川崎病

川崎病(Kawasaki diseaes，KD)，于1967年，由日本川崎富作首先报告，曾称为皮肤黏膜淋巴结综合症，世界各国均有发生，以亚裔人群发病率最高，四季均可发病，发病年龄于婴幼儿多见。我国流行病学调查表明，2000至2004年北京五岁以下儿童发病率，49.4/10万，发病机制尚不明确，主要病理变化为全身性血管炎，好发于冠状动脉。为自限性疾病，多数预后良好，复发率1%至2%。

病因尚未明确，本病呈一定的流行及地主性，临床表现有发热，皮疹等，推测与感染有关，一般认为可能是多种病原，包括EB病毒，逆转录病毒（retrovirus），或链球菌，丙酸杆菌感染，1986年曾报道患者外周血淋巴细胞培养上清液中逆转录酶活性增高，提示该病可能为逆转录病毒引起，但多数研究未获得一致性结果，以往也曾提出支原体，立克次体，尘螨为本病病原，亦未得到证实，也有人考虑环境污染或化学物品过敏可能是致病原因。
近年研究表明本病在急性期存在明显的免疫失调，在发病机理上起重要作用，急性期外周血T细胞亚群失衡，CD4增多，CD8减少，CD4/CD8比值增加，此改变在病变3～5周最明显，至8周恢复正常，CD4/CD8比值增高，使得机体免疫系统处于活化状态，CD4分泌的淋巴因子增多，促进B细胞多克隆水活化，增殖和分化为浆细胞，导致血清IgM，IgA，IgG，IgE升高，活化T细胞分泌高浓度的白细胞介素（1L-1，4，5，6），r-干扰素（IFN-r），肿瘤坏死因子（TNF），这些淋巴因子，活性介素均可诱导内皮细胞表达和产生新抗原；另一方面又促进B细胞分泌自身抗体，从而导致内皮细胞溶细胞毒性作用，内皮细胞损伤故发生血管炎，1L-11L-6，TNF增高尚可诱导肝细胞合成急性反应性蛋白质，如C反应蛋白，αr-抗胰蛋白酶，结合珠蛋白等，引起本病急性发热反应，本病患者循环免疫复合物（CIC）增高，50～70%病例于病程第1周即可没得，至第3～4周达高峰，CIC在本病的作用机理还不清楚，但本病病变部位无免疫复合物沉积，血清C3不下降反而升高，不符合一般免疫复合物病，上述免疫失调的触发病因不明，现今多认为川崎病是一定易患宿主对多种感染病原触发的一种免疫介导的全身性血管炎。

