病毒性心肌炎

病毒性心肌炎(viral myocarditis)是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，属于感染性心肌疾病。它是一种与病毒感染有关的局限性或弥漫性的急性，亚急性或慢性炎症性心肌疾病，是最常见的感染性心肌炎。轻度心肌炎的临床表现较少，诊断较难，故病理诊断远比临床发病率为高。在病毒流行感染期约有5%患者发生心肌炎，也可散在发病，临床表现轻重不同。根据典型的前驱感染病史;相应的临床表现;心电图、心肌损伤标志物、超声心动显示的心肌损伤证据考虑该诊断，确诊有赖于心内膜心肌活检。目前无特异性治疗方法，治疗主要针对病毒感染和心肌炎症。大多数患者经适当治疗后痊愈，极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克死亡。部分患者可演变为扩张型心肌病。近年来随着检测技术的提高，发现多种病毒可引起心肌炎，其发病率呈逐年增高趋势，是遍及全球的常见病和多发病。

几乎每一组病毒都可引起特异性的嗜心性病毒疾病，其中以引起肠道和上呼吸道感染的委员长病毒感染最多见，但很多呈亚临床型，目前已证实能引起心肌炎的病毒包括：
虫媒病毒（20%）： 如黄热病毒，登革热病毒，白蛉热病毒，流行性出血热病毒等，虫媒病毒为一群节肢动物媒介病毒，分别归类于披膜病毒科，黄病毒科，布尼亚病毒科和沙粒病毒科的某些成员病毒。 归类于披膜病毒科甲病毒属的主要虫媒病毒有东部马脑炎病毒，西部马脑炎病毒和委内瑞拉脑炎病毒，主要分布在非洲和美洲。归类于披膜病毒科黄病毒属的有乙型脑炎病毒，森林脑炎病毒，登革病毒，黄热病病毒，圣路易斯脑炎病毒，西尼罗脑炎病毒等。
肝炎病毒（10%）： 包括甲型，乙型，丙型和δ型肝炎病毒，肝炎病毒是指引起病毒性肝炎的病原体。人类肝炎病毒有甲型、乙型、非甲非乙型和丁型病毒之分。甲型肝炎病毒呈球形，无包膜，核酸为单链RNA。乙型肝炎病毒呈球形，具有双层外壳结构，外层相当一般病毒的包膜，核酸为双链DNA。对非甲非乙型肝炎病毒和丁型肝炎病毒目前正在研究之中。
狂犬病病毒（10%）： 为弹状病毒科 (Rhabdoviridae)狂犬病毒属 (Lyssavirus) 中血清/基因1型病毒，而2～6型称“狂犬病相关病毒”，目前仅在非洲和欧洲发现。狂犬病病毒在野生动物(狼、狐狸、鼬鼠、蝙蝠等)及家养动物(狗、猫、牛等)与人之间构成狂犬病的传播环节。人主要被病兽或带毒动物咬伤后感染。一旦受染，如不及时采取有效防治措施，可导致严重的中枢神经系统急性传染病，病死率高，在亚非拉发展中国家中每年有数万人死于狂犬病。
流感病毒（20%）： 流行性感冒病毒，简称流感病毒，是一种造成人、狗、马、猪及禽类等患流行性感冒的RNA病毒，在分类学上，流感病毒属于正黏液病毒科，它会造成急性上呼吸道感染，并借由空气迅速的传播，在世界各地常会有周期性的大流行。病毒最早是在1933年由英国人威尔逊·史密斯(Wilson Smith)发现的，他称为H1N1。H代表血凝素，N代表神经氨酸酶。数字代表不同类型。
淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒等，在上述诸多病毒中，以柯萨奇病毒B组1～5型(尤其3型最常见)和柯萨奇A组病毒中的1，4，9，16和23型病毒，柯萨奇病毒的B组为人体心肌炎的首位病原体，按其分型以2，4二组最多见，5，3，1型次之;A组的1，4，9，16，23各型易侵犯婴儿，偶尔侵入成人心肌，埃可病毒中的6，11，12，16，19，22和25型病毒，流行性感冒病毒，流行性腮腺炎及脊髓灰质炎病毒最常见。
发病机制
一、病毒直接作用
