鼻道上颌窦造瘘术；上颌窦根治术　一．上颌窦穿刺冲洗术（Antro-punctureandirrigation）上颌窦穿刺冲洗，既可用于诊断，又可用于治疗．早在1887年由Mikulicz创用．　1．适应症①有脓鼻涕史，X线鼻窦摄片显示上颌窦区混浊者．②对亚急性和慢性上颌窦炎，可冲洗排出蓄脓，促进粘膜纤毛恢复功能，并通过穿刺针向窦腔内注入药物，③通过穿刺造孔，插入各种视角的上颌窦内窥镜，可进行活检，摄象和录象等．　2．禁忌症①7岁以下儿童忌用，因窦腔未发育成熟，小儿不合作．②血友病，白血病等血液病患者应为禁忌．　3．操作方法　（1）经自然孔冲洗法粘膜表面麻醉，用弯尖的上颌窦冲洗管插入中鼻道，约达前后深度之一半，将尖端转向外下方，再缓慢前拉，经过钩窦前进入自然开孔．该孔直径为5～7cm，长8～10mm，插入后用盐水冲洗．鼻中隔高位偏曲，中鼻甲肥大和筛泡，钩突肥大者，难以用该法冲洗．　（2）经中鼻道上颌窦内壁膜部穿刺冲洗依前法将上颌窦冲洗管尖端朝向下鼻甲上缘的外侧壁，触之有柔软感，然后刺入窦腔内进行冲洗．此法优点是不损伤鼻泪管，不损伤腭大动脉分支，因而不会引起出血．该处造孔不易封闭．　（3）经下鼻道穿刺冲洗行下鼻道前方粘膜麻醉，亦可用1%普鲁卡因粘膜下浸润麻醉．患者最好取坐位，术者一手固定患者头部，一手持穿刺针，置针于下鼻道近下鼻甲附着处，距下鼻甲前端后方约1cm，以45°角朝眼外眦方向穿刺，当穿入窦腔时有突然无阻力感觉，如未穿透骨壁，可将穿刺点后移，可将穿刺点后移，或作旋转钻进．穿入窦腔后，抽出针芯，令患者低头，双手捧托弯盘，肘部抬高以防冲洗液流入袖内．接上针筒，试抽，如能抽出空气或脓液，表示已刺入窦腔内，可注盐水冲洗．此时患者需张口呼吸．此时患者需张口呼吸，至洗出液澄清为止．然后根据病情，排除余液，注入适当抗生素液或甲硝唑液．冲洗完毕拔出穿刺针，用1%麻黄素棉片填塞于下鼻道内止血，10分钟后取出．此法优点是成功率高，能确保针尖在上颌窦腔内．缺点是不能完全无痛，有损伤鼻泪管引起并发症之可能，对儿童不适用．　（4）经尖牙窝穿刺法患者仰卧，消毒唇龈沟上方，注入含肾上腺素的1%利多卡因5ml，深达骨膜．然后将上颌窦穿刺针在眶下缘1cm处刺入上颌窦内．穿刺成功后令患者坐起，进行冲洗．此法的优点是患者容易接受，适用于儿童患者，患者不会因精神紧张而发生昏厥．缺点是上颌窦前壁骨质较下鼻道侧壁厚，穿刺需用较大力量，有时需用骨凿．　（5）塑料管窦内留置冲洗用较粗穿刺针穿透窦腔，用合适的细聚乙烯管或硅胶管长10～15cm，经针孔插入窦腔内，将其外端用胶布固定在上唇或鼻翼上．优点是免去多次穿刺的痛苦，可每日多次冲洗，缩短治疗时间，并可根据需要随时采燃内分泌物行细胞学，细菌学研究．　4．冲洗用药液为提高疗效，根据情况可在生理盐水中加入下列各类药物　（1）血管收缩剂可使粘膜血管收缩消肿，有利于通气引流，其中以0．5%阿拉明（间羟胺）效果最好，继发性血管扩张作用轻，而且对粘膜纤毛无抑制作用．　（2）抗生素各种抗生素皆可使用．