三尖瓣关闭不全

三尖瓣关闭不全(tricuspid valve regurgitation) 三尖瓣关闭不全即在右心室收缩时，因各种原因导致三尖瓣瓣叶无法正常闭合，血液由右心室反流至右心房的现象。三尖瓣关闭不全可分为功能性(继发性)和器质性(原发性)两大类，临床上以功能性三尖瓣闭不全较为常见。功能性三尖瓣关闭不全常继发于二尖瓣病变、肺动脉高压、心房纤颤或心肌病病变，以及其他先天性心脏病如房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压症和三尖瓣下移畸形等。器质性三尖瓣关闭不全除少数属先天性或因损伤、结缔组织病、红斑狼疮、肿瘤等，绝大多数是三尖瓣风湿性心瓣膜炎的结果。该病预后视原发病因的性质和心力衰竭的严重度而定，原发性肺动脉高压症和慢性肺源性心脏病所致者预后常较二尖瓣病变或房间隔缺损所致者更差。内科治疗可缓解症状，外科手术可治愈。

三尖瓣关闭不全远较三尖瓣狭窄常见，其主要病因包括先天性疾病、右室心肌疾病、后天性疾病和右室扩张性疾病，而且往往可由多种病因造成，可有功能性(继发性)和器质性(原发性)两种。功能性三尖瓣关闭不全较器质性三尖瓣关闭不全更为常见，常继发于二尖瓣病变、肺动脉高压、心房纤颤或心肌病病变，其他先天性心脏病如房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压症等。器质性三尖瓣关闭不全除少数属先天性或因损伤、结缔组织病、红斑狼疮、肿瘤等，绝大多数是三尖瓣风湿性心瓣膜炎的结果，感染性心内膜炎是三尖瓣器质性病变的另一重要病因，目前其发病率呈上升趋势。

一、症状
三尖瓣关闭不全的症状和体征与瓣膜关闭不全的程度有关。轻度关闭不全临床上不易觉察，较严重者可有疲乏、胃纳不佳、肝区胀痛、腹部膨胀和下肢水肿等，部分病人可出现轻度黄疸。二尖瓣病变合并三尖瓣关闭不全的病人，二尖瓣病变导致的肺淤血症状可因三尖瓣关闭不全的发展而减轻，因此如活动后气急、端坐呼吸或夜间阵发性气急等症状，往往较单纯二尖瓣狭窄为轻，但乏力和其它心排血量减少的症状可更加重。。
二、体征
可见颧部绛红、口唇发绀，颈静脉怒张是常见的征象，占50％～90％，颈静脉搏动占3/4，重症者颈部可有静脉收缩期震颤和杂音；90％的病人有肝大，偶伴黄疸，肝颈回流征大多数呈阳性，但很少扪及肝区搏动感；此外尚可有腹水和下肢水肿。心前区胸骨左缘可触及强有力的右心搏动，右心室明显肥大者尤为显著，偶尔右心房收缩期冲动可在胸骨右缘下方扪到或显见。心脏听诊，常可听到右心室第三心音，在吸气时加强；因多伴有肺动脉高压，故肺动脉瓣区第二心音亢进，甚至分裂；仅约20％的病人可在胸骨左缘下方或剑突下听到三尖瓣返流的全收缩期吹风样杂音，右心室显著扩大的病人，杂音转至心尖部最响，易与二尖瓣关闭不全的收缩期杂音混淆。三尖瓣关闭不全的收缩期杂音音调高、较表浅，向腋部传导，偶尔亦向心底传导，一般是在深吸气末时增强（Carvallo征）。此外，由于右心血流增多，有时可在胸骨左缘第三心音后，听到很短的舒张早期滚筒样杂音。

三尖瓣关闭不全的诊断主要包括临床诊断和病因诊断。临床诊断主要依据三尖瓣听诊区收缩期吹风样杂音和静脉淤积的体征，再结合超声心动图检查，必要时进行心导管检查协助诊断。值得重视的是，重度二尖瓣狭窄伴有功能性三尖瓣关闭不全时，右心室肥大和极度顺钟向转位，三尖瓣区向左移位，而使三尖瓣关闭不全的收缩期杂音移至正常的心尖区，因而常被误诊为二尖瓣关闭不全。如果能注意到收缩期杂音的响度可随呼吸有所改变，心尖搏动已移至腋前线或腋中线，并在该处听到典型的二尖瓣的脆性第一心音、开放拍击音和舒张期滚筒样杂音，再结合超声心动图检查等，临床上就不难排除二尖瓣关闭不全的诊断。病因诊断除依据病人临床表现外，应注重病史的采集并结合超声心动图的表现，如病人有吸毒史、反复发热，血培养阳性，则感染性三尖瓣病变不难诊断；如病人有风湿性二尖瓣病变，心脏超声显示瓣叶质量好而瓣环扩大者多为继发性功能性三尖瓣关闭不全，如瓣叶增厚、纤维化者多为风湿性三尖瓣关闭不全。另外，术中所见及病损瓣叶病理结果亦为三尖瓣关闭不全的病因诊断提供依据。三尖瓣关闭不全的诊断除依据病史和临床表现，往往需各项辅助检查进行诊断和鉴别诊断。

三尖瓣关闭不全西医治疗
内科治疗：对于大多数心房颤动的病人，可应用地高辛和β受体阻滞剂控制过快的室性心律，以增加舒张间期并改善右室充盈和血流动力学状态。限制液体，应用利尿剂，以及低盐饮食，可以降低右房压和控制右心衰竭。用于硝酸盐类药物可增加体静脉顺应性和降低前负荷。
外科治疗：因三尖瓣关闭不全多为功能性的，且瓣膜置换术后并发症和死亡率均较高，因此，手术原则上首选瓣膜修复成形术，对于不能成形或成形术失败者才考虑作瓣膜置换术。
(1)手术适应症：①存在严重症状，包括周围性水肿、颈静脉怒张、肝肿大等，或左心瓣膜手术时同时合并肺血管阻力增高和中～重度的功能性三尖瓣关闭不全;②任何病因所致的器质性三尖瓣关闭不全，右心室容量超负荷、右心衰竭;③右心心内膜炎伴严重三尖瓣关闭不全，持续败血症、脓毒血症;④复发性人工心脏瓣膜性心内膜炎。
(2)手术方法包括①三尖瓣环成形术：主要包括二瓣化瓣环成形术(后瓣环折叠术或Kay成形术)、De Vega瓣环成形或改良De Vega瓣环成形术以及人工成形环瓣环成形术;②三尖瓣叶成形或修复术;③三尖瓣置换术：成形手术可用于绝大多数三尖瓣关闭不全病人，而三尖瓣置换术应严格掌握适应证，只有瓣膜病变严重，瓣膜不能成形时才采用。
三尖瓣关闭不全中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。
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