臀先露

臀先露(breech presentation)是最常见的异常胎位，约占妊娠足月分娩总数的3%～4%。因胎臀比胎头大，所以分娩时后出胎头无明显变形，但往往娩出困难，加之脐带脱垂较多见，使围生儿死亡率增高，是枕先露的3～8倍。臀先露以骶骨为指示点，有骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后6种胎位。

羊水过多（30%）： 胎儿在宫腔内活动范围过大羊水过多，经产妇腹壁松弛以及早产儿羊水相对偏多，胎儿易在宫腔内自由活动形成臀先露。正常妊娠时的羊水量随孕周增加而增多，最后2～4周开始逐渐减少，妊娠足月时羊水量约为1000ml(800～1200ml)，凡在妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。
子宫畸形（25%）： 子宫畸形(uterine malformation)，又称子宫发育异常，是一种先天性疾患，也是生殖器官畸形中最常见的一种。子宫畸形(如单角子宫、双角子宫等)、胎儿畸形(如脑积水等)、胎及羊水过少等，胎儿在宫腔内活动范围受限，容易发生臀先露且。
有些子宫畸形患者可无任何自觉症状，月经、性生活、妊娠、分娩等亦均无异常表现，以至终身不被发现，或于体检时偶被发现。
狭窄骨盆（20%）： 狭窄骨盆，前置胎盘，肿瘤阻塞盆腔等使胎头衔接受阻，也易发生臀先露。在胎体各部中，胎头最大，胎肩小于胎头，胎臀最小，头先露时，胎头一经娩出，身体其他部位随即娩出，而臀先露时则不同，较小且软的臀部先娩出，最大的胎头却最后娩出，为适应产道的条件，胎臀，胎肩，胎头需按一定机制适应产道条件方能娩出，故需要掌握胎臀，胎肩及胎头3部分的分娩机制：
 1、胎臀娩出临产后，胎臀以粗隆间径衔接于骨盆入口右斜径上，骶骨位于右前方，胎臀逐渐下降，前髋下降稍快故位置较低，抵达骨盆底遇到阻力后，前髋向母体右侧行45°内旋转，使前髋位于耻骨联合后方，此时粗隆间径与母体骨盆出口前后径一致，胎臀继续下降，胎体侧屈以适应产道弯曲度，后髋先从会阴前缘娩出，随即胎体稍伸直，使前髋从耻骨弓下娩出，继之双腿双足娩出，当胎臀及两下肢娩出后，胎体行外旋转，使胎背转向前方或右前方。
2、当胎本行外旋转的同时，胎儿双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径上，并沿此径线逐渐下降，当双肩达骨盆底时，前肩向右旋转45度转至耻骨弓下，使双肩径与骨盆出口前后径一致，同时胎体侧屈使后肩及后上肢从会阴前缘娩出，继而前肩及前上肢从耻骨弓下娩出。
3、胎头娩出当胎肩通过会阴时，胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径上，并沿此径线逐渐下降，同时胎头俯屈，当枕骨达骨盆底时，胎头向母体左前方旋转45°，使枕骨朝向耻骨联合，胎头继续下降，当枕骨下凹到达耻骨弓下缘时，以此处为支点，胎头继续俯屈，使颏，面及额部相继自会阴前缘娩出，随后枕部自耻骨弓下娩出。

1.临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。
2.腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎儿纵轴与母体纵轴一致，在宫底部可触到圆而硬，按压有时有浮球感的胎头;在耻骨联合上方可触到不规则，软而宽的胎臀，胎心在触及点左(或右)上方听得最清楚。
3.肛门检查及阴道检查：肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足，胎膝，若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查，阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂，若胎膜已破可直接触到胎臀，外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别，若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪，若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨，若触及胎足时，应与胎手相鉴别。
4.B超检查：能准确探清臀先露类型，以及胎儿大小，胎头姿势等。根据两下肢所取的姿势分为：
(1)单臀先露或腿直臀先露(frank breech presentation)：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节直伸，以臀部为先露，最多见。
(2)完全臀先露或混合臀先露(complete breech presentation)：胎儿双髋关节及膝关节均屈曲有如盘膝坐，以臀部和双足为先露，较多见。
(3)不完全臀先露(incomplete breech presentation)：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露，膝先露是暂时的，产程开始后转为足先露，较少见。孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。
对母体的影响：胎臀形状不规则，不能紧贴子宫下段及宫颈，容易发生胎膜早破或继发性子宫收缩乏力，使产褥感染与产后出血的机会增多，若宫口未开全强行牵拉，容易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段。
对胎儿的影响：胎臀高低不平，对前羊膜囊压力不均匀，常致胎膜早破，脐带容易脱出，脐带受压可致胎儿窘迫甚至死亡，由于后出胎头牵出困难，可发生新生儿窒息，臀丛神经损伤及颅内出血。