实验中将病毒注入血循环后可以心肌炎，病毒经血流直接侵犯心肌，病毒本身所致溶细胞作用，亦称为病毒复制期，是发病早期病毒在心肌细胞内主动复制并直接作用心肌，引起心肌损害和功能障碍，有人将柯萨奇B病毒感染小鼠3天后，即能发现心肌已发生散在坏死病灶，感染5～7天后有明显炎性细胞浸润和心肌坏死，病毒感染机体后所致病变主要靠机体细胞膜的受体，业已证实，柯萨奇B型病毒的受体定位在人的第19号染色体上，因人的心肌细胞膜上存在柯萨奇病毒B，A型的受体，又能翻译该类病毒信息，因此该类病毒可在心肌细胞内增殖，复制，导致心肌损伤，此外，病毒也可能在局部产生毒素，导致心肌纤维溶解，坏死，水肿及炎性细胞浸润，因此，多数学者认为，急性暴发性病毒性心肌炎和病毒感染后1～2周内猝死者，病毒直接侵犯心肌，引起心肌损害可能是主要的发病机制，其依据为：从尸检发现病毒存在于心肌中，以心肌分离所得病毒接种动物可引起发病，血清中同型病毒的中和抗体滴定度增高，此外，以在急性期，主要在起病9天以内，病人或动物的心肌中可分离出病毒，病毒荧光抗体检查结果阳性，或在电镜检查时发现病毒颗粒。
二、免疫反应对于大多数病毒性心肌炎，尤其是慢性心肌炎，目前认为主要通过免疫变态反应而致病，实验与人体病毒性心肌炎起病9天后心肌内已不能再找到病毒，但心肌炎变仍继续，表明免疫反应在发病中起重要作用，有些患者病毒感染的其他症状轻微而心肌炎表现颇为严重，还有些患者心肌炎的症状在病毒感染其他症状开始一段时间以后方出现，有些患者的心肌中可能发现抗原抗体复合体，以上都提示免疫机制的存在，实验中小鼠心肌细胞感染少量柯萨奇病毒，测得其细胞毒性不显著，如加用同种免疫脾细胞，则细胞毒性增强，如预先用抗胸脾抗体及补体处理免疫脾细胞，则细胞毒性不增强，若预先以柯萨奇B抗体及补体处理免疫脾细胞，则细胞毒性增加。实验说明病毒性心肌炎有细胞介导的免疫机制存在，研究还提示细胞毒性主要由T淋巴细胞所介导，临床上，病毒性心肌炎迁延不愈者，E花环，淋巴细胞转化率，补体C均较正常人为低，抗核抗体，抗心肌抗体，抗补体均较正常人的检出率为高，说明病毒性心肌炎时免疫机能低下，最近发现病毒性心肌炎时自然杀伤细胞的活力与α干扰素也显著低于正常，γ干扰素则高于正常，亦反映有细胞免疫失控，小鼠实验性心肌炎给免疫抑制剂环孢霉素A后感染早期使病情加重和死亡率增高，感染1周后给药则使死亡率降低。

本病的临床表现取决于患者的年龄，性别，感染病毒的类型，机体反应性以及病变范围等因素，轻重差异很大，且不特异，易造成误诊或漏诊，病毒性心肌炎的诊断必须建立在有心肌炎的证据和病毒感染的证据基础上，轻者几无症状而呈亚临床经过，或症状轻微;重者可出现心脏扩大，心功能不全，严重心律失常，休克等，甚至猝死。
1、病毒感染史：50%～80%的患者有过发热，倦怠，全身肌肉酸痛，流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”样症状或恶心，呕吐，腹泻等消化道症状;部分患者因症状轻微而忽略，此时虽无明显的前驱症状，但并不能据此而除外病毒感染，亦有在其他病毒感染(如肝炎，腮腺炎等)之后而发病，心脏受累症状常在病毒感染前驱症状出现1～3周后逐渐出现。
2、症状：多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型，仅有心电图改变而疑及诊断，或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变，少数患者由于病变弥漫，出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作，表现为急性心力衰竭，心源性休克或猝死。
在临床就诊的患者中，90%左右以心律失常为主诉或首发症状，常诉有发热，腹泻或流感症状，心悸，乏力，胸闷，头晕等，严重者可出现晕厥或阿-斯综合征，心脏扩大，心律失常或心力衰竭为心脏明显受损的表现，部分患者可有程度不一的胸痛，其原因可能有：
（1）伴发心包炎。
（2）心肌坏死广泛。
（3）心排血量下降引起相对性冠状动脉供血不足。
（4）病毒感染引发闭塞性冠状动脉炎。
3、体征：
