早产

早产是指在满28孕周至37孕周之间的分娩.，文献报道早产占分娩数的5%～15%。在此期间出生的胎儿称为早产儿，早产儿身体各器官均未成熟，死亡率较高，国内报道为12.7%～20.8%。早产儿死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形、肺炎等。早产儿即使存活，亦多并发神经、智力发育缺陷。因此，防止早产是降低围生儿死亡率和提高新生儿存活率的主要措施之一。

孕妇方面（40%）： 1、子宫过度膨胀：双胎或多胎妊娠，羊水过多可使宫腔内压力高，提早临产而发生早产。
2、子宫颈口关闭不全：在解剖上，子宫颈部位并无真正的括约肌样的排列，结缔组织的成分中主要是胶原纤维，弹性强，对妊娠宫颈有括约肌样作用，妊娠中期，子宫峡部延伸而形成子宫下段过程中，宫颈内口松弛而羊膜腔内压逐渐增加，宫颈口被动扩张，羊膜囊向颈管膨出，因张力改变或感染因素以致胎膜破裂，发生胎膜早破而致早产。
3、合并急性或慢性疾病：如病毒性肝炎、急性肾炎或肾盂肾炎、急性阑尾炎、病毒性肺炎、高热、风疹等急性疾病，心脏病、糖尿病、严重贫血、甲状腺功能亢进、高血压病、无症状菌尿等慢性疾病。
4、合并子宫畸形(如双角子宫，纵隔子宫)，子宫颈松驰，子宫肌瘤。
5、妊娠合并症：妊娠合并慢性肾炎，妊娠合并心脏病，妊娠合并肝炎及妊娠合并红斑狼疮等，一方面由于内科合并症均可引起母亲全身缺血缺氧，胎盘灌注量也不足，易诱发早产;另一方面，疾病的严重性给母亲带来危险，为了母亲安全造成医源性早产。
6、妊娠并发症：前置胎盘，胎盘早期剥离，妊娠高血压综合征，妊娠肝内胆汁淤积症。
7、吸烟，吸毒，酒精中毒，重度营养不良。
8、其他，如长途旅行，气候变换，居住高原地带，家庭迁移，情绪剧烈波动等精神体力负担，腹部直接撞击，创伤，性交或手术操作刺激等。
胎儿胎盘方面（20%）： 1、前置胎盘和胎盘早期剥离。
2、羊水过多或过少，多胎妊娠。
3、胎儿畸形，胎死宫内，胎位异常。
4、胎膜早破，绒毛膜羊膜炎。
其他（30%）： 1、生活方式
吸烟，营养不良，孕期体重增加少及使用可卡因或乙醇等对早产及胎儿生长受限起重要作用，尤以孕期体重增加少为重要，孕期体重增加在一定程度上可以反映孕妇的营养状况，苏州人民医院报告孕25～30周，30～36周二阶段中孕妇体重增加小于0.27kg/周者，早产率为47.22%，而大于0.27kg/周者，早产率降为18.75%(0.01)，国外有学者调查了孕期进餐次数对早产的影响，最佳饮食模式定为每天三餐加2次或以上点心，进餐次数少与早产有关，酗酒不仅引起早产，而且明显增加早产儿脑损伤的危险，美国每年因吸烟引起3.2万～6.1万的低出生体重儿出生，孕晚期性交过频可致早产，因精液中前列腺素分泌较多或阴道出血而引起子宫收缩，其他因素包括孕妇年龄过小(18岁)、过大(40岁)、体重过轻(45kg)、身材过矮(身高150cm)及强体力劳动者。
2、心理因素
许多学者研究发现心理紧张与早产有直接关系，如家庭不和睦，厌恶小孩，经济条件差等均可严重影响孕妇的情绪，其机制可能与促肾上腺激素释放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)介导胎膜胎盘组织前列腺素释放有关。
3、遗传因素
既往的早产史与以后的早产明显相关，1995年Kristensen等对丹麦妇女13967次妊娠的分析结果与此几乎一致，有早产史的妇女不仅自己有早产复发的危险，而且这种危险还传给其子女，Wang(1995)和Poller(1996)等发现早产有家庭聚集现象，另外早产有种族差异，同等社会经济状况黑人较白人早产率高50%，所以认为早产与遗传有关。
4、孕期感染
