三尖瓣狭窄

三尖瓣狭窄(tricuspid valve resistance)是由于各种病因引起三尖瓣口狭窄、瓣叶开放受限及开放面积变小，使血流通过受阻的一类心脏瓣膜疾病。后天性三尖瓣狭窄最常见病因为风湿性，约占所有病例的90%以上。其病理改变为三尖瓣叶发生纤维化增厚，甚至卷缩，瓣叶活动受限，交界融合，瓣口面积减少，腱索增粗、缩短，因此往往瓣膜狭窄与关闭不全并存。

(一)发病原因
风湿性心脏病、先天性三尖瓣狭窄、右房肿瘤、类癌心脏病、心内膜心肌纤维化、瓣叶赘生物、心脏外肿瘤。
(二)发病机制
1.病理解剖 风湿性三尖瓣狭窄的病理变化与二尖瓣狭窄相似，可见瓣叶增厚，瓣缘粘连，腱索增粗缩短，形成一隔膜样孔隙。
三尖瓣狭窄较多见于女性，可合并三尖瓣关闭不全或其他任何瓣膜损害同时存在，右心房明显扩大，心房壁增厚，也可出现肝，脾大等严重内脏淤血现象。
2.病理生理 正常三尖瓣口房，室的压力阶差较小，当三尖瓣狭窄时房，室的压力阶差>0.67kPa(5mmHg)，即可出现体循环淤血，由于腔静脉系统容量大，阻力小，对右心房压力升高具有相当大的缓冲作用，所以右心房淤血所产生的压力升高，一般很少超过2.0kPa(15mmHg)，但是长期三尖瓣狭窄可使右心房扩大和压力增高，引起腔静脉回流障碍，进一步导致体静脉压增高，如颈静脉怒张，肝肿大和下肢水肿，另方面由于右心室舒张期充盈量不足，使右心室心排血量减低，因而可使肺淤血程度减轻，故三尖瓣狭窄对伴有二尖瓣狭窄患者的肺血管床具有一种保护作用，若为单纯三尖瓣狭窄，则由于肺循环血量减少，回流至左心房，左心室血量亦减少，可使左心排血量降低。

1.症状
(1)单纯三尖瓣狭窄可引起右心房衰竭从而出现体循环淤血征象。
①疲乏：系通过三尖瓣口血流量减少，导致心排血量减少有关。
②颈部有搏动性不适感：系颈静脉明显搏动。
③胃肠道淤血：致胃食欲不振，恶心，呕吐或嗳气等。
(2)三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时：三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状，因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难(劳力性或夜间阵发性呼吸困难)不明显时，提示有三尖瓣狭窄并存可能性。
2.体征
(1)心浊音界向右移位。
(2)部分患者在三尖瓣区可触及舒张期细震颤，深呼吸时增强，呼气时减弱。。
(3)听诊：
①三尖瓣区舒张期杂音：于胸骨左缘第4，5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱，低频而柔和的舒张中，晚期隆隆样杂音，收缩期前增强不明显，杂音在深吸气末增强，称Carvallo征，由于吸气时静脉回右心血量增加，致使通过狭窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致，此杂音较二尖瓣狭窄的舒张期杂音粗糙、表浅、短促，音调亦较低。窦性心律者，杂音在舒张中期出现，延续至第一心音，且在收缩期前增强；有心房颤动者，则无此表现，而以舒张中期最响。
②三尖瓣区可闻三尖瓣开瓣音：在S2后0.04～0.06s，吸气时增强。
③三尖瓣区S1可亢进：当瓣膜明显钙化或活动度显著降低时，S1可不亢进。
(4)巨大的颈静脉a波：系窦性心律时右心房对狭窄的三尖瓣产生的强烈收缩所致;当心房颤动时颈静脉显示明显V波，在严重肺动脉高压及右心室肥厚时，因右心室的顺应性降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起颈静脉a波增大，当临床上无右室肥厚而有巨大颈静脉波a波，则是三尖瓣狭窄的特征性体征。
(5)颈静脉怒张：肝脏肿大，肝颈回流试验阳性，下肢水肿，甚至有周围性发绀。
(6)风湿性三尖瓣狭窄时：当伴有多个瓣膜损害，可同时存在二尖瓣和(或)主动脉瓣杂音。

诊断
临床上对于三尖瓣狭窄的诊断有时比较困难，因为物理学检查的体征常被合并的二尖瓣狭窄所掩盖，而且单纯的三尖瓣狭窄时极为罕见的。诊断依据主要包括：①颈静脉怒张和搏动，三尖瓣区有舒张期杂音和震颤，受呼吸影响；②心电图具有特征性的高大a波而无右心室肥大表现；③胸部X片检查可发现右心缘下部向右移位，右心房显著扩大，上腔静脉影增宽；④超声心动图示瓣膜增厚/或钙化、舒张期运动受限呈穹顶样改变、瓣膜最大开放距离减小、瓣口面积缩小，右心房扩大；⑤心导管检查右心房和右心室有显著的收缩期前或舒张期压力阶差。
鉴别诊断
应注意与右房粘液瘤、缩窄性心包炎等疾病相鉴别。

三尖瓣狭窄西医治疗
本病的治疗应严格限制钠盐摄入，应用利尿剂，可改善体循环淤血的症状和体征，尤其是减轻肝脏淤血，改善肝功能；对于长期用利尿剂的患者，要注意低血钾引起的心律失常。对右心功能不全特别同时合并左心功能不全的病人，应给予地高辛强心。因三尖瓣狭窄多为器质性病变，且症状明显，内科治疗往往难于奏效，因此需积极行外科手术治疗。
外科治疗适应症：①心功能Ⅲ～Ⅳ级，出现肝淤血、腹水、周围水肿，应用限制盐的摄入和利尿症状难于缓解者；②心导管检查舒张期三尖瓣跨瓣压差＞4mmHg者；③因类癌样变或黏液瘤样变性导致三尖瓣狭窄者。首先考虑作前瓣叶加宽、狭窄分离或腱索乳头肌劈开，然后行瓣环环缩等修复手术，难于修复时才行瓣膜置换术。
三尖瓣狭窄的治疗，原则上和二尖瓣狭窄相同，但闭式扩张分离术容易撕破瓣膜造成严重关闭不全，目前已不主张应用。
1、三尖瓣交界切开术 适用于单纯交界融合、瓣膜组织良好的病例。经右心房切口，直视下用刀分别切开前瓣和隔瓣及后瓣和隔瓣的融合交界，使之分离成两个瓣叶。切开前瓣和后瓣的交界融合容易产生严重的关闭不全，故应慎重。
 2、三尖瓣替换术 适用于瓣膜严重毁损畸形或合饼关闭不全者。手术经右心房切口。切除瓣膜，放置缝线和置入人工瓣膜的步骤基本上与二尖瓣替换术相同。但应注意：
①三尖瓣瓣环结构不够坚韧，穿缝瓣环的褥式缝线均需带垫片以防撕裂;
②在隔瓣叶部位缝线不可穿过瓣环，以防损伤传导束;
③鉴于三尖瓣容易发生术后血栓，而且瓣膜承受的压力较主动脉瓣和二尖瓣部位小，替换人工生物瓣较为合适
预后
三尖瓣狭窄几乎总是合并二尖瓣和主动脉瓣病变。因此，比仅有二尖瓣和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛，故预后差。需行手术治疗，否则将死于进行性的右心衰、肺梗死或肺栓塞。
三尖瓣狭窄中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。 (仅供参考，详细请询问医生)