睾丸肿瘤

睾丸肿瘤占男性恶性肿瘤的1%～2%，分为原发性和继发性两类。绝大多数为原发性，分为生殖细胞肿瘤和非生殖细胞肿瘤两大类，生殖细胞肿瘤发生于曲细精管的生殖上皮，占睾丸肿瘤的90%～95%，其中精原细胞瘤最为常见，生长速度较缓慢，预后一般较好;非精原细胞瘤如胚胎癌、畸胎癌，绒毛膜上皮癌等，比较少见，但恶性程度高，较早出现淋巴和血行转移，预后较差。非生殖细胞肿瘤发生于睾丸间质细胞，占5%～10%，来源于纤维组织、平滑肌，血管和淋巴组织等睾丸间质细胞。继发性睾丸肿瘤较为罕见。

(一)发病原因
肿瘤的病因仍不完全明确，可能与病毒感染，环境污染，内分泌异常，损伤及遗传等有关，目前有关资料已证明有5个因素可促使睾丸肿瘤的发生：隐睾，以前患过睾丸生殖细胞肿瘤，有家族史，真两性畸形和不育症患者，隐睾恶变的发生率比正常下降至阴囊内的睾丸要高30～50倍，据文献报道每20只腹腔型隐睾或每80只腹股沟型隐睾中就有1例发生睾丸肿瘤。
(二)发病机制
睾丸肿瘤根据其组织起源分为4大类：①生殖细胞肿瘤;②间质肿瘤;③生殖细胞和间质混合性肿瘤;④睾丸网肿瘤，其中睾丸生殖细胞肿瘤的组织发生一直存有争议，近年来有一些新的认识，认为各类型的睾丸生殖细胞肿瘤，除精母细胞型精原细胞瘤外，均起源于一个共同的前体，即睾丸原位癌，这类肿瘤在病理上称之为不能分类的精曲小管内生殖细胞肿瘤(intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type，IGCNU)，这些IGCNU的细胞和精原细胞瘤在形态和DNA组成等均相同，是发生其他生殖细胞肿瘤的前体，即纯的精原细胞瘤可分化出非精原细胞瘤的生殖细胞肿瘤(nonseminoma germ cell tumors ，NSGCT)。
睾丸肿瘤的分类(WHO，1994)：
1.生殖细胞肿瘤
癌前病变。
曲细精管内生殖细胞肿瘤(原位癌)。
(1)一种组织类型的肿瘤：
①精母细胞型精原细胞瘤。
②变异型：伴有肉瘤样成分。
③精原细胞瘤(可伴有合体滋养层细胞)。
④胚胎癌。
⑤卵黄囊瘤(内胚窦瘤)。
⑥绒毛膜上皮癌。
⑦畸胎瘤：
A.成熟畸胎瘤。
B.皮样囊肿。
C.不成熟畸胎瘤。
D.畸胎瘤伴明显恶性成分。
E.类癌(纯的类癌或伴有畸胎瘤成分)。
F.原始神经外胚层肿瘤。
(2)多于一种组织类型的肿瘤：
①混合性生殖细胞肿瘤。
②多胚瘤。
2.性索间质肿瘤
(1)性索间质细胞瘤(Leydig细胞)。
(2)支持细胞瘤(Sertoli细胞)：
①典型型。
②硬化型。
③大细胞钙化型。
(3)颗粒细胞瘤(成人C型，幼年型)。
(4)混合性性索间质细胞肿瘤。
(5)未分化类的性索间质肿瘤。
3.生殖细胞和性索间质混合肿瘤
(1)睾丸母细胞瘤。
(2)其他。
4.睾丸网肿瘤
(1)腺瘤。
(2)腺癌。
(3)腺瘤样增生。
5.其他睾丸组织来源肿瘤
(1)表皮样囊肿。
(2)间叶组织来源的肿瘤。
6.转移性肿瘤 造血系统来源的。
(1)淋巴瘤。
(2)浆细胞瘤。
(3)白血病。