主要症状 常见持续性发热，5～11天或更久(2周至1个月)，体温常达39℃以上，抗生素治疗无效，常见双侧结膜充血，口唇潮红，有皲裂或出血，见杨梅样舌，手中呈硬性水肿，手掌和足底早期出现潮红，10天后出现特征性趾端大片状脱皮，出现于甲床皮肤交界处，还有急性非化脓性一过性颈淋巴结肿胀，以前颈部最为显著，直径约1.5cm以上，大多在单侧出出现，稍有压痛，于发热后3天内发生，数日后自愈，发热不久(约1～4日)即出现斑丘疹或多形红斑样皮疹，偶见痱疹样皮疹，多见于躯干部，但无疱疹及结痂，约一周左右消退。
其它症状 往出现心脏损害，发生心肌炎，心包炎和心内膜炎的症状，患者脉搏加速，听诊时可闻心动过速，奔马律，心音低钝，收缩期杂音也较常有，可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭，作超声心动图和冠状动脉造影，可查见多数患者有冠状动脉瘤，心包积液，左室扩大及二尖瓣关闭不全，X线胸片可见心影扩大，偶见关节疼痛或肿胀，咳嗽，流涕，腹痛，轻度黄疸或无菌性脑脊髓膜炎的表现，急性期约20%病例出现会阴部，肛周皮肤潮红和脱屑并于1～3年前接种卡介苗的原部位再现红斑或结痂，恢复期指甲可见横沟纺。
长短不一，病程的第一期为急性发热期，一般病程为1～11天，主要症状于发热后即陆续出现，可发生严重心肌炎，进入第二期为亚急性期，一般为病程11～21天，多数体温下降，症状缓解，指趾端出现膜状脱皮，重症病例仍可持续发热，发生冠状动脉瘤，可导致心肌梗塞，动脉瘤破裂，大多数病人在第4周进入第三期即恢复期，一般为病程21～60天，临床症状消退，如无明显冠状动脉病变即逐渐恢复;有冠状动脉瘤则仍可持续发展，可发生心肌梗塞或缺血性心脏病，少数严重冠状动脉瘤患者进入慢性期，可迁延数年，遗留冠状动脉狭窄，发生心绞痛，心功能不全，缺血性心脏病，可因心肌梗塞而危及生命。
根据日本MCLS研究委员会1990年对217例死亡病例的总结，在病理形态学上，本病血管炎变可分为四期：
Ⅰ期：约1～2周，其特点为：
①小动脉，小静脉和微血管及其周围的发炎;
②中等和大动脉及其周围的发炎;
③淋巴细胞和其它白细胞的浸润及局部水肿。
Ⅱ期：约2～4周，其特点为：
①小血管的发炎减轻;
②以中等动脉的炎变为主，多见冠状动脉瘤及血栓;
③大动脉少见血管性炎变;
④单核细胞浸润或坏死性变化较著。
Ⅲ期：约4～7周，其特点为：
①小血管及微血管炎消退;
②中等动脉发生肉芽肿。
Ⅳ期：约7周或更久，血管的急性炎变大多都消失，代之以中等动脉的血栓形成，梗阻，内膜增厚而出现动脉瘤以及瘢痕形成，关于动脉病变的分布，可分为：
①脏器外的中等或大动脉，多侵犯冠状动脉，腋，髂动脉及颈，胸，腹部其它动脉;
②脏器内动脉，涉及心，肾，肺，胃肠，皮，肝，脾，生殖腺，唾液腺和脑等全身器官。
血管炎变之外，病理还涉及多种脏器，尤以间质性心肌炎，心包炎及心内膜炎最为显著，可波及传导系统，往往在Ⅰ期病变时引致死亡，到了第Ⅱ，Ⅳ期则常见缺血性心脏病变，心肌梗塞可致死亡，还有动脉瘤破裂及心肌炎也是Ⅱ，Ⅲ期死亡的重要原因。
MCLS的血管病理与婴儿型结节性多动脉炎非常相似，除冠状动脉或肺动脉瘤和血栓形成外，主动脉，回肠动脉或肺动脉等血管内膜均有改变，荧光抗体检查可见心肌，脾，淋巴结的动脉壁均有免疫球蛋白IgG沉着，颈淋巴结及皮肤匀可出现血管炎，伴有小血管纤维性坏死，还有胸腺高度萎缩，心脏重量增加，心室肥大性扩张，肝脏轻度脂肪变性以及淋巴结充血和滤泡增大，但肾小球并无显著病变。
日本MCLS研究委员会(1984年)提出此病诊断标准应在下述六条主要临床症状中至少满足五条才能确定：
①不明原因的发热，持续5天或更久;
②双侧结膜充血;
③口腔及咽部粘膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌;④发病初期手足硬肿和掌跖发红，以及恢复斯指趾端出现膜状脱皮;⑤躯干部多形红斑，但无水疱及结痂;⑥颈淋巴结的非化脓性肿胀，其直径达1.5cm或更大，但如二维超声心动图或冠状动脉造影查出冠状动脉瘤或扩张，则四条主要症状阳性即可确诊。
 

应与各种出疹性传染病，病毒感染，急性淋巴结炎，类风湿病以及其它结缔组织病，病毒性心肌炎，风湿炎心脏炎互相鉴别。
本症与猩红热不同之点为：
①皮疹在发病后第3天才开始；
②皮疹形态接近麻疹和多形红斑；
③好发年龄是婴幼儿及较小儿童时期；
④青霉素无疗效。
本症与幼年类风湿病不同之处为：
①发热期较短，皮疹较短暂；
②手足硬肿，显示常跖潮红；
③类风湿因子阴性。
与渗出性多形红斑不同之点为：
①眼，唇，无脓性分泌物及假膜形成；
②皮疹不包括水疱和结痂。
与典型结节性动脉周围炎（Kussmaul-Maier型）的症状有很多相似之处，但MCLS的发病率较多，病程产短，预后较好，区别之点如下：①后者的血管炎显示明显的类纤维样坏死（fibrinoide necrosis），而MCLS则少见这种坏死性变化或仅有轻微变化；②典型的结节性动脉周围炎难得涉及肺动脉。
与系统性红斑狼疮不同之处为：
①皮疹在面部不显著；
②白细胞总数及血小板一般升高；
③抗核抗体阴性，
④好发年龄是婴幼儿及男孩多见。
与婴儿型结节性多动脉类与出疹性病毒感染的不同点为：
①唇潮红，干裂，出血，呈杨梅舌；
②手足硬肿，常跖潮红及后期出现指趾端膜状脱皮；
③眼结膜无水肿或分泌物；
④白细胞总数及粒细胞百分数均增高，伴核左移；
⑥血沉及C反应蛋白均显著增高。
与急性淋巴结炎不同之点为：
①颈淋巴结肿大及压痛较轻，局部皮肤及皮下组织无红肿；②无化脓病灶。
与病毒性心肌炎不同之处为：
①冠状动脉病变突出；
②特征性手足改变；
③高热持续不退。
与风湿性心脏炎不同之处为：
①冠状动脉病变突出；
②无有意义的心脏杂音；
③发病年龄以婴幼儿为主。

