前置胎盘

正常胎盘附着于子宫体部的后壁，前壁或侧壁。若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症，处理不当能危及母儿生命安全。其发生率国内报道为0.24％～1.57％，国外报道为1.0％。前置胎盘患者中85％～90％为经产妇，尤其是多产妇，其发生率可高达5％。

发病原因
病因不完全清楚，但经过国内外学者大量研究，已初步确定可能与下列因素有关。
子宫体部内膜病变（25%）： 如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，引起子宫内膜炎或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段。
受精卵滋养层发育迟缓（20%）： 当受精卵达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。
胎盘面积过大（10%）： 如双胎的胎盘面积较单胎为大而达到子宫下段。双胎的前置胎盘发生率较单胎高一倍。
胎盘异常（15%）： 如副胎盘，主要胎盘在子宫体部，而副胎盘则可达子宫下段近宫颈内口处。
 

1、症状
妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血是前置胎盘的主要症状，偶有发生于妊娠20周左右者，出血是由于妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展，宫颈管消失，或宫颈扩张时，而附着于子宫下段或宫颈内口的胎盘不能相应地伸展，导致前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂而出血，初次流血量一般不多，剥离处血液凝固后，出血可暂时停止，偶尔亦有第一次出血量多的病例，随着子宫下段不断伸展，出血往往反复发生，且出血量亦越来越多，阴道流血发生时间的早晚，反复发生的次数，出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关系，完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠28周左右，反复出血的次数频繁，量较多，有时一次大量出血即可使患者陷入休克状态，边缘性前置胎盘初次出敌国发生较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量也较少;部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间，部分性或边缘性前置胎盘患者，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降，直接压迫胎盘，流血可以停止。
由于反复多次或大量阴道流血，患者可出现贫血，贫血程度与出血量成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧，窘迫，甚至死亡。
2、体征
患者一般情况随出血的多少而定，大量出血时可有面色苍白，脉搏微弱，血压下降等休克现象，腹部检查：子宫大小与停经周数相符，因子宫下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮，约有15%并发胎位异常，尤其为臀位，临产时检查：宫缩为阵发性，间歇期子宫可以完全放松，有时可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。