睾丸肿瘤以淋巴结转移为主，半数患者在初诊时已发生了不同程度的转移，睾丸的淋巴引流起源于第二腰椎附近的生殖嵴，在腹膜后区域形成，睾丸下降到阴囊的过程中带着淋巴和血管通过腹股沟内环下降至阴囊，因此淋巴转移的第一站在肾蒂血管水平的腰椎旁，双侧的淋巴可以跨越中线相互交通，其上界可达肾蒂以上2cm，侧界为两侧肾及输尿管上端的内侧缘，下界至腹主动脉交叉和髂血管的上1/3为止，腹股沟淋巴结的转移常发生在肿瘤穿破白膜而发生附睾，精索及阴囊皮肤等部位的转移，经阴囊睾丸肿瘤切除和睾丸穿刺活检可造成局部的转移，远处转移最常见的是肺，肝，其次是腹腔内转移，多数发生是直接邻近侵犯。
另一个重要问题是睾丸肿瘤的临床分期，因为局部和全身有无播散对治疗和预后有重要影响，至今为止至少9种分期系统在全世界应用，比较传统的分期(Boden和Gibb在1951年提出)是：①肿瘤仅限于睾丸内的为Ⅰ(A)期，②有区域淋巴结(即腹膜后的淋巴结)转移，而无膈上及内脏转移的为Ⅱ(B)期，③肿瘤转移超腹膜后淋巴结以上，如纵隔，肺或其他内脏的为Ⅲ(C)期，以后的学者在此基础上又把Ⅰ和Ⅱ期又分为几个亚期(等级)，1992年国际抗癌联盟(UICC)推荐肿瘤分期为TNM系统：T代表原发肿瘤;N是指膈以下区域性淋巴结受侵犯;M是代表有无远处器官或膈以上区域性淋巴结转移，临床分期是基于临床体检，影像学检查和病理检查，为便于记忆，可用简化的TNM分期，即0～Ⅲ期(表1)。
睾丸肿瘤的分期：
Ⅰ期：无转移。
ⅠA：肿瘤局限于睾丸及附睾。
ⅠB：肿瘤侵及精索或肿瘤发生于未下降的睾丸。
ⅠC：肿瘤侵及阴囊或腹股沟及阴囊手术后出现。
ⅠD：原发肿瘤的侵及范围不能确定。
Ⅱ期：有膈下的淋巴结转移。
ⅡA：转移的淋巴结
ⅡB：至少一个转移淋巴结为2～5cm。
ⅡC：腹膜后淋巴结>5cm。
ⅡD：腹部可扪及肿块或腹股沟淋巴结固定。
Ⅲ期：纵隔及锁骨上淋巴结转移和(或)有远处转移。
ⅢA：有纵隔和(或)锁骨上淋巴结转移，但无远处转移。
ⅢB：远处转移但仅见肺：
“少量肺转移”每侧肺转移数目2cm。
“晚期肺转移”每侧肺转移数目>5，病灶直径>2cm。
ⅢC：任何肺以外的血行转移。
ⅢD：根治性手术后，无明显残存病灶，但瘤标阳性。
肿瘤标记物(简称瘤标)在睾丸肿瘤诊治中的应用较早，对早期诊断，分类，治疗方案的决定，监测治疗效果和远期随访都很重要，特异性和敏感性较高的睾丸肿瘤的瘤标有甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，两者均是糖蛋白，70%～80% NSGCT类睾丸肿瘤患者可有AFP和(或)HCG水平增高，AFP增高表明睾丸肿瘤中存在胚胎癌成分，因此在治疗上要以手术治疗为主，HCG增高要考虑绒毛膜上皮癌或胚胎癌的成分存在，此外还有一些非特异性的瘤标在睾丸肿瘤时有表现增高，如癌胚抗原(CEA)，乳酸脱氢酶(LDH)的同工酶，胎盘碱性磷酸酶(PALP)等。

睾丸肿瘤常在无意中发现阴囊内有肿块，亦有感局部隐痛和沉重感。隐睾可能出现腹股沟、下腹肿物。一个萎缩的睾丸突然增大应想到肿瘤，急性疼痛不常见，但10%可有类似睾丸炎或附阜炎的病状。大约10%病人主要表现为转移癌病状，如锁骨上肿大淋巴结，肺转移咳嗽和呼吸困难等。