（1）心律失常：最常见，且常是引起患者注意的首发表现，各种心律失常都可出现，以期前收缩最常见，其次为房室传导阻滞，严重心律失常是造成猝死的主要原因。
（2）心率改变：可见与体温不成比例的持续性窦性心动过速，若表现为心动过缓则应注意是否存在房室传导阻滞。
（3）心音改变：第一心音减低或分裂，呈胎心音，可闻及第三心音或第四心音，严重时可出现奔马律，心包炎时可闻及心包摩擦音。
（4）杂音：心尖区可闻及收缩期吹风样杂音，与发热，贫血所致血流速度加快以及心腔扩大有关;亦可闻及舒张期杂音，为心腔扩大引起相对性二尖瓣狭窄所致，杂音强度多不超过3级，病情好转后多可消失。
（5）心脏扩大：轻症患者心脏不扩大或扩大不明显，重者心脏明显扩大。
（6）心力衰竭：重症患者可出现急性心力衰竭，甚至出现心源性休克。

诊断
根据病史、临床症状和实验室检查资料可以确诊。
鉴别诊断
1、风湿性心肌炎
风湿性心肌炎是风湿热的重要表现之一，其发病与链球菌感染有关，因此 ，风湿性心肌炎患儿发病前多有链球菌感染史，如扁桃体炎，咽炎，猩红热等，本病的特点是：
（1）多发于学龄儿童和青春期，婴幼儿甚为少见，而病毒性心肌炎可发生于任何年龄组，包括新生儿，婴儿乃至成人。
（2）心脏受累包括心内膜，心肌和心包，故称全心炎，以心内膜受累最多见，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，而病毒性心肌炎主要侵犯心肌。也可累及心包。此时称为病毒性心肌心包炎，累及心脏瓣膜者甚为少见。
（3）风湿性心肌炎主要表现为奔马律。心电图以P2R 间期延长。

病毒性心肌炎西医治疗
本病虽无特效疗法，但多数病人经过一段时间休息及对症治疗后能自行愈，治疗包括以下几点：
1、充分休息，防止过度劳累：本病一经确诊，应立即卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物，休息的目的是减轻心脏负担，防止心脏扩大，如果心脏已扩大，经严格卧床休息一段较长时间后，大多数能回缩，早期不重视卧床休息，可能导致心脏进行性扩大和带来后遗症，反而得不偿失，过度劳累一方面增加心脏负荷，另一方面可诱发心力衰竭和心律失常，甚至猝死，卧床休息应延长到症状消失，心电图恢复正常，一般需3个月左右，心脏已扩大或曾经出现过心功能不全者应延长至半年，直至心脏不再缩小，心功能不全症状消失后，在密切观察下逐渐增加活动量，恢复期仍应适当限制活动3～6个月。
2、药物治疗：
心肌炎的治疗针对两方面：病毒感染和心肌炎症。
（1）应用改善心肌细胞营养与代谢药物：该类药物包括维生素C，维生素B，辅酶A 50～100U或肌苷200～400mg，每天肌内注射或静脉注射1～2次;细胞色素C15～30mg，每天静脉注射1～2次，该药应先皮试，无过敏者才能注射，三磷腺苷(ATP)或三磷酸胞苷(CTP)20～40mg肌内注射，1～2次/d，前者尚有口服或静脉制剂，剂量相同，辅酶Q每天口服30～60mg或肌内注射及静脉注射l0mg，2次/d，晚近尚有人提出对于重症病毒性心肌炎，特别是并发心力衰竭或心源性休克者，可应用1 6-二磷酸果糖(FDP)5g静脉滴注，1～2次/d，可能有效，一般情况下，上述药物视病情可适当搭配或联合应用2～3种即可，10～14天为1疗程，此外，极化液(GIK)疗法：氯化钾1～1.5g，普通胰岛素8～12U加入10%葡萄糖液500mL内静脉滴注，1次/d，尤其适用于频发室性期前收缩者，晚近提出在极化液基础上再加人25%硫酸镁5～10ml，对快速性心律失常疗效更佳，7～14天为1疗程，大剂量维生素C，每天静脉滴注5～15g，丹参酮注射液40～80mg分2次加于50%葡萄糖液20ml内静脉注射或稀释后静脉滴注，连用2周也有一定疗效。
