同型胱氨酸尿症

同型胱氨酸尿症(homocystinuria)又称高胱氨酸尿症，是蛋氨酸代谢过程中由于酶缺陷，蛋氨酸代谢紊乱而致疾病。是一种含硫氨基酸的先天性代谢障碍性疾病，是累及眼、心血管、骨骼，神经系统的综合征。主要临床表现是多发性血栓形成、智力不全，晶体异位和指(趾)过长等。

(一)发病原因

同型胱氨酸尿症为常染色体遗传性代谢性疾病，突变基因可能位于2号染色体短臂，系由含硫氨基酸(蛋氨酸，胱氨酸)降解代谢障碍而致病。

(二)发病机制

蛋氨酸为一种必需氨基酸，其主要转换途径是把分子中的硫转移给L-同型半胱氨酸，再进一步转化为胱氨酸，(Lalonge等，1994)在该病患者中的SLC3A1，基因中检测到一个半胱氨酸，467位至苏氨酸的突变，此突变基因能诱导氨基酸转运活性几乎完全消失。

现已发现在这种转化过程中，有多种酶的缺陷能引起某些氨基酸沉积于细胞内，同时伴有血清中其他氨基酸浓度升高，同样，这种酶缺陷也可影响到同型半胱氨酸再甲基化转化为蛋氨酸，蛋氨酸转化到同型半胱氨酸的第一步是形成S-腺苷酰蛋氨酸，该反应受甲硫氨酸腺苷酰转移酶催化，正常时，ATP分子的腺苷酰被转移到蛋氨酸上，形成腺苷基蛋氨酸，这样以后就能参与几种转甲基反应，在正常人细胞内，S-腺苷基蛋氨酸转甲基形成S-腺苷基同型半胱氨酸，后者可很快水解，并可与丝氨酸合成胱硫醚，其间经过一步转硫反应也可再甲基化而形成蛋氨酸或氧化为同型胱氨酸，蛋氨酸代谢开始两步反应受阻滞，可导致同型半胱氨酸沉积于组织中，同时尿和血清中的浓度也升高，蛋氨酸约占饮食蛋白中氨基酸的2.5%，在体内一部分合成组织蛋白，主要部分转化为胱氨酸，同型胱氨酸及其他衍生物。

分型：

1.胱硫醚合成酶缺乏型

简称合成酶型，此型最多见，由于从同型半胱氨酸转化为胱硫醚的代谢途径发生阻滞，因而血和尿中同型胱氨酸和蛋氨酸浓度都增多，蛋氨酸经中间代谢产物S-腺苷基蛋氨酸和S-腺苷基同型半胱氨酸转化为同型半胱氨酸，后者可被氧化成同型胱氨酸或丝氨酸并结合成胱硫醚，形成胱硫醚的反应受胱硫醚合成酶催化，该酶需维生素B6作为辅酶，因此，部分病例使用大剂量维生素B6治疗有效。

2.甲基四氢叶酸-同型半胱氨酸甲基转移酶缺乏型

简称甲基转移酶型，此型病人的甲基转移酶酶蛋白本身的活性并未降低，而有辅酶(维生素B12)缺陷，正常时，同型胱氨酸经过甲基化作用可形成蛋氨酸，这种转化是在甲基转移酶催化下进行的，所需辅酶是维生素B12的活化型，即甲基维生素B12，本型是由于体内维生素B12代谢异常，不能将体内吸收的维生素B12在细胞内转化为活性型的有辅酶功能的维生素B12所致。

3.N5，10-甲烯四氢叶酸还原酶缺乏型

简称还原酶型，此型的功能是催化 N5，10-甲烯四氢叶酸还原为N5-甲基四氢叶酸，后者可为同型胱氨酸经甲基化而转变为蛋氨酸的反应中提供甲基，该酶缺乏时，不能形成足够的N5-甲基四氢叶酸，所以可引起同型胱氨酸甲基化不足而沉积于体内，同时出现同型胱氨酸尿症。