睾丸检查从健侧开始，作为对比大小、硬度和轮廓。肿瘤一般不敏感，不像正常组织的感觉。附睾清楚分开，鞘膜和阴囊无粘连，常无积液。肿瘤的大小和有无转移癌常表现为正常睾丸组织内的不规则肿物。扩散至附睾和精索的占10%～15%，预后不良。

诊断
（一)肿瘤标记(瘤标) 目前应用最广的是胎甲球(AFP)和人类促性腺激素(HCG)。
AFP：正常值
HCG：正常值
应用以上两种瘤标检查，非精原细胞瘤90%有其一或两都阳性。纯精原细胞瘤HCG阳性占5%～10%，即90%以上纯精原细胞瘤不产生瘤标，非精原细胞瘤不产生瘤标者10%，所以一旦临床上诊断睾丸肿瘤后应立即行睾丸切除术，不必等候瘤标结果。
瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。所以一旦临床上诊断皋丸肿瘤后应立即行辜九切除术，不必等候瘤标结果。
瘤标可作为观察疗效的指标，手术或化疗、放疗后迅速下降则预后较好，下降缓慢或不下降者可能有残余肿瘤。
(二)B超 可用于确定睾丸内肿瘤和腹股沟有无转移淋巴结等病状。
(三)CT及MRI可发现腹膜后淋巴结转移灶
另外还有足背淋巴造影和泌尿系造影等。
鉴别诊断 1.睾丸鞘膜积液 体格检查肿块有囊性感，质韧，有弹性，透光试验阳性，但鞘膜壁厚或部分钙化时不易鉴别，睾丸肿瘤有时可发生少量鞘膜积液，但有沉重感，透光试验阴性，B超，CT检查有助于鉴别。
2.急性附睾，睾丸炎 附睾，睾丸肿大可与睾丸肿瘤相混淆，但病人有畏寒，高热，局部疼痛较重，睾丸触痛明显，并常累及输精管，血白细胞增高。
3.睾丸血肿 有外伤史，体格检查阴囊有淤血斑，B超检查示睾丸回声内出现低回声区。
4.附睾结核 可累及睾丸，产生结节，与睾丸肿瘤相混淆，但附睾结核常常累及输精管，形成串珠样结节，附睾尾部的病灶可与阴囊皮肤粘连形成窦道。
5.睾丸扭转 临床表现以突发性睾丸剧痛，肿胀，压痛为特征，体格检查睾丸位置常在阴囊上部，彩色多普勒超声和动态放射性核素扫描显示血流量明显减少或消失。
6.精液囊肿 精液囊肿是精子集聚所形成的位于睾丸附睾部的囊肿，多发生于青壮年，病史长，进展慢，肿块界限较清，透光试验阳性，B超，CT检查示肿块为液性。
7.睾丸梅毒：发病年龄较晚，局部多见与肿瘤相似，主要根据病史及血清乏色曼反应鉴别。

睾丸肿瘤西医治疗
睾丸肿瘤的组织类型，瘤标的水平是决定治疗方案的重要参数，因此睾丸肿瘤的治疗有如下方案。
1.精原细胞瘤行根治性睾丸切除后行放疗和(或)化疗。但如果同时瘤标阳性，则其治疗应该同NSGCT类。
2.腹膜后淋巴结清扫术