诊断
1、病史：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早，量多，则完全性前置胎盘的可能性大。
2、体征：根据失血量而不同，多次出血，呈贫血貌，急性大量出血，可发生休克，除胎先露有时高浮外，腹部检查与正常妊娠相同，失血过多可出现胎儿宫内缺氧，严重者胎死宫内，有时于耻骨联合上方可听到胎盘杂音，但当胎盘附着在子宫下段后壁时则听不到。
3、阴道检查：一般只作阴道窥诊及穹窿部扪诊，不应行颈管内指诊，以免使附着该处的胎盘剥离引起大出血，若为完全性前置胎盘，甚至危及生命，阴道检查适用于终止妊娠前为 明确诊断并决定分娩方式，必须在有输液，输血及手术的条件下方可进行，若诊断已明确或流血过多不应再作阴道检查，近年广泛采用B型超声检查，已很少再作阴道检查。
检查方法：严格消毒外阴后用阴道窥器检查，观察有无阴道壁静脉曲张，宫颈息肉， 宫颈癌或引起出血的其他病灶，窥诊后，用一手示，中两指在宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊，若清楚地扪及胎先露部可排除前置胎盘，若发现手指与胎先露之间 有较厚的软组织(胎盘)应考虑为前置胎盘，若宫颈口已部分扩张，无活动性出血，可将示指轻轻伸入宫颈，检查有无海绵样组织(胎盘)，若为血块触之易碎，注 意胎盘边缘与宫颈口的关系，以确定前置胎盘的类型，若触及胎膜并决定破膜者，则可刺破胎膜。
4、超声检查：B型超声断层显像可清楚看到子宫壁，胎先露部，胎盘和宫颈的位置，并根据胎盘边缘与宫颈内口的关系进一步明确前置胎盘的类型，胎盘定位准确率高达 95%以上，并可重复检查，近年国内外均已广泛应用，基本上取代了其他方法，如放射性同位素扫描定位，间接胎盘造影等。
B型超声诊断前置胎盘时须注意妊娠周数，妊娠中期胎盘占据宫腔一半的面积，因此，胎盘近宫颈内口或覆盖内口的机会较多，至妊娠晚期胎盘占宫腔的面积 减少到1/3或1/4;同时子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，故原似在子宫下段的胎盘可随子宫体上移而改变为正常位置胎盘，因此若 妊娠中期B型超声检查发现胎盘位置低置者，不要过早作前置胎盘的诊断，应定期随访若无阴道流血症状，妊娠34周前一般不作前置胎盘的诊断。
5、产后检查胎盘及胎膜 对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断，前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着，若胎膜破口距胎盘边缘距离
分类
凡胎盘覆盖子宫颈内口或紧靠子宫颈内口者，称之为前置胎盘，前置胎盘的分类有2种：
(1)4级分类法：
①完全性前置胎盘(complete placenta previa)：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。
②部分性前置胎盘(partial placenta previa)：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。
③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)：胎盘的边缘恰位于子宫颈口旁。
④胎盘低置(low-lying placenta)：胎盘种植于子宫下段，其边缘虽未达子宫颈内口，但与其相靠甚近。
(2)3级分类法：
①完全性前置胎盘(complete placenta previa)：子宫颈内口完全为胎盘所覆盖。
②部分性前置胎盘(partial placenta previa)：子宫颈内口部分为胎盘所覆盖。
③边缘性前置胎盘(marginal placenta previa)：胎盘种植于子宫下段，其边缘不超越子宫颈内口，以上2种分类法，因胎盘低置在临床上影响较小，与边缘性前置胎盘易混淆，因之目前常用3级分类法。
由于晚期妊娠临产后宫颈口的扩张，可以使宫颈口与胎盘的关系发生改变，例如临产前的边缘性前置胎盘，临产后宫颈口扩大而成为部分性前置胎盘，因此其分类应根据处理前的最后一次检查而定。 鉴别诊断
1、胎盘早剥：严重胎盘早剥表现为突发的持续性腹痛，腰酸，腰背痛，无阴道流血或少量阴道流血，贫血程度与外出血量不相符，子宫硬如板状，但轻型的胎盘早剥有时与前置胎盘临床表现相似，B超检查可发现胎盘后血肿，对诊断胎盘早剥有确诊价值。
2、宫颈息肉：检查宫颈时见宫颈口外有舌状突出物，触之易出血，病理活检可确诊宫颈息肉。
3、宫颈癌：妊娠伴发本病的发病率低，检查宫颈时发现宫颈上菜花状赘生物，触之易出血，病理活检可确诊。

前置胎盘西医治疗
前置胎盘的治疗原则是控制出血、纠正贫血、预防感染，正确选择结束分娩的时间和方法。原则上以产妇安全为主，在母亲安全的前提下，尽量避免胎儿早产，以减少其死亡率。
1、期待疗法
妊娠不足36周，胎儿体重小于2300g，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。
(1)绝对卧床休息，可给镇静剂，如鲁米那或安定等口服。
(2)抑制宫缩，舒喘灵2.4～4.8mg，4～6小时一次，宫缩停止后给予维持量。
(3)纠正贫血，硫酸亚铁口服，必要时输血。
(4)抗菌素(青霉素，先锋霉素)预防感染。
(5)地塞米松肌注或静推，促进胎肺成熟。
(6)严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，酌情终止妊娠。
2、终止妊娠
适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、或临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。终止妊娠的方式有二：
(1)剖宫产术(处理前置胎盘的主要手段) 术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。
(2)阴道分娩 阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。
前置胎盘中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。 (仅供参考，详细请询问医生)