婴儿猝死综合征

婴儿猝死综合征(简称SIDS)，也称摇篮死亡(cot death，crib death)，系指外表似乎完全健康的婴儿突然意外死亡，1969年在北美西雅图召开的第二次国际SIDS会议规定其定义为：婴儿突然意外死亡，死后虽经尸检亦未能确定其致死原因者称SIDS。婴儿猝死综合征是2周~1岁之间最常见的死亡原因，占该年龄组死亡率的30%。发病率一般为1‰～2‰，其分布是全世界性的，一般半夜至清晨发病为多，几乎所有婴儿猝死综合征的死亡发生在婴儿睡眠中。

与母亲有关的高危因素包括低龄孕妇，受教育较少，孕期吸烟，胎盘异常，产前检查过迟或缺乏围生期保健等，与婴儿有关的高危因素包括俯卧位或侧卧位睡眠，与他人(往往是母亲)同床睡眠，床上用品过于柔软，早产或低出生体重，小于胎龄，被动吸烟，过热，男性等，其中 侧卧位睡眠可能是早产儿和(或)低出生体重儿发生SIDS的高危因素之一，多胎也是SIDS 的高危因素 双胎发生SIDS的相对危险度是单胎的两倍 随着出生体重下降 单胎和双胎儿发生SIDS的危险性均增加。

SIDS在非白种人中 如黑人和美国印地安/阿拉斯加人的发生率是平均水平的2～3倍 是西班牙人和亚洲人的6倍 表明SIDS具有一定的种族易感性 。

不良的家庭社会经济背景可增加SIDS发生率 。

尸检证实在SIDS病例中存在肺，脑干或其他器官的结构和功能改变 近2 /3的病例在猝死前具有慢性缺氧或轻度窒息的组织学或生化证据，有研究发现近60% 的SD IS病例的脑脊液中血管内皮生长因子(VEGF)水平显著升高 由于缺氧是VEGF增加的重要原因 故认为在SIDS发生数小时前有缺氧事件的发生 因为自缺氧开始至VEGF基因转录及VEGF蛋白表达至少需要数小时(组织中VEGF水平在缺氧后6 h 即可测出 12 h 达高峰 24 h恢复到基础水平) ，这些缺氧事件最常见的原因可能是心动过缓，上呼吸道阻塞或周期性呼吸，多种原因引起的通气不足和低氧最终诱发SIDS 产前接触尼古丁的孕妇 在其婴儿发生缺氧/高碳酸血症时 可加重婴儿的心动过缓而促使SIDS的发生。

众多研究表明部分SIDS病例在猝死发生前可能存在轻微感染而未被觉察，①病毒感染: SIDS在冬季发病呈高峰 可能与冬季易于遭受轻微病毒感染有关 常轻微到尸检都很难发现 ，②细菌感染: 5. 1% 的SIDS病例有过百日咳杆菌引起的上呼吸道感染病史 故百日咳杆菌可能是SIDS的原因之一，B lackwell等认为潜在的有害细菌定植及炎症反应使缺乏免疫能力的婴儿更易于遭受损害 细菌毒素引起的促炎细胞因子上调并引起严重炎性反应是SIDS的重要原因，③肺囊虫感染:Chabé等自SIDS病例的肺组织石蜡包埋切片中发现了肺囊虫 因此认为肺囊虫感染也可能是SIDS的原因之一。

发病机制

1.发病机制 SIDS的发病机制尚未明了，目前认为是多种因素相互作用的结果，与心脏呼吸功能控制，睡眠觉醒调节及昼夜节律性调节有关的脑干发育异常或成熟延迟被认为是最有说服力且最合理的假说，这与尸解所见的脑干发育异常相符合，该学说认为脑干心脏呼吸中枢发育障碍可直接影响其功能，同时影响唤醒反应，这类婴儿睡眠时的生理稳定性不完善，不能及时唤醒以避免一些致命的伤害性刺激，唤醒反应缺陷是SIDS发生的必要因素，但在无其他生物学或流行病学高危因素存在时，它本身不足以引起SIDS，俯卧位睡眠增加气道梗阻和重复吸气的可能性，导致高碳酸血症和低氧血症，有可能发展成致命的窒息，尤其是非常柔软的床面更增加气道梗阻和重复吸气的可能性，导致高碳酸血症和低氧血症，有可能发展成致命的窒息，尤其是非常柔软的床面更增加俯卧位睡眠的危险性，也有人认为俯卧位睡眠能引起明显的热应激，使心脏呼吸控制有缺陷的婴儿进一步受到损害。