（1）绒毛膜羊膜感染：是早产的十分重要原因，感染主要源于宫颈，阴道的微生物，部分来自宫内感染，病原体包括需氧菌及厌氧菌，沙眼衣原体，支原体等，关于感染引起早产的机制研究很多，现在认为感染引起早产是由于细菌内毒素刺激胎膜产生的细胞因子促发的，早产有关的细胞活性因子包括IL-1，TNF，IL-6，羊水中的血小板激活因子对细胞因子的激活有增强作用，而血小板激活因子是由胎肺及胎肝产生，因此胎儿对细菌感染引起的早产似乎有促进作用，这可能有利于胎儿从感染环境中解救自己。
（2）非生殖道感染性疾病：如肾盂肾炎，肺炎，疟疾，流感等的发热反应，能够激活前列腺素的活性引起宫缩。
5、胎膜早破
早产中57%是发生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并发感染者，早产发生机会更大。
6、胎儿畸形
早产儿出生缺陷率为3.05%，其中致命性畸形占73.41%。
7、子宫异常
（1）子宫畸形：如单角子宫，双子宫，子宫纵隔等，因发育不良，宫腔过小或形态不规则而发生流产或早产。
（2）子宫过度膨胀：如双胎或多胎，羊水过多均可使宫腔压力增加，以致提早临产而发生早产。
（3）宫颈内口关闭不全：在先天性宫颈发育不良患者及各种原因引起宫颈损伤或撕裂者，宫颈括约肌功能弱，孕中期以后，在峡部延伸而形成子宫下段的过程中，宫颈内口松弛或宫颈结缔组织的连续性受到破坏，而羊膜腔内压逐渐增加，宫口被动扩张，羊膜囊自宫颈管膨出而露于宫颈外口，最终因感染及宫腔内压增加导致胎膜破裂而早产。

症状如同正常分娩者，有子宫收缩，少许阴道流血，往往伴有胎膜早破，宫颈管先逐渐消退，后扩张等，以往有流产、早产史或本次妊娠期有阴道流血史的孕妇容易发生早产。早产与流产相仿，亦有其发展过程，临床可分为两个阶段：
1.先兆早产：在中晚期妊娠，敏感的孕妇可以感到子宫收缩，这种无固定间歇时间，持续时间不规则的宫缩，并不是真正将要临产的宫缩，而是子宫的生理表现，或称为Braxton-Hick’s宫缩。如子宫收缩间歇时间在10min以内，有逐渐缩短的趋势，收缩持续时间20～30s，并有逐渐延长的倾向，则可认为是先兆早产的表现，有时甚至伴有阴道分泌物排出、宫颈口扩张或胎膜早破。
2.难免早产：除有规律性子宫收缩，间歇期渐短，持续时间渐长，且强度不断增加之外，伴有子宫颈容受≥75%及子宫颈扩张2cm;或有进行性子宫颈容受及子宫颈扩张，且伴阴道血性分泌物或胎膜已破，情况与足月妊娠临床相仿。

诊断子宫收缩与产程进展仅仅意味着妊娠即将结束，至于判断是否属于早产范畴，关键还在于确定孕周及胎儿大小，临床可从以下几方面推算孕周及估计胎儿大小：
1.临床推算：详细了解以往月经周期，询问末次月经日期，早孕反应开始出现时间及胎动开始时间;根据早孕期妇科检查时子宫体大小是否与停经月份相符合;参照目前耻骨联合上子宫长度和腹围推算孕周。
2.子宫颈状况：根据不同孕周测得宫颈长度及宫口扩张大小预测早产，方法有两种：
(1)指检法：包括肛查及阴道检查，国外以阴道检查为多，在25～31孕周，指检发现宫颈管长度
(2)B超检查：如B超发现：①宫颈退缩，内口到外口颈管长1cm者;③胎膜向颈管内膨出(即前羊膜囊突出)者;④子宫下段变薄
3.超声检查：胎儿头径、头围、腹围，股骨长度与胎龄及体重密切相关，根据超声测量值可估计孕周与胎儿大小，双顶径的测量较为准确，误差少，如≥85mm，96%的胎儿体重≥2500g;股骨长度测量的可靠性约90%，如≥6.8cm，胎儿体重≥2500g。

早产西医治疗
一、凡具备以下条件应予继续妊娠：① 胎儿存活，无窘迫表现，估计出生后其生活能力低于正常;② 胎膜未破，宫口扩张
治疗原则：若胎儿存活，无胎儿窘迫，胎膜未破，应设法抑制宫缩，尽可能使妊娠继续维持;若胎膜已破，早产已不可避免时，尽力设法提高早产儿的存活率。
1.先兆早产的处理
(1)左侧卧位，以提高子宫胎盘血流量，降低子宫活性，使子宫肌松弛，从而减少自发性宫缩。时间：至少2h以上;作用：可提高子宫胎盘血液灌流量，增加胎儿的氧供和营养，使40%～70%的患者宫缩消失。但不主张卧床休息。
