子宫内膜癌

子宫内膜癌(carcinoma of endometrium)又称子宫体癌，是指子宫内膜发生的癌，绝大多数为腺癌。为女性生殖道常见叁大恶性肿瘤之一，高发年龄为58～61岁，约占女性癌症总数的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20～30%，近年发病率有上升趋势，与宫颈癌比较，己趋于接近甚至超过。

无排卵型功血（20%）： 如伴有无排卵型或黄体功能不良的功能性子宫出血者，长期月经紊乱，使子宫内膜持续受雌激素刺激，无孕酮对抗或孕酮不足，子宫内膜缺少周期性改变，而长期处于增生状态。
不育（12%）： 不育，尤其是卵巢不排卵引起的不育，患内膜癌的危险性明显升高，在子宫内膜癌患者中，约15%～20%的患者有不育史，这些患者因不排卵或少排卵，导致孕酮缺乏或不足，使子宫内膜受到雌激素持续性刺激，妊娠期间胎盘产生雌，孕激素，使子宫内膜发生相应的妊娠期改变;哺乳期，由于下丘脑和垂体的作用，使卵巢功能暂时处于抑制状态，使子宫内膜免于受雌激素刺激，而不孕者，尤其是因无排卵引起的不孕，使子宫内膜长期处于增生状态。
肥胖（16%）： 过度的肥胖可以导致子宫内膜癌发生，对于女性朋友来说脂肪过多将增加雌激素的储存，以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加，可能是子宫内膜癌的致癌因子，或促癌因子。
晚绝经（8%）： 据有关报道，绝经年龄>52岁者子宫内膜癌的危险性是45岁以前绝经者的1.5～2.5倍，晚绝经者后几年并无排卵，只是延长了雌激素作用时间。初潮晚(初潮延迟)对子宫内膜癌是个保护作用，尤其对绝经前的妇女，初潮晚可使内膜癌的危险性减少50%，初潮延迟可以减少雌激素对子宫内膜持续性的刺激作用。
多囊卵巢综合征（15%）： 在40岁以下的内膜癌的患者中，大约19%～25%患有多囊卵巢综合征，多囊卵巢综合征的患者卵巢滤泡持续时间长，但不能成熟而达到排卵，使子宫内膜处于持续的雌激素刺激之下，缺乏孕酮的调节和周期性内膜脱落，导致内膜发生增生改变，多囊卵巢综合征的患者体内雄激素水平也增高，比一般人约增高3～4倍，而雄激素可转化为雌酮，导致内膜增生或增殖症，进而可发生不典型增生甚至子宫内膜癌，患多囊卵巢综合征的女孩，以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍。
卵巢肿瘤（13%）： 产生雌激素的卵巢肿瘤，如颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤，约25%的纯泡膜细胞瘤并发子宫内膜癌。

1.症状
极早期无明显症状，以后出现阴道流血，阴道排液，疼痛等。
(1)阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多，尚未绝经者可表现为月经增多，经期延长或月经紊乱。
(2)阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭，因阴道排液异常就诊者约占25%。
(3)下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛，晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛，晚期可出现贫血，消瘦及恶病质等相应症状。
2.体征
早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现，晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血，癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。
根据以上症状，再进行辅助检查，是否为子宫内膜癌多可确诊，因此妇女应随时注意自己月经的变化，注意阴道分泌物的性状;一旦出现症状，及早到医院检查。