因产对各种抗生素有不同的抗药性，使用前需行分泌物细菌培养和药敏试验，若无条件做药敏试验，可以加入高效广谱抗生素．因慢性上颌窦炎，特别是牙源性者，多为厌氧菌感染，冲洗液中必须加甲硝唑和氯霉素方能达到治疗目的．　（3）肾上腺皮质激素选用水溶液为宜，如醋酸氢化可的松，不宜用酒精溶液，以免对粘膜有刺激作用．此类药物可使粘膜消肿，并协助抗生素发挥消炎作用．　（4）酶类药物能使窦内粘稠脓质液化，有利于排出窦外．经验证明，抗生素与酶类药物合用并无禁忌．常用酶类药有链球菌液酶500～5000U/ml，链球菌导酶1000U/ml，去氧核糖核酸酶50000～100000U/ml．　5．上颌窦穿刺术失误据国内资料，321例穿刺术失误率为4．1%．①穿刺到上颌窦以外，如眶内，颊部软组织，翼腭窝内，下鼻道粘膜下．②刺入上颌窦内侧壁或外侧壁的粘膜下．均因技术不熟练或用力太大所致．穿刺后需用空针抽吸，如抽不出空气，应考虑刺失误，不可勉强注水冲洗，以免引起并发症．　6．常见并发症　（1）昏厥是神经精神因素引起反射性血管运动中枢功能紊乱，导致大脑贫血而发生的一时性意识丧失．过度精神紧张，疼痛，体弱，饥饿，疲劳，室内水蒸气过多，空气不流通等，易发生．作者认为医护人员语言行为粗暴，使患者失去信任，亦有一定关系．故穿刺前应向患者详细解释，并不时询问病人感觉．昏厥的早期症状为乏力，胸闷，恶心，耳鸣，黑朦，眩晕，端坐不稳，但来不及向医生诉说即昏倒并失去意识．检查可见患者面色苍白，有汗，呼吸表浅，脉搏缓慢，血压略低，重者对刺激无反应并有瞳孔散大．此过程很短，约数秒至数分钟，患者意识逐渐恢复．让患者取卧位或头低位，保持呼吸通畅，针刺人中穴，吸入氧气，饮热水一杯，不宜再行穿刺．　（2）虚脱为急性全身血管张力减低和心力衰竭的表现．易发生在慢性消耗性疾病，应激反应不足及肾上皮质素分泌低下者，疼痛和精神紧张为其诱因．症状比昏厥严重，表现为皮肤苍白，紫绀，脉搏微弱而频数，呼吸表浅，血压降低，体温降低，意识朦胧，不能很快恢复．虚脱一般是可逆的，但若不能及时抢救，可有生命危险．对长期卧床患者施行上颌窦穿刺时，需做好充分准备，如输液，纠正电解质紊乱，并给予激素，穿刺时宜取卧位，对已发生虚脱者应注意血压，脉搏和呼吸，可即时静脉注射10%葡萄糖液40～60ml．　（3）空气栓塞此并发症较少，但有致命危险．因穿刺时针头刺入上颌窦粘膜的静脉内，冲洗后又向窦内用力注入空气，以排队窦内遗留的液体所致．空气经面静脉，颈内静脉而至右心，或气泡向上进入脑部延髓，栓塞呼吸中枢而死亡．患者在注气中可感到术侧颈部有气泡声，随即面色发绀，倾倒，意识丧失，迅速呼吸心跳停止而死亡．抢救时应迅速使患者取头低位，卧于左侧，以避免更多气泡进入脑内，左心系统和冠状动脉，行人工呼吸，给氧气吸入，无效时需行心脏按摩和心脏穿刺吸出心脏中气体．　（4）表面麻醉剂过敏反应发生率不高，但可致命．表现为中枢神经系统由上而下先兴奋后麻痹．如抽搐，痉挛，呼吸由不规则而变为停止，血压下降，意识由兴奋变为丧失，瞳孔由袖大．抢救宜用抗痉挛剂，人工呼吸及心脏起搏器等．