(2)静脉滴注平衡液500～1000ml，以扩张子宫胎盘血流灌注量，减少子宫活动，按100ml/h的速度进行。
(3)在进行上述处理的同时，做肛查或阴道检查，以了解子宫颈容受及扩张情况。观察1～2h后，如宫缩变稀、消失，不再复查，以免刺激阴道、子宫颈，激发前列腺素及缩宫素的分泌。通过以上处理，40%～70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善，应再次肛查或阴道检查，以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。
2.药物治疗：除卧床休息，以减少宫缩，增加子宫血循环，改善胎儿供氧;酌给镇静剂，如哌替啶肌内注射外，应用宫缩抑制剂以维持妊娠。
(1)常用：肾上腺素能受体兴奋剂，如沙丁胺醇(salbutamol，舒喘灵)、异克舒令(isoxsuprine，苯氧丙酚胺)、利托君(ritodrine)。可降低子宫肌肉应激性，使子宫肌肉松弛，但有心跳加快，血压下降，血糖增高，恶心，出汗，头痛等不良反应。β2-肾上腺素能受体兴奋剂：β2-受体主要在子宫、血管、支气管及横隔平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体，与相应受体结合后，激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加，抑制肌质网释放钙，细胞质内钙含量减少，使子宫肌松弛而抑制宫缩。副作用：由于β2-受体兴奋，使血管平滑肌松弛，动脉血管扩张，子宫胎盘血流量增加，亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心、头晕头痛，致心率加快、心律失常、低血压等不良反应，并可引起高血糖、低血钾、低血钙、低血镁等。
(2)前列腺素抑制剂：如吲哚美辛，以减少前列腺素合成。但妊娠达34周后，不可长期应用，以免引起胎儿动脉导管提前关闭。如早产已不可避免，仍可采用宫缩抑制剂，为应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间。从而降低早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)发生率。吲哚美辛(消炎痛)：前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。其用法与用量：常用剂量25mg口服，每6h一次;或50mg肛栓，每12h一次，直至宫缩停止。副作用：吲哚美辛对母体的不良反应极小，妊娠
(3)硫酸镁：镁离子可与钙离子竞争进入肌质网，并可直接作用于肌细胞，使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩，抑制作用与剂量有关。血清镁浓度为2～4mmol/L(4～8mEq/L)时，可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。其用法与用量：首次剂量为4g，加入5%葡萄糖液100～250ml，静脉滴注，在30～60min内滴完。尔后将5～10g硫酸镁加入5%葡萄糖液500ml，以1～2g/h的速度静脉滴注，直至宫缩停止或在产程已明显进展，治疗无效时停用。注意事项：滴注过程中，密切注意镁中毒症状，监护孕妇呼吸、膝反射及尿量。如出现呕吐、潮热等不良反应，适当调节滴速。若宫缩一度消失后再现，可重复应用。有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用。此外，应避免与其他呼吸抑制药物同用。副作用：呕吐、潮热。