（2）肾上腺皮质激素：一般认为，肾上腺皮质激素(简称激素)对急性病毒感染应属禁忌，因为激素可抑制干扰素的合成，促进病毒繁殖和炎症扩散，但临床上也有应用激素治疗有效的病例报告，目前多数学者主张病毒性心肌炎急性期，尤其是最初2周内，病情并非危急者不用激素，但短期内心脏急剧增大，高热不退，急性心力衰竭，休克或高度房室传导阻滞者，可试用地塞米松10～30mg/d，分次静脉注射，连用3～7天，待病情改善后改口服，并迅速减量至停，一般疗程不宜超过2周，若用药1周仍无效，则停用，激素对重症病毒性心肌炎有效，其可能原因是抑制抗原抗体作用，减少过敏反应，有利于心肌炎症，水肿消退，消除过度强烈的免疫反应和减轻毒素作用有关，激素虽有可能使病程迁延，却能使患者度过危险，起到挽救生命的作用，对于慢性迁延不愈的病毒性心肌炎，自身免疫反应可能是发病的主要环节，可考虑用泼尼松5～10mg，3～4次/d，待病情改善后减量维持，维持量需用6个月至1年，以免因早期撤药而复发，必要时可联用免疫抑制药，如硫唑嘌呤100mg/d，晚近有人用环孢素(cyclosporine A)治疗病毒性心肌炎，但疗效未肯定，尚待进一步探讨，大剂量免疫球蛋白可直接提供针对病毒的中和抗体，阻断网状内皮系统，对本病有效，但费用昂贵难以推广。
（3）抗生素：抗生素虽无杀灭病毒作用，多主张使用广谱抗生素，防止继发性细菌感染，后者常是诱发病毒感染的条件，尤其是流行性感冒，柯萨奇及腮腺炎病毒的感染。
（4）抗病毒药物：目前各种抗病毒药物的疗效均不够满意，该类药物能否进入心肌细胞杀灭病毒尚有疑问，何况病毒性心肌炎主要与免疫变态反应有关，一般而言，若属流行性感冒病毒所致心肌炎者可试用吗啉胍(moroxydine，ABOB)100～200mg，3次/d，金刚烷胺(金刚胺)100mg，2次/d，疱疹病毒性心肌炎可试用阿糖胞苷和利巴韦林(三氮唑核苷)，前者剂量为50～100mg/d，静脉滴注，连用1周。后者为100mg，3次/d，根据病情连用数天至1周，必要时亦可静脉滴注，剂量为300mg/d，此外，中草药如板蓝根，苦参，连翘，大青叶，虎杖等也具有抗病毒作用，牛磺酸具有抑制病毒复制作用，抑制病毒感染心肌细胞引起的钙电流增加，对心肌具有保护作用，用法为每次2g，3次/d口服。
（5）调节细胞免疫功能药物：常用药物包括：
①人白细胞干扰素 1.5万～2.5万U，每天肌内注射1次，7～10天为1疗程，间隔2～3天，视病情可再用1～2个疗程。
②应用基因工程制成的干扰素100万U，每天肌内注射1次，2周为1疗程。
③聚肌胞(polyI:c)，每次1～2mg，每2～3天肌内注射1次，l～2个月为1疗程。
④聚腺尿苷酸(polyA:u)，每次1～2mg，每2～3天肌内注射1次，2～3个月为1疗程。
⑤简化胸腺素(simplified thymosin) 10mg，每天肌内注射1次，共3个月，以后改为10mg，隔天肌内注射1次，共6个月。
⑥免疫核糖核酸 3mg，每2周皮下或肌内注射1次，共3个月，以后每月肌内注射3mg，连续6～12个月。
⑦转移因子1mg加注射用水2ml，于上臂内侧或两侧腋下皮下，或臀部肌内注射，每周1～2次。
⑧黄芪有抗病毒及调节免疫功能，对干扰素系统有激活作用，在淋巴细胞中可诱生γ干扰素，还能改善内皮细胞生长及正性肌力作用，晚近研究认为，黄芪尚可通过拮抗柯萨奇B3病毒(CVB3)对心肌细胞L型钙通道，外向钾通道，内向整流性钾通道的影响，来防止病毒感染导致的细胞内钙超载和异常电活动，从而对感染细胞起保护作用，可口服，肌内注射或静脉内给药，口服用量为黄芪口服液(每支含生黄芪15g)1次，2次/d，黄芪注射液(每支含生黄芪4g/2ml)2支，肌内注射1～2次/d;静脉滴注为5%葡萄糖液500ml内加黄芪注射液4～5支，1次/d，3周为1疗程，病情稳定后可改用健心冲剂(黄芪15g，苦参6g)2次/d，每次1包，连用3～6个月。