川崎病西医治疗
一、急性期治疗
在发病后10天之内用药。
早期口服阿司匹林可控制急性炎症过程，静脉输入丙种球蛋白加口服阿司匹林治疗可降低川崎病冠状动脉瘤的发生率。
1、丙种球蛋白　每日静脉滴注丙种球蛋白400mg/kg，2～4小时输入，连续4天;同时加口服阿司匹林50～100mg/kg "d，分3～4次， 连续4天，以后减至5mg/kg "d，顿服。
2、阿司匹林　服用剂量每天30～100mg "kg，分3～4次。服用14天，热退后减至每日3～5mg/kg，一次顿服，收到抗血小板聚集作用。
3、皮质激素 可联合应用强地松和阿司匹林治疗，为控制川崎病的早期炎症反应一般不单用皮质激素。强地松，口服，成人开始15mg～40mg/日，需要时可增至60mg /日，分次服用，病情稳定后逐渐减量。维持量5mg～10mg/日。
二、恢复期治疗
1、抗凝治疗
服用阿司匹林每日3～5mg/kg，1次服用，至血沉、血小板恢复正常，如无冠状动脉异常，一般在发病后6～8周停药。对遗留冠状动脉慢性期病人，需长期 服用抗凝药物并密切随访。有小的单发冠状动脉瘤病人，应长期服用阿司匹林3～5mg/kg?d，直到动脉瘤消退。对阿司匹林不耐受者，可用潘生丁每日 3～6mg/kg，分2～3次服。有巨瘤的患者易形成血栓、发生冠状动脉狭窄或闭塞，可用口服法华令抗凝剂。
2、溶栓治疗　
对心有梗塞及血栓形成的病人采用静脉或导管经皮穿刺冠状动脉内给药，促使冠脉再通，心肌再灌注。静脉溶栓1小时内输入尿激酶 20000u/kg，继之以每小时3000～4000u/kg输入。冠状动脉给药1小时内输入尿激酶1000u/kg。也可用链激酶，静脉溶栓1小时内输 入链激酶10000u/kg，半小时后可再用1次。以上药物快速溶解纤维蛋白，效果较好，无不良反应。
3、冠状动脉成形术　
近年应用气囊导管对冠状动脉狭窄病例进行扩张，已获成功。
4、外科治疗　
冠状动脉搭桥术的适应证为：
①左主干高度闭塞;
②多枝高度闭塞;
③左前降支近高度闭塞。对严重二尖瓣关闭不全病例，内科治疗无效，可行 瓣膜成形术或瓣膜置换术。
5、发生心原性休克，心力衰竭及心律失常应予相应治疗。
川崎病中医治疗
1、风热郁表
【症见】病发急骤，持续高热，不恶寒，或微恶风，口渴喜饮，无汗，咳嗽，目赤咽红，手掌足底潮红，面部、躯干部初见皮疹，颈部淋巴结肿大，食欲不振，舌红，苔薄白，脉浮数.
【治法】 疏风清热，透邪解毒。
【方药】 银翘散加减：金银花、连翘，薄荷，牛蒡子、玄参、青黛、芦根，生甘草。手足掌潮红者，加生地、黄芩;颈部淋巴结肿大者，加川贝母、羊乳根，热势较高者，加生石膏。
2、热毒炽盛
【症见】壮热不退，昼轻夜重，烦躁不宁，或嗜睡，肌肤斑疹，咽红目赤，唇干赤裂(口腔黏膜充血，双眼结膜充血)，颈部淋巴结肿大，或关节肿痛，手足硬肿脱皮，舌红绛，状如杨梅，苔薄，脉数有力。
【治法】 清气凉营，解毒护阴。
【方药】 清瘟败毒饮加减，水牛角(先煎)，生地黄、丹皮、玄参、知母、金银花，连翘、黄芩、黄连，生石膏，淡竹叶7克.仍有表证者，加重金银花、连翘的用量，阴液已耗，加鲜石斛、麦冬、天花粉等，兼有腑实证者，用生大黄通下。此外，此阶段还可选用清营汤、化斑汤、犀角地黄汤等。
3、阴虚邪恋
【症见】低热留恋，咽干口燥，唇焦干裂，指趾端脱皮，或潮戏脱屑，纳食不香，舌红少津，脉细数。
【治法】 清涤余热，养阴生津。
【方药】 竹叶石膏汤加减：生石膏，淡竹叶，炒栀子、北沙参、麦冬、石斛、天花粉、鲜芦根，生甘草或用沙参麦冬汤加减。
4、气阴两伤
【症见】身热已退，倦怠乏力，动则易汗，口渴喜饮，或心悸舌红少津，苔薄白，脉细弱或不整。
【治法】 益气养阴。
【方药】 生脉散加味：太子参(或党参)、五味子、麦冬、生黄芪、炒白术、生山药、石斛、生稻芽。纳呆者，加山楂肉，口腔溃疡者，用锡类散吹口或涂拭。
(仅供参考，详细请询问医生)