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妊娠期心脏病

概述

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症,是孕产妇死亡的主要原因,发病率0.5-1.5%。由于妊娠,子宫增大,血容量增多,加重了心脏负担,分娩时子宫及全身骨骼肌收缩使大量血液涌向心脏,产后循环血量的增加,均易使有病变的心脏发生心力衰竭。妊娠合并心脏病、妊娠高血压综合征、产后出血同列为产妇死亡的三大原因。妊娠合并心脏病,以风湿性心脏病最为常见,占80%左右,尤以二尖瓣狭窄最为多见,是严重的妊娠合并症,在中国孕产妇死亡占第二位。同时,由于长期慢性缺氧,致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。临床上以妊娠合并风湿性心脏病多见,尚有先天性、妊高征心脏病,围产期心肌病,贫血性心脏病等。心脏病患者能否安全渡过妊娠、分娩关,取决于心脏功能,故对此病必须高度重视。

病因
原有的心脏病变(25%):

原先存在的心脏病,以风湿性及先天性心脏病居多,高血压性心脏病、二尖瓣脱垂和肥厚型心脏病少见。 

妊娠因素(35%):

由妊娠诱发的心脏病,如妊高征心脏病、围生期心脏病。(1)妊娠期的血容量增加。(2)心输出血量增加,在妊娠13到23周达高峰。(3)妊娠期膈肌上升,大血管扭曲,心脏及血管位置改变,加重心脏负担。(4)妊娠期新陈代谢增高。

检查

1.心力衰竭:心脏病患者若原来心功能已受损或勉强代偿,可因妊娠而进一步心功能代偿不全。在风心病孕妇,心功能不全表现为:

①肺弃血:多见于二尖瓣病变,患者气急、劳累后更甚,两肺基底部有细湿罗音。X线检查示间质水肿。

②急性肺水肿:多见于重度二尖瓣狭窄,由于高血容量使肺动脉压增高所致。患者突然气急,不能平卧,咳嗽,咯泡沫样痰或血,两肺散在哮鸣音或湿罗音。

③右心衰竭:常见于年龄较大、心脏扩大较显著、有心房颤动者,平时即有劳动力减退,或曾有心务衰竭史。在先心病孕妇,动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等伴有肺动脉高压者,常导致右心衰竭;肺动脉瓣狭窄和法洛四联症,由于右心室压力负荷过重,也多表现为右心衰竭。

④主动脉瓣狭窄则可因左心室压力负荷过重而表现左心衰竭。

2.感染性心内膜炎:无论风心病或先心病均可因菌血症而并发感染性心内膜炎。如不及时控制可促发心力衰竭而致死。

3.缺氧及发绀:在发绀型先心病,平时即有缺氧及发绀,妊娠期外周阻力低,发绀加重。非发绀型、左至右分流的先心病孕妇,若因失血等原因而血压下降,可致暂时性逆向分流,即右至左分流,从而引起发绀及缺氧。

4.栓塞:妊娠期间,血液处于高凝状态,加上心脏病伴有的静脉压增高及静脉血液郁滞,易于并发栓塞症。血栓可能来自盆腔,引起肺栓塞,使肺循环压力增高,从而激发肺水肿,或使左至右分流逆转为右至左分流。若为左右心腔交通的先心病,则血栓可能通过缺损而造成周围动脉栓塞。

5.妊娠合并心脏病患者从怀孕开始至分娩后数周内,母体可发生一系列复杂变化。从妊娠第10一12周开始心排出量升高,仰卧位时于妊娠第20一24周达最高峰,比未妊娠妇女休息时增长30一40%,产后两周恢复正常。妊娠期心跳速度比未妊娠妇女要快,在近足月时每分钟可增加十次左右,怀双胞胎时增得更多。血容量于妊娠第6-10周开始增加,至第32-34周达最高峰,较未妊娠时增长30-50%。血容量一般包括血浆量及红细胞量,妊娠期虽然红细胞量不断增加,至足月时增长18%以上,但血浆量却增长50%左右,比红细胞增加的量多,因此,红细胞数及血红蛋白的浓度均因稀释而相对减少,形成“生理性贫血”。由于胎儿生长发育以及母体循环、呼吸系统工作量加重,均使氧消耗量不断增加,至分娩时达高峰(比未妊娠时增长20%)。妊娠期全身含水量逐渐增加,血浆渗透压降低;子宫逐渐增大,压迫下腔静脉,使下腔静脉压上升;加上重力的缘故,大多数孕妇的小腿及脚踝处发生水肿。妊娠晚期,子宫明显增大,致横隔抬高,心脏呈横位,血管屈曲,右心室压力升高等,以上变化都加重了心脏的负担。