适合于NSGCT类睾丸肿瘤(绒毛膜上皮癌除外)以及瘤标(AFP)阳性的精原细胞瘤和成人的睾丸成熟畸胎瘤。目前的手术方式是1958年 Mallis和Patton报告的经腹部正中切口，双侧腹膜后淋巴结清扫术的基础上的改良手术，如扩大的单侧腹膜后淋巴结清扫术。切口也有诸多改良，如胸 腹联合切口，胸膜外、腹联合切口等。清除的范围包括双侧肾蒂上2cm、肾蒂周围、下腔静脉和腹主动脉间的淋巴纤维脂肪组织。对病变侧尚需切除肾周脂肪囊， 全部精索血管以及髂血管上1/3处淋巴结缔组织。在切除下腔静脉和主动脉间的淋巴结时，可以结扎肾蒂水平以下的腰动、静脉以利于血管的游离。对不能切除的 淋巴结可用银夹标记。在分离右肾动脉上方、主动脉及下腔静脉膈肌脚间区域时，可遇到乳糜池，需将其结扎以免术后发生乳糜腹水。但要注意这类手术也可发生并 发症，如严重的切口感染和裂开、慢性切口瘘、术后出血、腹膜后纤维化致肾盂输尿管狭窄、直疝、肾蒂意外、大量胃肠道出血、不射精等。做改良单侧扩大淋巴结 清扫可减少并发症，特别是不影响射精功能。
3.化疗
睾丸肿瘤的化疗效果较好，是少数能达到临床治愈的肿瘤之一。对精原细胞瘤的化疗效果好于NSGCT类。也可用于术前、术后的辅助化疗。目前多主张联合化疗，化疗方案很多(表2)，但主要的化疗药物有：
(1)顺铂(DDP)属破坏DNA结构和功能的药物中的金属化合物，具有细胞周期非特异性，是治疗睾丸癌的主要药物。主要不良反应是消化道反应、肾 毒性及听力减退。卡铂(carboplatin，碳铂)为第2代铂类抗肿瘤药，近又有奥沙力铂(奥沙利铂)(Ox-aliplatin)上市应用，作用与 顺铂相似但是不良反应低，主要是骨髓抑制。
(2)博来霉素(bleomycin，BLM)又称争光霉素，国产平阳霉素与之相似，属破坏DNA结构和功能抗生素类，作用在细胞周期的G2和M期。不良反应为过敏性休克样反应，严重者肺间质纤维化，老年和肺功能差者慎用。
(3)多柔比星(doxorubicin，adriamycin，阿霉素，ADM)属嵌入DNA干扰转录RNA类药中的蒽环类抗生素，又如柔红霉素(daunorubicin，DNR)，属非周期特异性抗肿瘤药。不良反应为心脏毒性和骨髓抑制。
(4)环磷酰胺(cyclophosphamide，CTX)，破坏DNA结构和功能类的烷化剂，体外无抗肿瘤作用，进入体内经肝微粒体酶系氧化成 中间产物醛磷酰胺，与DNA发生烷化，对各周期细胞均有杀伤作用。主要不良反应是骨髓抑制，消化道反应和胃肠道出血，特有的化学性膀胱炎、脱发等。新药有 异磷酰胺(异环磷酰胺)(IFO)。
(5)依托泊苷(鬼臼乙叉苷 VP-16)类属干扰蛋白质合成的药物，主要药物有依托泊苷(etoposide)和替尼泊苷 (teniposide)。有效成分鬼臼毒素(podophyllotoxin)能与微量蛋白结合，使有丝分裂停于中期，抑制肿瘤生长。主要不良反应为骨 髓抑制，胃肠反应，大剂量引起肝毒性。
(6) 紫杉醇(紫衫醇)(paclitaxel)，从红豆杉属植物中分离出的新的紫衫烷成分，也可半合成。本药是化学结构新、作用机制独特的新型抗癌药。选择性 促进微管蛋白的聚合并抑制其解聚，从而影响纺锤体的功能和组织结合。抑制肿瘤细胞的有丝分裂。适于二线用药，特别是对顺铂耐药、复发者有效。