(4)镇静剂：镇静剂并不能有效抑制宫缩，却能抑制新生儿呼吸，故临产后忌用，如孕妇精神紧张，可作为辅助用药。吗啡0.01g，皮下注射;哌替啶100mg，苯巴比妥钠0.1~0.2或地西泮10mg，肌内注射;口服10%三溴合剂10ml，每日3次。目前用以治疗早产的有硫酸舒喘灵(salbu tamol sulfate)、硫酸间羟异丁肾上腺素(terbutalini sulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羟苄羟麻黄碱(ritodrine)。①硫酸舒喘灵的心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。4.8mg口服，如无不良反应，半小时后再给予2.4mg，8h后再给予2.4mg，需要时可重复再用。②苯氧丙酚胺的剂量为每min静脉滴注0.5～1mg，直至宫缩停止，以后予以最低有效量维持8～12h，再改用口服药，5～20mg，每3～6h一次。如静脉滴注>1h，宫缩持续，表示失败，应停药。③硫酸间羟异丁肾上腺素抑制宫缩时间较长，心血管不良反应较小，常用剂量为每min静脉滴注10μg，逐渐加量，每次增加5μg/min，1h后，每30min减量，每次减少5μg/min至最低有效量，维持8h。以后改用皮下注射250μg，每6h一次，共3d，再改口服5mg，每8h一次，直至36孕周。④羟苄羟麻黄碱的常用剂量为每分钟静脉滴注50μg，以后每10min增加50μg，至宫缩消失后1h为止。如心率>120次/分，则依次逐步减量，直至心率正常。一般静脉给药不超过12h，在停止静脉给药前半h，开始口服10mg，每2h一次，持续24h，然后逐渐减量，每日20～60mg，分2～3次口服。
(5)钙拮抗剂：主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜，阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出，使细胞质内钙含量降低，子宫肌因而松弛。这类药物中，药效最强的是硝苯地平(心痛定，nifedipine)。其用法与用量：剂量为10mg，每日3次口服，舌下含服作用较快，可减弱宫缩的振幅及肌张力。副作用：可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。
(6)药物促胎肺成熟：估计早产已难以避免，应在给予产妇宫缩抑制剂的同时，肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征，提高早产儿生存率。常用地塞米松，其用法与用量：5mg，肌内注射，每日3次，连续2～3d;或倍他米松12～24mg，肌内注射，每日1次，共2d。一般在24～72h后有效。
3.分娩的处理：重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖做好充分准备。
(1)吸氧。
(2)第一产程中，使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。
(3)避免应用镇静剂和镇痛剂。
(4)肌内注射维生素K110mg，以降低新生儿颅内出血发生率。
(5)进入第二产程后，适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术，以减少盆底组织对胎头的阻力，必要时施行预防性产钳助产术(产钳分为两叶，两叶之间形成胎儿头大小，与胎儿头形状类似的空间。将胎儿头环抱保护之中，以免胎儿头受挤压。助产者手扶钳柄，轻轻向外牵拉，帮助将胎儿头娩出)，但操作须轻柔，以防损伤胎头。
4.早产儿的护理：早产儿由于组织器官发育不成熟，功能不全，生活能力差，抵抗力低，因此要加强对早产儿的护理。