3、纠正心律失常：基本上按一般心律失常处理，对于室性期前收缩，快速型房颤可用胺碘酮200mg，3次/d，1～2周后有效后改为每天100～200mg维持，此外，普罗帕酮150mg，3～4次/d，维持量为150mg，1～2次/d也很有效，阵发性室性心动过速，室扑或室颤，应尽早采用直流电击复律，亦可迅速静脉注射利多卡因50～100mg，必要时隔5～10min后再注，有效后静脉滴注维持24～72h，心动过缓可用阿托品或山莨菪碱(654-2)治疗，必要时加用激素，对于莫氏Ⅱ型和完全性房室传导阻滞，尤其有脑供血不足表现或有阿-斯综合征(Adams-Stokes syndrome)发作者，应及时安置人工心脏起搏器。
4、心衰和休克的防治：
重症病毒性心肌炎可并发心衰或休克，有心衰者应给予低盐饮食，供氧也十分重要，视病情选用静脉注射或口服洋地黄类制剂，心肌炎病人对洋地黄敏感，耐受性低，用量应为常规负荷量的1/2～2/3，必要时并用利尿药，但应注意水，电解质平衡，严重心衰或休克可并用酚妥拉明，多巴胺或硝普钠等血管活性药物，对于顽固性心衰也可应用非洋地黄类正性肌力药物，如多巴酚丁胺，多培沙明，氨力农，米力农等。
5、对原发病毒感染，近年来提出用干扰素或干扰素诱导剂预防和治疗心肌炎，一些中草药如板蓝根，连翘，大青叶，虎杖等初步实验研究认为可能对病毒感染有效。
病毒性心肌炎中医治疗
1、急性热盛型
【症状】该型多为发病6个月内，伴有发热、咽痛等上呼吸道感染症状，且还有心悸、胸闷痛，便于尿赤，脉疾数或结代，苔黄，舌尖红
【治法】清热泻火，兼养心阴
【方药】以银翘散、五味消毒饮、泻心汤、竹叶石膏汤等加减。药用金银花、连翘、黄芩、蒲公英、知母、大青叶、麦冬、元参、甘草
方义分析：方以金银花、连翘、黄芩、蒲公英、大青叶清热泻火解毒，兼以透邪外出;石膏清热解肌透邪;竹叶清下焦之邪热。知母、麦冬、元参、甘草滋养心阴。诸药共奏清热解毒，滋阴之效。
2、心阴虚损型
【症状】多为恢复期，病程在6个月或一年以上。症见心悸、气短、胸憋闷，心烦口干，手足心热或常有低热，脉细数或结代，舌质红，无苔或少苔
【治法】养阴清热，兼以安神
【方药】一贯煎、酸枣仁汤、补心丹等加减。药用生地、麦冬、沙参、元参、莲心、炒枣 仁、蒲公英、茯神。琥珀粉(冲)五味子、紫石英、板兰根、丹参
方义分析：方以生地、元参、莲心滋心阴、清心火，麦冬、沙参、炒枣仁、五味子、茯神养心阴、安心神，琥珀、紫石英重镇安神;丹参活血养血。佐以蒲公英、板蓝根以清余邪。诸药合凑养阴清热、安神之功。
3、气阴两虚型
【症状】多为慢性期或后遗症期见到该型。症状表现为：心悸，怔忡，气短，胸闷，乏力，面色fD白，自汗盗汗，舌胖嫩，边有齿痕，苔薄或剥脱，脉细数或促代或虚数
【治法】益气养阴，复脉宁心
【方药】生脉散、炙甘草汤和加减复脉汤。药用党参、黄芪、麦冬、五味子、生地、丹参、 琥珀粉(冲)、炙甘草
方义分析：方以党参、黄芪益心气;麦冬、生地、五味子滋心阴;丹参养血活血;琥珀宁心安神;炙甘草益气兼能调和诸药。诸药相合，共收益气养阴、复脉宁心之效。
4、阴阳两虚型
【症状】多属慢性期，也可见于急性暴发型。症见心悸气促，动则喘急，肢冷畏寒或自汗不止，乏力，浮肿，面色晦暗或紫暗，倚息不得卧，脉细数结代，舌暗淡，苔薄白
【治法】温阳救逆，利水平喘
【方药】以参附汤、右归丸、真武汤、济生肾气汤加减，药用人参、附子、生黄芪、桂枝、 生龙牡，枸杞子、泽泻、白术、干姜、五味子、炙甘草
方义分析：方以人参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾利水;附子、桂枝、干姜温补心肾 之阳;杞果、泽泻、五味子滋补心肾之阴，取阴生阳长之意;生龙牡重镇以安心神，合而共奏温阳行水之效。
病毒性心肌炎预后
婴幼儿病毒性心肌炎病死率较高，有些报道可达50%，成人病毒性心肌炎预后一般较好，除少数可在急性期死亡外，大多数病人经休息和适当治疗后能完全恢复，在解剖或生理上不留后遗症，部分病人的心电图异常，尤其是室性期前收缩，可持续存在数月或更长时间，少数病人(大约10%)病变可继续进展，转变为迁延性或慢性病毒性心肌炎，但是否均演变为扩张型心肌病尚不肯定。
(仅供参考，详细请询问医生)