诊断

诊断

若孕前即知患有器质性心脏病,当然不存在诊断问题,但有些患者可无自觉症状而不就医,由妊娠引起的一系列心血管系统的功能改变,可导致心悸,气急,水肿等症状,也可伴有心脏轻度增大,心脏杂音等体征以及X线,心电图改变,从而增加心脏诊断困难,不过,若发现下列异常,应考虑存在器质性心脏病。

1、Ⅲ级以上,粗糙的收缩期杂音。

2、舒张期杂音。

3、严重的心律失常,如心房颤动或扑动,房室传导阻滞等。

4、X线摄片示心影明显扩大,尤其个别心房或心室明显扩大。

5、超声心动图显示心瓣膜,心房和心室病变。

本病主要鉴别是妊娠合并心脏病还是心脏病合并妊娠。

预防

妊娠期心脏病西医治疗

(一)妊娠期处理:

对心功二级以下患者应加强产前检查,至少每2周1次。患者应有足够的休息,避免较重的体力劳动,进低盐饮食,注意预防呼吸道感染,有贫血者应积极治疗,于预产期前2周入院待产。有心衰者应立即入院治疗。孕妇对毛地黄类药物耐受性较差,用药时(尤其在快速毛地黄化时)应注意毒性反应,如呕吐、脉搏缓慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄较迅速的毛地黄类药物,如地高辛0.25mg,口服2/日,2~3天后酌情改服一次,不要求达饱和量,以防万一发生心衰后,能有加大剂量的余地。因长期用维持量较难掌握,离预产期远者,病情好转后可停药,临产后如需要可快速毛地黄化。凡有以下情况者,应设法终止妊娠:

1.心脏病较重,代偿功能在三级以上者。

2.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰者。

3.风湿性心脏病有中、重度二尖瓣病变伴有肺动脉高压者或紫绀型先心病。

4.患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者。

5.严重的先天性心脏病及心肌炎。终止妊娠的方法,妊娠在3月以内可行人流术,>12周而<15周者,必要时可慎重考虑用钳刮术终止妊娠。中孕引产,尤其须手术时,有较大危险性,应尽量避免。如有条件,可在积极治疗观察下,使妊娠继续下去。凡出现心衰者,必须在控制心衰后,再终止妊娠。

(二)分娩期处理:

2000年来认为剖宫产时血液动力学的改变比阴道分娩小,心功不好者,可考虑在硬膜外麻醉下行剖宫产,同时心脏监护,术后心脏情况可好转。 妊娠合并心脏病

1.第一产程 做好产妇的思想工作,稳定其情绪。患者可取半坐卧位,每半小时测血压、脉搏、呼吸一次。适当应用镇静剂,如杜冷丁、非那根等,使获得精神安慰,消除恐惧紧张心情。如脉搏每分钟超过120次及呼吸超过28次/分者,表示有心衰先兆,应积极处理,如给氧及尽快给予强心药物等,可酌情注射氨茶硷、毒毛旋花子甙K或西地兰,必要时给吗啡,用法如下:

①氨茶硷250mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注,4~6小时后可重复。

②毒毛旋花子甙K0.125~0.25mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注(约10分钟注完)。注射时注意观察心跳及脉搏,如出现心律不齐、脉搏过缓者,应立即停用。必要时4小时后再给0.125mg。

③西地兰0.2-0.4mg加于25%葡萄糖20ml内缓慢静注。必要时4小时后再给0.2mg。注意事项同毒毛旋花子甙K。

④有肺水肿时,可给予50%酒精氧气吸入,每次20~30分钟,可消除肺与气管内泡沫,可与氧交替使用。速尿20~40mg加入25%葡萄糖20ml作静注。利尿剂多于注射后15分钟开始显效,1~2小时后达高峰。

2.第二产程 宫口开全后,用胎头吸引器或产钳助产,尽快结束分娩,以免产妇过度用力。臀位产必要时行臀牵引术。第三产程 注意防治产后出血。胎儿娩出后,腹部立即置放1~2kg重的沙袋(或用手按压),以防因腹压骤减致大量血液倾注内脏血管引起周围循环衰竭。皮下注射吗啡10mg,或杜冷丁50~100mg,使安静休息。为防治产后出血,必要时可肌注催产素10~20u。麦角新碱能增加静脉压,应尽可能避免使用。

(三)产褥期处理:

产后勿立即移动产妇,严密观察,2小时后情况稳定,可送回病房。产后3天内,尤其是前24小时内必须加强观察,警惕发生心衰,并做好一切抢救准备。产后应卧床休息两周,有心衰者应酌情延长。一般以不哺乳为宜,无心衰者,可酌情哺乳。产后易并发感染及亚急性细菌性心内膜炎,可预防性应用抗生素。病情较轻者,应注意避孕;对不宜再生育者,应劝行绝育手术。手术可在产后一周左右进行,此时心脏情况已趋稳定,体力基本恢复,产后感染业已排除。有心衰者,先行控制后,再择期绝育。

妊娠期心脏病中医治疗

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