正常时，胱硫醚合成酶存在于肝和脑组织内，此种酶缺乏时，酶活性只有正常的1%～2%，由于同型胱氨酸不能形成胱硫醚，所以血中的同型胱氨酸和蛋氨酸都增多，尿中也可排出大量的同型胱氨酸和一定量的蛋氨酸。

甲基转移酶缺乏引起的同型胱氨酸尿症，血浆中甲基B12减少，血和尿中同型胱氨酸和甲基丙二酸都增多，血中蛋氨酸不增高，甚至可以减少，这也是与胱硫醚合成酶缺乏型的主要不同之处，血和尿中胱硫醚增多，血中叶酸也增多。

病理改变表现：各种器官内的血管(动脉和静脉)都表现为血管内膜纤维化，增生，弹力纤维破坏和管腔狭窄或闭塞，主动脉有缩窄或扩张所致的主动脉瓣关闭不全，大血管中层变薄，动脉和静脉有血栓形成，脑白质内有多灶性脱髓鞘性变，血管损害，多发性栓塞灶形成脑软化及海绵样变性，硬脑膜窦可见有血栓形成，于脑实质内还可见神经元丧失，本病代谢障碍与血栓形成，可能与高浓度的同型胱氨酸能激活凝血因子或改变蛋白多糖的结构有关，肝内可见有脂肪变性，伴有粗大的线粒体及多泡性小体，肾内可见有上皮细胞肿胀，横纹肌显示有局灶性碎片形成“Z”带破坏及肌丝结构紊乱，眼内组织最常见的改变是有小带状异常，骨骼改变为骨形成不良的骨质疏松。

典型的症状见于胱硫醚合成酶缺乏型的病例。患儿初生时正常，5～9个月间起病。主要症状是骨骼异常、晶体脱位、血栓形成、智力发育落后、惊厥等。

骨骼畸形有四肢和指趾细长(蜘蛛指趾)，易误认为是马凡氏综合征。X线检查可见骨质疏松，椎体背侧呈双凹形，以及脊柱侧弯等。眼部症状多有晶体脱位，多发生于3～10岁间，常伴青光眼，视网膜剥离。血栓形成可发生于任何器官，约50%的病例发生过一次或多次血栓栓塞发作，颅内血管、冠状动脉、肾动脉、肺血管、皮肤血管等均可有血栓形成，并出现相应的症状。神经系统症状较明显，可有智力低下，惊厥发作。多发性脑血管意外可致偏瘫、假性球麻痹，也可有精神症状。其他症状也可见到，如颧部潮红、皮肤大理石花纹、皮肤薄、毛发稀少易折，凝血酶原减少、肌病等。

本病的“甲基转移酶缺乏型”症状较轻，可有骨骼畸形，体格和智力发育迟缓，但很少见晶体异位和血栓形成。本型还可合并甲在丙二酸尿症。

本病的“还原酶缺乏型”以神经系统状为主，如惊厥、智力低下、精神分裂症状、肌病等。没有骨畸形、晶体异位，无血管症状。

诊断

根据临床表现以及实验检查。①尿同型胱氨酸测定，可用筛查法，即硝普钠试验：尿液1ml加入5%氰化钠水溶液，放置5分钟，加入5%硝普钠水溶液一滴，出现红色或紫红色为阳性，表示尿中有过量的含硫氨基酸。②确诊要靠酶活性测定，可用皮肤成纤维细胞测定酶的活性，也可用此法检出杂合子。③产前诊断可测羊水细胞的酶活性。

鉴别诊断

1、应首先排除马方综合征。

二者的共同点是晶体异位，蜘蛛指趾，心血管症状，但遗传方式和病情发展不同，本病为隐性遗传，马凡氏综合征是常染色体显性遗传，指趾细长自初生即可见到;而同型胱氨酸尿症在初生为正常，数年后骨骼的生长不成比例，而四肢加长，此外还有血栓栓塞症状，骨质疏松，椎骨有双凹畸形等，更重要的是马凡氏综合征没有本病那种生化代谢异常。