子宫内膜癌诊断步骤
1.重视与子宫内膜癌发病有关因素病史收集 对有家族癌瘤史，子宫内膜增生过长史，年轻妇女持续无排卵者(不孕及多囊卵巢综合征)，卵巢性索间质肿瘤(颗粒细胞癌及卵泡膜细胞瘤)，外用雌激素或长期激素代替疗法等及乳癌术后有长期应用他莫昔芬病史者，均应高度警惕有无子宫内膜癌存在，应作进一步检查，应全面收集有无内科疾病，如糖尿病，高血压等病史。
2.根据病史，临床检查，病理检查及各种辅助检查结果确定诊断及临床分期。
3.根据病理检查结果，配合其他辅助检查作出术前临床分期诊断(按FIGO标准)，有关宫颈管搔刮(诊刮)阳性之病理诊断。
鉴别诊断
一、绝经后出血
首先应警惕是否为恶性肿瘤，尽管随年代的进展，绝经后出血中恶性肿瘤的比例已大大下降，如Knitis等报道，40年代绝经后阴道流血中恶性疾病占60～80%，70年代隆至25～40%，80年代又降至6～7%，国内苏应宽等报道，60年代恶性疾病占76.2%，内膜癌占恶性病12.9% .80年代末报道，恶性病症占22.7%，而内膜癌占恶性病例的45.5%，宫颈癌占43.6%，郑英等报道，恶性疾病占24.9% (良性占73.3%)，居绝经后出血的第2位，从绝经年限看，绝经5年占14%，绝经5～15年者占68.3%，可见，在恶性肿瘤中随年代的进展，子宫内膜癌有上升的趋势，黄荷凤的报道甚至超过了宫颈癌，绝经后出血情况与癌变程度不一定成正比，出血量可能很少，出血次数也不多而癌病变可能已经比较明显，所以应仔细做妇科检查，查清阴道，宫颈，子宫体，附件有无异常情况存在，由于可能有两种以上病变同时存在，如存在老年性阴道炎同时有子宫内膜癌，所以决不能因已发现一种病变而忽视进一步检查，除细胞学检查外，分段诊刮是不可缺少的诊查步骤，因为诊断性刮宫术的子宫内膜癌确诊率高达95%，国内程维雅报道，10年448例绝经后子宫出血的诊刮子宫内膜，其中内膜癌占11.4%(51例)，罗启东等报道为8.7%，文献报道为1.7～46.6%不等，一般均在15%以下。
二、功能失调性子宫出血
更年期常发生月经紊乱，尤其子宫出血较频发者，不论子宫大小是否正常，必须首先做诊刮，明确性质后再进行治疗，子宫内膜癌可要生在生育期甚至生育早期 妇女，山东省立医院曾不一子宫内膜癌患者，年仅26岁，月经过多3年，按功能性子宫出血治疗无效，最后诊刮证实为子宫内膜癌，所以年轻妇女子宫不规则流血治疗2～3个月无效者，也应进行诊刮辨明情况。
三、子宫内膜不典型增生
多见于生育年龄妇女，子宫内膜不典型增生重度在组织形态上，有时很难与分化良好的腺癌鉴别，通常子宫内膜不典型增生，病理上可表现为灶性，有压扁的正常上皮，细胞分化较好，或可见鳞状上皮化生，肥浆染荷花色，无坏死浸润等表现，而子宫内膜腺癌的癌细胞核大，染色质增多，深染，细胞分化不好，核分裂多，胞浆少，常常发生坏死及浸润现象，而与分化良好的早期内膜腺癌鉴别：
①不典型增生者常常有完整的表面上皮，而腺癌则没有，故如见到较完整的或压扁的表面上皮可排除内膜腺癌，此外，内膜腺癌常有坏死出血现象;
②药物治疗反应不同，不典型增生者，用药剂量偏小即奏效较慢，持续性长，一旦停药可能很快复发;
③年龄：年轻者多考虑不典型增生，挑战者者多考虑内膜腺癌之可能。
四，子宫粘膜下骨瘤或内膜息肉
多表现月经过多或经期延长，或出血同时可伴有阴道排液或血性分泌物，临床表现与内膜癌十分相似，但通过探宫腔，分段刮宫，子宫碘油造影，或宫腔镜检查可做出鉴别诊断。
五、子宫颈管癌
与内膜癌一样，同样表现不规则阴道流血及排液增多，如病理检查为鳞癌则考虑来源于宫颈，如为腺癌则鉴定其来源会有困难，如能找到粘液腺体，则原发于颈管的可能性较大，日本Okudaira等指出，在浸润性宫颈腺癌组织中，癌胚抗原(CEA)的阳性表达率很高，因此，作CEA免疫组织染色，有助于宫颈腺癌与宫内膜的鉴别。
六、原发性输卵管癌
阴道排液，阴道流血和下腹痛，阴道涂片可能找到癌细胞而和内膜癌相似，而输卵管癌宫内膜活检阴性，宫旁可扪及肿物，有别于内膜癌，如包块小而触诊不表者，可通过腹腔镜检查确诊。
七、老年性子宫内膜炎合并宫腔积脓
常表现为阴道排出脓液，血性或脓血性排液，子宫多增大变软，通过B起检查而后扩张宫癌组织，只见炎性浸润组织，子宫积脓常与子宫颈管癌或子宫内膜癌并存，鉴别时必须注意。
八、老年性阴道炎
主要表现为血性白带，检查时可见阴道黏膜变薄，充血或有出血点，分泌物增加等表现，治疗后可好转，必要时可先作抗炎治疗后再作诊断性刮宫排除子宫内膜癌。
九、子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉
有月经过多或经期延长症状，可行B型超声检查，宫腔镜及分段诊刮确定诊断。
绝经后及围绝经期阴道流血为子宫内膜癌最常见的症状，故子宫内膜癌应与引起阴道流血的各种疾病鉴别，妇科检查应排除外阴，阴道，宫颈出血及由损伤感染等引起出血及排液，应注意子宫大小，形状，活动度，质地软硬，子宫颈，宫旁组织软硬度有无变化，对附件有无包块及增厚等均应有仔细全面检查。