голиков A等将婴儿猝死病因归纳为以下病毒感染，缺氧状态，外源性抗原，神经反射紊乱等，比较公认的死亡原因是中枢性窒息，从尸检资料提示患儿肾上腺重量小，表面有相当大的皱褶，由于肾上腺分泌活动低，糖皮质激素长期不足，导致各器官代谢障碍，尤其是脑代谢障碍，可能是小儿突然死亡的原因，部分患儿可因心室纤颤或交感神经兴奋性突然升高造成心脏神经的支配失衡所致，Q-T间期延长是心肌复极过程的紊乱，可造成异位兴奋点从而增加了致死的心室纤颤的可能性，从Q-T间期延长的家族性，提示本病是常染色体显性遗传，病毒感染在猝死小儿异常不协调的反应机制中起着诱因作用，在猝死小儿中大胸腺伴肾上腺皮质功能不全者可达40%，故胸腺淋巴体质与婴儿猝死有一定关系，胸腺过度增生应是免疫障碍的证据。

此外，病理性妊娠史，肉毒中毒，长期特发性呼吸暂停，胃-食道反流，喉及上气道化学感受器引起的呼吸暂停-心动过缓，受大于通常量的抗原的侵袭，迷走神经异常，肺表面活性物质改变，中链酰基辅酶A脱氢酶(MCAD)缺乏等都可能是某些SIDS的原因之一。

2.尸解所见 SIDS患儿尸解所见缺乏特异性，诊断SIDS也无必备的征象，但是有一些共同的发现，如90%的患儿有点状出血，且较其他原因所致婴儿死亡明显，肺水肿也常见。

对SIDS尸解的研究显示2/3患儿有慢性缺氧的组织学证据，这些证据包括肾上腺棕色脂肪残留，肝脏红细胞生成，脑干神经胶质增生和其他结构异常，除了星形胶质细胞增生外，还有树状棘残留及髓鞘形成减少，脑干树状棘残留的原发部位位于网状结构的大细胞核及迷走神经的背核和孤核，有些SIDS患儿延髓中可见反应性星形胶质细胞增多，这种增多的部位不限于与呼吸神经调节有关的部位，P物质，这种在中枢神经系统选择性感觉神经元中发现的神经肽传导介质，在SIDS患儿脑桥中增多，少数SIDS患儿有弓形核的发育不良，此部位正是延髓腹侧心脏呼吸中枢所在之处，并且与调节唤醒，自主节律和化学感受器功能的部位密切相关，最近还发现SIDS患儿弓形核中受体异常，包括与红藻氨酸结合的受体，毒蕈碱胆碱能受体及5-羟色胺能受体减少，且红藻氨酸受体与毒蕈碱胆碱能受体密度降低相互关联，弓形核中至少有一种以上受体的神经递质缺乏，其缺乏与包括唤醒反应在内的整体自主调节，特别是心脏呼吸控制有关。

其他尸解结果与轻度慢性窒息后机体的反应一致，SIDS有出生前和出生后生长迟缓及血中皮质醇浓度增高，SIDS婴儿玻璃体液中次黄嘌呤增高，因次黄嘌呤的前体物质腺苷(黄嘌呤)是一种呼吸系统抑制剂，说明其生前有较长时间的组织缺氧，这些观察结果提示在窒息和低通气之间有潜在的重要关系，即各种原因所致窒息引起机体继发性单磷酸腺苷分解加速，导致腺苷堆积可造成持久性通气过低，并形成恶性循环。

1.患儿生前大致有以下特征

①对环境反应差;

②在喂养时易有呼吸停止或衰竭;

③有异常啼哭声，有人注意了SIDS婴儿生前有一种异样高调啼哭声或短促无力的呻吟，音调常突然改变，在同一次啼哭中有不同音调，这些表现系喉和喉以上发音管道的异常或脑干功能异常所致，当然性格上的安静和温和并非都提示SIDS，由于SIDS的实际发病率仅为2‰，因此这些生前的粗略又并非特异的表现，很难用来作为筛选潜在病儿的标准。