临床通过血管造影 CD I，MR I 以及病史，体检，化验相区别 尿同型胱氨酸定性试验是二者鉴别的主要依据。

2、临床上还需与引起神经，骨骼异常的黏脂贮积症相区别，通过有关实验室检查和X线表现，很容易区分。

3、本病三型的生化缺陷不同，治疗方法也不一样，故必须将三型加以区分，本病三个临床分型。

同型胱氨酸尿症西医治疗

本病的“合成酶型”应限制蛋氨酸摄入量的或限制蛋白。“甲基转移酶型”和“还原酶型”则不应限制蛋氨酸入量。本病各型均可试用大剂量维生素治疗。可先用维生素B6100～500mg/d，连用数周，有效后渐减量，然后维持于最低有效量(约为25mg/d)。B6无效者可加叶酸10～20mg/d，维生素B60.5～1.0mg/d。可酌情联合应用并高速剂量。大剂量维生素完全无效者，应限制蛋氨酸入量，补充胱氨酸，加用甜菜碱。

(一)治疗 　　

1.无论何种类型的同型胱氨酸尿症，原则上都应严格限制膳食中蛋氨酸的摄入量。据报告，从新生儿期即开始限制蛋白质的患儿，有时智能可能达到与正常儿相近的水平。 　　

2. 合成酶缺乏型的治疗原则是限制蛋氨酸的摄入和应用大量维生素。早期应用低蛋氨酸饮食可以预防症状的发生。要补充胱氨酸，长期低蛋白饮食，应少食动物蛋白，可用黄豆、扁豆等植物食品。大剂量维生素B6使用后，可使约半数病例于数天内即出现生化代谢改进，以后长期应用可维持尿中不出现同型胱氨酸，使血中蛋氨酸含量也变为正常。对于维生素B6治疗无效的病例，有时加用大量叶酸可有效，因患本病者叶酸也减少。 　　

3.对甲基转移酶缺乏型和还原酶缺乏型，可适当摄入蛋氨酸。大剂量维生素的应用不仅适用于甲基转移酶型和还原酶型，也适用于胱硫醚合成酶缺乏型。 　　

此外，对限制蛋氨酸摄入的病例，由于动物蛋白摄入量不足，维生素Bl2也有缺乏，所以应予补充。对于甲基转移酶缺乏型和还原酶缺乏型的病例，更应给予大剂量的维生素B12或叶酸补充，以改善同型胱氨酸的甲基化。还应补充甜菜碱和其他前质胆碱，以促进其甲基化作用。 　　

在确诊同型胱氨酸尿症之后，临床上常不易区分其酶缺乏类型，可首先给予大剂量维生素B6每天100～500mg，连用数周，对有效病例可以逐渐减量，有些病例的最低有效剂量为每天25mg，可按此量维持应用。对于单用维生素B6治疗无效的病例，可再加用叶酸每天10～20mg，维生素B12每天0.5～1mg，有效者可长期联合应用大剂量维生素，并逐步调整剂量。对于大剂量维生素完全无效的病例，可试用低蛋氨酸饮食，补充胱氨酸，并加用甜菜碱。

4.对症治疗 　　

眼科手术治疗并非禁忌 但需要谨慎 尤其全身麻醉极易诱发血栓形成 造成猝死。如果能补充水分 并在手术前后补充维生素B6 则95 %以上的病例在手术过程中不发生血栓栓塞现象。 　　

(二)预后 　　

合成酶缺乏型患者预后较差，若不经治疗，多于20～30岁死于血管并发症。少数甲基转移酶缺乏型患者早期死于反复感染。还原酶缺乏型患者可存活到成人。

同型胱氨酸尿症中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。