(1)出生时的处理：①体位：为防新生儿的血液向胎盘逆流，娩出后，使其躯体低于胎盘水平;为促使咽喉部的黏液、血液和羊水排出，先使新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位，用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔及揩拭口腔。②清理呼吸道：在第一次呼吸前，清除呼吸道内的黏液、血液和羊水至关重要。使新生儿的头部伸展，用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液，尔后轻击足底，刺激啼哭。早产儿对子宫外生活环境的适应能力随胎龄及出生体重而异。a.如出生前胎盘功能良好，出生时多数能适应新环境而在娩出后1～2min内开始自然呼吸。b.若出生时体重过低(
(2)出生后的处理：①保暖：室温保持在24～26℃，相对湿度55%～65%。体重越轻，周围环境温度应越接近早产儿体温。体重
二、预后
早产是导致围生儿发病和死亡的重要原因。虽然早产仅占分娩总数的5%～15%，但早产儿死亡占非畸形新生儿死亡的3/4。早产儿约有15%于新生儿期死亡。早产儿因器官发育不成熟或免疫功能欠完善，常出现呼吸窘迫综合征(RDS)、支气管肺发育不良、呼吸骤停、慢性肺病、动脉导管未闭、不成熟视网膜病变、感染、坏死性肠炎、高胆红素血症、低血糖、颅内出血、脑瘫及神经智力发育不全等。而且，胎龄越小，体重越低，远期后遗症越多，新生儿存活机会越小。
早产中医治疗
1、肾虚型
【症见】妊娠中晚期，腰腹酸坠、小腹阵痛，有阵阵紧逼之势，或有羊水溢出或阴道有少量暗红色下血，尿频、耳鸣、舌淡苔白、脉沉细而滑等症状。
【治宜】益肾安胎
【方药】用补肾安胎饮加减：菟丝子、党参、阿胶、断续，白芍，白术、杜仲、桑寄生各12克，甘草。小便失禁加益智仁、覆盆子。每日1剂，水煎服，每日2次。
2、气血虚弱型
【症见】妊娠中晚期，小腹坠胀、肢软，或有少量淡红色阴道出血，心悸气短、纳差便溏、舌淡苔白、脉细弱无力等症状。
【治宜】补气养血安胎
【方药】用补中安胎饮加减：党参、黄芪、熟地，白芍，黄芩、菟丝子，苏梗、甘草。如出血者可加阿胶;纳少、便溏加山药;腰酸、肢软加桑寄生、断续。每日1剂，水煎服，每日2次。
3、热型
【症见】妊娠中晚期，有胎动坠下的症状，并见阴道下血鲜红、口干欲饮、尿少便结，或有五心烦热、舌红苔薄黄、脉象滑数等症状。
【治宜】养血清热安胎
【方药】保阴煎加减：山药，苎麻根，旱莲草、白芍、侧柏炭、生地，断续、黄芩、黄柏、菟丝子、阿胶。心烦者可加麦冬、茯苓。每日1剂，水煎服，每日2次。
4、外伤
【症见】明显外部因素致使妊娠晚期腹痛下血、胎动欲坠、腰酸坠，舌苔正常或脉弦滑、舌暗等症状。
【治宜】补养气血、固肾安胎
【方药】用寿胎丸加味：菟丝子、桑寄生、阿胶、黄芪，白术、党参，苎麻根、续断。出血较甚者加艾叶炭;若因伤兼有淤滞者，加砂仁、香附;若胎损难留或已有胎块排出，或下血较多，宜以生化汤加减。每日1剂，水煎服，每日2次。
5、外感邪毒
【症见】妊娠晚期，小腹疼痛、恶寒发热，带多色黄有臭味，或有阴道出血，色暗或有臭味，小便赤黄、舌苔黄厚或黄腻、脉滑数等症状。
【治宜】清热解毒、补肾安胎
【方药】用解毒安胎饮：金银花、土茯苓、败酱草、生地、白芍，蒲公英、断续、甘草、苎麻根，桑寄生。每日1剂，水煎服，每日2次。
预后
早产是导致围生儿发病和死亡的重要原因。虽然早产仅占分娩总数的5%～15%，但早产儿死亡占非畸形新生儿死亡的3/4。早产儿约有15%于新生儿期死亡。早产儿因器官发育不成熟或免疫功能欠完善，常出现呼吸窘迫综合征(RDS)、支气管肺发育不良、呼吸骤停、慢性肺病、动脉导管未闭、不成熟视网膜病变、感染、坏死性肠炎、高胆红素血症、低血糖、颅内出血、脑瘫及神经智力发育不全等。而且，胎龄越小，体重越低，远期后遗症越多，新生儿存活机会越小。
(仅供参考，详细请询问医生)