子宫内膜癌西医治疗
治疗应根据子宫大小、肌层是否被癌浸润、宫颈管是否累及、癌细胞分化程度及患者全身情况等而定。主要的治疗为手术、放疗及药物治疗，可单用或综合应用。
1、手术治疗
为首选的治疗方法，尤其对早期病例。Ⅰ期患者应行子宫次根治术及双侧附件切除术，具有以下情况之一者，应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结取样和(或)清扫术:①病理类型为透明细胞癌，浆液性癌、鳞形细胞癌或G3的内膜样癌。②侵犯肌层深度≥1/2。③肿瘤直径>2cm。Ⅱ期应行广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结清扫与腹主动脉旁淋巴结清扫术。当进入腹腔后应立即取腹水，若无腹水则注人生理盐水200ml冲洗腹腔，取腹水或腹腔冲洗液离心沉淀后找癌细胞。
2、手术加放射治疗
Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞或深肌层已有癌浸润，淋巴结可疑或已有转移，手术后均需加用放射治疗，60Co或直线加速器外照射。Ⅲ、Ⅳ期患者根据病灶大小，可在术前加用腔内照射或体外照射。腔内放疗结束后1～2周内进行手术。体外照射结束4周后进行手术。
3、放射治疗
腺癌虽对放射线不敏感，但在老年或有严重合并症不能耐受手术与Ⅲ、Ⅳ期病例不宜手术者均可考虑放射治疗，仍有一定效果。放疗应包括腔内照射及体外照射。腔内照射多用137Cs、60Co等，体外照射多用60Co及直线加速器。Ra已废弃不用。
4、孕激素治疗
对晚期或复发癌患者、不能手术切除或年羟、早期、要求保留生育功能者，均可考虑孕激素治疗。各种人工合成的孕激素制剂如甲羟孕酮、己酸孕酮等均可应用。用药剂量要大，甲羟孕酮200～400mg/d; 己酸孕酮500mg，每周2次，至少用10～12周才能评价有无效果。其作用机制可能是直接作用于癌细胞，延缓DNA 和RNA的复制，从而抑制癌细胞的生长。对分化好、生长缓慢、雌孕激素受体含量高的内膜癌，孕酮治疗效果较好。副反应较轻，可引起水钠潴留、浮肿、药物性肝炎等，停药后逐渐好转。
5、抗雌激素制剂治疗
他莫西芬，为一种非甾体类抗雌激素药物，并有微弱的雌激素作用。也可用以治疗内膜癌。其适应证与孕激素治疗相同。一般剂量为10～2Omg，每日口服2次，长期或分疗程应用。他莫西芬有促使孕激素受体水平升高的作用，受体水平低的患者可先服他莫西芬使孕激素受体含量上升后，再用孕激素治疗或两者同时应用可望提高疗效。副反应有潮热、畏寒、急躁等类似围绝经期综合征的表现;骨髓抑制表现为白细胞、血小板计数下降;其他副反应可有头晕、恶心、呕吐、不规则阴道少量流血、闭经等。
6、化疗
晚期不能手术或治疗后复发者可考虑使用化疗，常用的化疗药物有阿霉素、氟尿嘧啶(5-FU)、环磷酰胺(CTX)、丝裂霉素(MMC)等;可以单独应用，也可几种药物联合应用，也可与孕激素合并应用。
子宫内膜癌中医治疗
子宫内膜癌在中医古代医籍中与“崩漏”、“五色带”、“ve积”的描述相似。子宫内膜癌是由脾肝肾三脏功能失调，湿热瘀毒，蕴结胞宫，或肝气郁结，气滞血瘀，经络阻塞，日久积于腹中所致。
1、肾虚型主证：阴道出血，量多少不一，色鲜红，头晕目眩，耳鸣心悸，五心烦热，两颧红赤，腰膝酸软。舌红少苔，脉细数。
治则：育阴滋肾，固冲止血。
治疗这一类型的子宫内膜癌患者常用方左归丸加减。
熟地，淮山药，山茱萸，菟丝子，枸杞子，鹿角胶，(烊化)，女贞子，旱莲草，仙鹤草，血余炭，棕榈炭。
2、血瘀型主证：时崩时止，淋漓不净，或突然量多，夹有瘀块，少腹疼痛拒按。舌质紫黯，或边有瘐点，苔薄，脉沉涩或弦细。
治则：活血行瘀，理气止痛。
治疗血瘀型子宫内膜癌的方药：血府逐瘀汤加减。
桃仁，红花，当归，生地，川芎，赤芍，柴胡，延胡，没药，甘草。
3、血热型主证：这一类型的子宫内膜癌患者会出现阴道突然大出血或出血淋漓不断，胸胁胀满，心烦易怒，舌红苔薄黄，脉弦数。
治则：平肝清热，佐以止血。
方药：丹栀逍遥散加减。
柴胡，白术，当归，白芍，茯苓，薄荷，丹皮，山栀，益母草，血余炭，甘草。
4、气虚型主证：暴崩下血或淋漓不净，色淡质清，面色苍白，肢倦神疲，气短懒言。舌质淡或舌边有齿印，苔薄润，脉缓弱无力。
治则：益气健脾，固摄止血。
治疗气虚型子宫内膜癌的方药：益元煎加减。
人参，黄芪，灸甘草，白术，升麻，艾叶，阿胶(烊化)。
对子宫内膜癌的治疗原则是扶正与祛邪并用。早期以清热利湿，行气活血，兼以扶正固本调理脾肝肾三脏，固护冲任;晚期宜扶正为主，兼祛邪抑瘤，改变患者的虚弱状态，更可以零毒抑瘤为主，诱导细胞的分化和凋亡，使抑瘤而不伤正。总之，治疗时当根据邪正盛衰的轻重，权衡扶正与祛邪的用药比例。
（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。)