其他常用药物还有甲氨蝶呤(MTX)，羟基脲(hydroxycarbamide，HV)、长春新碱(Viucristine，VCR)、放线菌素D(dactinomycin，更生霉素，ACTD)、光辉霉素(普卡霉素 MTH)、氮甲(N-F)等。
4.放疗
不同的睾丸肿瘤组织成分对放疗的敏感性明显不同，精原细胞瘤对放疗敏感，而NSGCT类睾丸癌对放疗的敏感性差，放疗只起辅助作用。精原细胞瘤在行 根治性睾丸切除后按分期不同作规定淋巴引流区的放疗。Ⅰ期常规作腹主动脉旁及同侧髂血管周围淋巴结预防性照射。Ⅱ期照射范围与Ⅰ期相同，但剂量要增加。其 疗效与病灶的大小有关。是否行纵隔及锁骨上淋巴结预防照射仍有不同看法。Ⅲ期以化疗为主，放疗为辅，放射治疗可巩固化疗效果及明显的姑息作用，有时对残留 病灶或复发转移灶可达到局部根治作用。对NSGCT类，放疗有3种方式：①单纯放疗;②腹膜后淋巴结清扫术+淋巴结阳性者做术后放疗;③术前放疗+腹膜后 淋巴结清扫术+术后放疗。
预后
(一)罕见完全自发消退。
(二)所有成人生殖细胞肿瘤应视为恶性，所谓“良性畸胎瘤”镜下有向管侵犯最终29%单纯睾丸切除者死于肿瘤。小儿畸胎瘤为良性。
(三)白膜为天然屏障，肿瘤穿破常在肿瘤纵隔，该处是血管、淋巴管、神经和小管通过部位，10%～15%扩展到附睾和精索者淋巴和血行转移危险增加。
(四)全部睾丸肿瘤好发于淋巴转移，虽然纯绒癌也有血液播散。精索4根～8根淋巴管向上扇形散开至腹膜后淋巴链。右侧睾丸的最初到达的淋巴结是L3椎体主动脉区间的淋巴结，左侧睾丸第一梯队淋巴结主动脉旁区：左输尿管、肾静脉、肠系膜下动脉起始部与主动脉间。向上可达乳糜池、胸导管、锁骨上淋巴结(左侧为主)，亦可向下逆行转移至髂、腹股沟淋巴结。腹股沟病亦可由阴囊病变转移引起。
(五)淋巴结以外转移可直接侵入血管或瘤栓从淋巴静脉吻合处播散，大多数血行转移在淋巴转移之后。如果A期非精原细胞仅做睾丸切除术则20%扩散，其中大多数即80%为腹膜后转移淋巴结，20%转移与之无关。纯精原细胞瘤转移常为精原细胞瘤，少于10%为其他成分转移，而有其他成分转移者占纯精原细胞瘤死亡的30%～45%。
非精原细胞瘤发展迅速，倍增时间仅10天～30天，治疗无效者85%二年内死亡，其余在三年以内。精原细胞瘤可以在有效的治疗后经2年～10年复发。
睾丸肿瘤中医治疗
本病的基本病理变化是一个由实向虚的转化过程，治疗原则先以祛邪为主，后以扶正为主。具体治法早期宜清热解毒，化瘀散结;中期宜滋阴降火，解毒散结;晚期则宜补益气血，柔肝止痛。
一、辨证论治：
本病宜辨病论治与辨证论治相结合，可分热毒瘀结、阴虚火旺及气血两虚三型论治。由于受体质、地域、气候及治疗等诸多因素的影响，各型之间往往互相转化或兼夹混合，也可有新的证型出现，因此临床不可拘泥，应以辨证论治为主。
(一)热毒瘀结
治法清热解毒，化瘀散结。方药复元活血汤加马鞭草、山慈菇、白花蛇舌草、三棱、莪术。方中当归、桃仁、红花、穿山甲活血祛瘀，散结止痛;大黄荡涤凝瘀败血;瓜蒌根消瘀清热生津;柴胡疏肝理气，甘草缓急止痛，调和诸药;加马鞭草、山慈姑、白花蛇舌草、三棱、莪术等抗肿瘤药物，诸药合用，共奏清热解毒、化瘀散结之功效。