臀先露胎儿若胎膜已破可直接触到胎臀，外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。
1.临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。
2.腹部检查：子宫呈纵椭圆形，胎儿纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到圆而硬、按压有时有浮球感的胎头;在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在及左(或右)上方听得最清楚。
3.肛门检查及阴道检查：肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。阴道检查时，了解宫颈扩张程度及有无脐带脱垂。若胎膜已破可直接触到胎臀、外生殖器及肛门，此时应注意与颜面相鉴别。若为胎臀，可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上，手指放入肛门内有环状括约肌收缩感，取出手指可见有胎粪。若为颜面，口与两颧骨突出点呈三角形，手指放入口内可触及齿龈和弓状的下颌骨。若触及胎足时，应与胎手相鉴别。
4.B型超声检查：能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。

 臀先露西医治疗
一、妊娠期
于妊娠30周前，臀先露多能自行转为头先露。若妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。常用的矫正方法有：
1、胸膝卧位：这种姿势可使胎臀退出盆腔，借助胎儿重心的改变，使胎头与胎背所形成的弧形顺着宫底弧面滑动完成。
步骤：让孕妇排空膀胱，松解裤带，胸膝卧位的姿势，每日2次，每次15分钟，连续做1周后复查。
2、激光照射或艾灸至阴穴：近年多用激光照射两侧至阴穴(足小趾外侧，距趾甲角1分)，也可用艾条灸。其做法：每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程。
3、外倒转术：应用上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周时，可行外倒转术，因有发生胎盘早剥、脐带缠绕等严重并发症的可能，应用时要慎重，术前半小时口服舒喘灵4.8mg。行外倒转术时，最好在B型超声监测下进行。
其做法：孕妇平卧，露出腹壁。查清胎位，听胎心率。若术中或术后发现胎动频繁而剧烈、胎心率异常，应停止转动并退回原始位并观察半小时。
二、分娩期
应根据产妇年龄、胎产次、骨盆大小、胎儿大小、胎儿是否存活、臀先露类型以及有无合并症，于临产初期作出正确判断，决定分娩方式。
1、选择性剖宫产的指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等，均应行剖宫产术结束分娩。
2、决定经阴道分娩的处理：
（1）第一产程：其做法如下：a.产妇侧卧。b.少做肛查，不灌肠，尽量避免胎膜破裂。c.一旦破膜，应立即听胎心。d.若胎心变慢或变快，应行肛查，必要时行阴道检查，了解有无脐带脱垂。e.若有脐带脱垂，胎心尚好，宫口未开全，为抢救胎儿，需立即行剖宫产术。f.若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩。g.当宫口开大4～5cm时，胎足即可经宫口脱出至阴道。h.为了使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴之后，使用“堵”外阴方法，在“堵”的过程中应每隔10～15min听胎心一次。i.宫缩时用无菌巾以手掌堵住阴道口，让胎臀下降，避免胎足先下降。j.待宫口及阴道充分扩张后才让胎臀娩出。k.宫口已开全再堵易引起胎儿窘迫或子宫破裂。宫口近开全时，要做好接产和抢救新生儿窒息的准备。
（2）第二产程：接产前，应导尿排空膀胱。初产妇应作会阴侧切术。有3种分娩方式：
a.自然分娩：胎儿自然娩出，不作任何牵拉。极少见，仅见于经产妇、胎儿小、宫缩强、产道正常者。
b.臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。后出胎头娩出有主张用单叶产钳效果佳。
c.臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，此种手术对胎儿损伤大，不宜采用。
（3）第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，应用催产素(肌注，一般每次5～10单位)，防止产后出血。行手术操作及有软产道损伤者，应及时缝合，并给抗生素预防感染。
臀先露中医治疗
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