妊娠合并甲亢

甲状腺功能亢进（甲亢）是一种常见的内分泌疾病，系甲状腺激素分泌过多所致。甲亢妇女常表现为月经紊乱、减少或闭经，生育力低。但在治疗后或未经治疗的甲亢妇女中，怀孕者亦不少，其发生率约为1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多数是Graves病，这是一种主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有弥漫性甲状腺肿和突眼。

妊娠期间甲亢的病因与非妊娠期间甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最为常见，其次是毒性结节性甲状腺肿，甲状腺自主性高功能腺瘤等，另外，妊娠剧吐，葡萄胎，恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。
Graves病（32%）： Graves病(简称GD)又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征。
结节性甲状腺肿（24%）： 别名：腺瘤样甲状腺肿。多数有单纯性甲状腺肿病史，至晚期则多形成多发结节。发病率较高。结节性甲状腺肿病因与单纯性甲状腺肿病因相似。
葡萄胎（20%）： 葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块(HM)。

正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，例如心动过速，心输出量增加，甲状腺增大，皮肤温暖，多汗，畏热，食欲亢进等，在妊娠和甲亢中都常见。
轻度甲亢对妊娠无明显影响，但中，重度甲亢以及症状未控制者的流产率，妊高征发生率，早产率，足月小样儿发生率以及围生儿死亡率增高，甲亢对妊娠的影响原因尚不清楚，可能因甲亢使营养要素消耗过多，以及妊高征发生率高，而影响胎盘功能所致。
妊娠期因胎盘屏障，仅有少量T3，T4能透过胎盘，故不致引起新生儿甲亢，妊娠对甲亢影响不大，相反妊娠时往往会使甲状腺功能亢进的病情有不同程度的缓解，但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心脏的负担，而加重了甲亢患者原有的心脏病变，个别患者因分娩，产后流血，感染可诱发甲亢危象。

诊断
正常妊娠由于母体甲状腺形态和功能的变化，在许多方面类似于甲亢的临床表现，故使妊娠合并甲亢诊断有一定困难，在产前检查时发现有甲亢的症状和体征 时，应进一步做甲状腺的功能测定以明确诊断，妊娠期甲亢的诊断标准为：有高代谢症群，血清总甲状腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg /dl)，总三碘甲状腺原氨酸(TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游离甲状腺素指数(FT4I)≥12.8，甲亢的病情以TT4最高水平1.4倍正常值上限为中度甲亢，有危象，甲亢性心脏病以及心力衰竭，肌病等为重度甲亢。
与正常妊娠类似甲亢的症状鉴别：正常妊娠时母体出现一些代谢亢进的表现即心率加快，心搏量增加，甲状腺增大30%，-40%，多汗，怕热，食欲亢进，实验室检查TT3，TT4轻度增高。

妊娠合并甲亢西医治疗
1.孕前：因甲亢对胎儿有一系列不良影响，如果确诊是甲亢，应待病情稳定1～3年后怀孕为妥，用药(抗甲状腺药物或放射性碘)期间，不应怀孕，应采取避孕措施。
2.孕期处理
(1)甲亢孕妇应在高危门诊检查与随访，注意胎儿宫内生长速度，积极控制妊高征。
(2)药物处理：妊娠期可以耐受轻度甲亢，故病情轻者，一般不用抗甲状腺药物治疗，因抗甲状腺药物能透过胎盘影响胎儿甲状腺功能。但病情重者，仍应继续用抗甲状腺药物治疗。
1)妊娠中、后期：抗甲状腺药物剂量不宜过大，常用剂量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐渐减量。
2)在预产期前2～3周不用药，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎儿发生甲状腺肿的可能性极小。
3)普萘洛尔对甲亢孕妇是一种有效的治疗药物，能缓解由于过多的甲状腺激素引起的全身性症状。作用较快，效果较好，适用于甲亢危象和施行紧急甲状腺手术的快速准备。
副作用：早期心力衰竭或代谢性酸中毒病人中会促使急性心力衰竭，在全身麻醉下会引起严重低血压，长期应用普萘洛尔可使子宫肌肉张力增高，导致胎盘发育不良，以及胎儿宫内生长迟缓，故在妊娠期甲亢中不宜作为首选药物。
β受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)的用法与用量：剂量10～20mg，每日3次。
(3)产科处理：妊娠合并甲亢，治疗得当，妊娠能达足月，经阴道分娩和得到活婴。如果是妊娠合并重度甲亢，早产和围生儿的死亡率较高，并有胎儿宫内生长迟缓可能。
(4)产褥期处理：产后甲亢有复发倾向，产后宜加大抗甲状腺药物剂量。关于产后哺乳问题，虽抗甲状腺药物会通过乳汁影响婴儿甲状腺功能，但应结合产妇病情的严重程度以及服用抗甲状腺药物的剂量来考虑是否哺乳。
(5)甲亢危象的处理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲状腺药物治疗、行产科手术以及产后感染和产后流血会诱发甲亢危象，如不及时治疗可发生高热、频脉、心力衰竭、失神、昏迷。治疗应给以大量抗甲状腺药物，如：
1)丙基或甲基硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小时一次口服。
2)他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小时一次口服。神志不清不能口服者，可经鼻饲管注入。
3)口服复方碘溶液，每日30滴左右。
4)普萘洛尔20～40mg，每4～6小时一次口服，或0.5～1mg静脉注射，应用时注意心脏功能。
5)利血平1～2mg，肌内注射，每6小时一次。氢化可的松每日200～400mg，静脉滴注。
6)抗生素、吸氧、冷敷及镇静解热剂，纠正水和电解质紊乱以及心力衰竭。
3.新生儿管理：对甲亢孕妇分娩的新生儿，需注意检查有无甲状腺功能减退、甲状腺肿或甲亢，并作甲状腺功能检查。新生儿甲亢可在出生后立即出现，或1周后才出现。
通过脐血测定T4和TSH浓度可估价新生儿甲状腺功能 新生儿甲亢的治疗，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日5～10mg/kg，分次服用，并加用复方碘溶液，每次1滴，每日3次，有心力衰竭者应用洋地黄，激动者应用镇静剂。
妊娠期母亲服用过抗甲状腺药物者，新生儿有可能出现暂时性甲状腺功能减退，应加以注意。
4.手术治疗：妊娠期须施行甲状腺部分切除者很少，因妊娠期甲亢手术难度较大。如需手术最好在妊娠中期进行，术前应给予碘剂7～10天。术后母体易合并甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤，并且手术易引起流产和早产。手术并发症与非孕期同，可有喉返神经损伤及甲状旁腺功能减退(1%～2%)。早孕时手术治疗流产发生率约8%。
预后
母亲和胎儿的预后与甲亢病程的控制程度有关，如妊娠前患甲亢，并已控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和婴儿预后都好，如果直到妊娠中期，母亲仍处于甲亢，母亲和胎儿或新生儿的并发症明显增加。
妊娠合并甲亢中医治疗
当前疾病暂无相关疗法。