(二)阴虚火旺证
治法滋阴降火，解毒散结。方药知柏地黄汤加土茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、炙鳖甲、漏芦、山慈菇、蛇荡、天葵子等药，方用知柏地黄丸滋阴补肾，清热降火;再加上茯苓、半枝莲、白花蛇舌草、炙鳖甲、漏芦、山慈姑、蛇毒、天葵子以解毒散结消肿瘤，诸药合用，以滋阴降火，解毒散结。若睾丸疼痛剧烈，可加川楝子、玄胡、荔枝核、蒲公英以清热止痛;肿胀明显加车前子、乳香、没药、山甲以活血化瘀，消肿止痛。
(三)气血两虚证
治法补益气血，柔肝止痛。方药人参养荣汤加味。方中用人参大补元气，生津安神，益气补血;熟地、白芍、五味子、鸡血藤滋阴补血;黄芪、白术、薏米益气幢脾;远志宁心安神;甘草配白芍缓急止痛;加山慈菇、石见穿、喜树、白花蛇舌草、半枝莲、炙鳖甲等药以解毒散结抗癌。诸药合用，共奏补益气血、柔肝止痛之功。若疼痛较甚，可酌加玄胡索、郁金、香附、川楝子以行气止痛;偏阳虚的加鹿角、冬虫夏草、肉苁蓉、杜仲以温肾壮阳;偏阴虚的加枸杞子、女贞子、龟板、沙参、何首乌等药以滋阴养血。
二、单验方治疗
1.龙葵，水煎服。每日2次服。
2.薏苡仁，，猪苓，茯苓，土茯苓，大黄，龙葵，半枝莲，白花蛇舌草，汉防己，干蟾皮，甲珠，黄芪。水煎服，每日1剂。适应于气滞血瘀、湿热蕴毒下庄型。
3.桑寄生，肉苁蓉，橘核，荔枝核，小茴香，莪术，虎杖，夏枯草，白术，半枝莲，白花蛇舌草。水煎服，每日1剂。适应于肝肾阴虚、肝经气滞型。
4.八月扎，石上柏，夏枯草，石见穿。水煎服，每日1剂。
5.党参、三棱、莪术、荔枝核，白术、茯苓、半夏、青皮、橘核，陈皮，夏枯草，甘草。水煎服，每日1剂。适用于精原细胞瘤。
6.麻黄，桂枝，白芍、杏仁、茯苓、白术，石膏、防己、黄芪，全瓜蒌、夏枯草，甘草。适用于湿热蕴结型精原细胞瘤。
7.中等大小蟾蜍，除去五脏后洗净，清水煮烂，煎汁饮用，每日2次，于饭后半小时口服，并用其汁涂抹肿物处，适用于睾丸胚胎癌及手术后腹腔、纵隔、肺、精索转移者。
中药
1.棉酚10mg，口服，1日3次，连服1个月～2个月，每月复查肝功能1次。
2.复方天仙胶囊，口服，每次2～6粒，1日3次，1个月为1疗程。
3.1%莪术油20ml，加入5%葡萄糖盐水500ml内静滴，连用1个月～2个月。
4.五味龙虎散，每服1.5g，1日2次，温开水送下。
5.棉花根注射液，肌注，每次2ml～4ml，1日1次，15天～20天为1疗程。适用于精原细胞瘤。
6.蟾酥注射液，肌注，每次2ml～4ml，1日1次。15天～20天为1疗程。
7.复方蟾酥片，口服，每次3片，1日3次，饭后服，15天～20天为1疗程。
8.自然饮，口服，每次1支，1日3次。
9.福寿仙口服液，每次1支，1日2～3次。
10.银耳多糖胶囊，口服，每次2粒，1日2～3次;或糖浆口服，每次10ml，1日3次。
11.黄芪注射液，肌注或静注，每次4ml，1日1次，连用2个月。
(以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)