2.筛选高危儿的标准

Naeye曾提出8项孕母特点及19项新生儿特点作为筛选高危儿的标准。

(1)孕母方面：主要有：

①任何时候母亲血红蛋白≤10g/dl。

②吸烟。

③感染。

④妊娠期蛋白尿。

(2)婴儿方面：的特征包括：

①分娩时儿头明显变形。

②需要氧气治疗。

③异常的拥抱反射。

④Apgar评分≤6等。

有几位学者用此标准分析过大宗婴儿和一组死于SIDS的或高危儿，令人失望的是有很高(90%以上)的假阳性率，现阶段还没有特异性高的可靠筛查办法早期识别它。

3.临床上对本病可分3类

(1)感染性疾病：未及时诊断的感染性疾病(从尸检证实)，主要是急性呼吸道感染。

(2)突然死亡：在疾病急性期过后或康复期突然死亡(从尸检证实)。

(3)完全健康：表面上似乎完全健康的小儿突然死亡。

猝死前没有任何症状，主要表现在睡眠中心搏呼吸骤停，目前尚无准确的预期诊断方法，SIDS的诊断只限于1岁以内，死亡背景调查及直接询问发现患儿死亡的人员是必要的，对于怀疑为SIDS的患儿应行尸解，因为SIDS其实是一种排除性诊断，在突然不能解释的婴儿死亡中，一些临床上未能获得诊断的先天性和获得性疾病如先天性心脏病，颅内出血，心肌炎，脑膜炎和外伤等，只有通过尸解才能鉴别，病理学检查的意义在于探讨猝死原因，以确立预防对策。

SIDS研究的主要目的之一是建立准确的筛选方法以识别可能死于SIDS的高危婴儿，预期的呼吸描记和多导睡眠描记的筛选方法，集中监测呼吸或心律呼吸的异常形式，常缺乏足够的敏感性和特异性，不适于SIDS病儿的预期识别，对发生过“明显的威胁婴儿生命症(apparent life threatening event，ALTE)”的婴儿，早产儿，SIDS患儿同胞，发生SIDS的危险性明显增加，这是目前临床上最有用的识别SIDS高危儿方法，ALTE是指呼吸暂停，面色改变，肌张力低下和心动过缓等严重症状，因出现ALTE而需要心肺复苏的婴儿，其SIDS发生率可达8%～10%，发生过2次ALTE的婴儿其SIDS发生率高达28%，早产儿SIDS的发生率与出生体重成反比，SIDS患儿同胞发生SIDS的几率为普通婴儿的3～5倍，达5/1000～8/1000活产儿。

婴儿猝死综合征患儿很难于生前与其他疾病进行鉴别诊断，一般须经病理解剖方能确定诊断，病理学检查的意义在于探讨突然猝死的原因，以确立预防对策。

对SIDS作出诊断必须建立在充分调查死亡发生的环境，对病例的体格检查，影像学与放射学检查，内窥镜检查与摄影 以及组织学，微生物学，毒理学，生物化学，代谢性疾病筛查和遗传学检查等基础上，曾有建议用“婴儿不明原因猝死”( suddenunexp lained infant death)代替SIDS 但未被接受，但可用于那些不符合SIDS I型或II型标准或未作尸检的病例 这些猝死病例 既无确切的死因但又排除了SIDS，随着诊断技术的进步 一些既往和目前诊断为SIDS的病例 以后有可能被诊断为代谢性疾病，心脏疾病或其他疾病。

婴儿猝死综合征西医治疗

死后处理方法

宝宝的猝死往往会引起医疗纠纷和家长的精神和心理的伤害，因此必须对处理方法多加注意。死后应立即进行尸检，把初步病理检查结果于死后24h通知家长。为了安慰家长的焦虑情绪，应多次对他们说明这个综合征不好预防，他们自己并没有忽视小孩，特别对因之而产生家庭纠纷、夫妻不和以及神经不稳定的家长要多做劝慰和思想工作，多加解释。

(1)对于SIDS的预防常强调心肺监护。心肺监护仪是有效的监护手段。监护仪常连接报警仪，当婴儿心率降至80次/min以下或呼吸暂停时间超过20s时就会自动报警。适用患儿曾经有过呼吸暂停或发绀发作，家族中有过SIDS患儿或“几近死亡儿”，家族和医生精神都十分紧张者。

(2)本病征的治疗主要是指高危儿和曾有过呼吸停止或曾发生过SIDS而被及时抢救过来的婴儿(有称为 “几近死亡儿”)的治疗和监护。

(3)茶碱治疗

6h内中枢性呼吸暂停长于15s，频发中枢性呼吸暂停(间隙短于15s)伴心动过缓，睡眠的10%以上时间为周期性呼吸。

当婴幼儿肾功能不全，药物清除能力低，应从小剂量用起，氨茶碱一般给3～5mg/kg后每8～12小时再给2～2.5mg/kg的剂量维持，使血浓度在6～12μg/ml。Shannon发现茶碱浓度11μg/ml，即可清除呼吸暂停和周期性呼吸。用药后偶有惊厥发作，但脑电图及神经系统检查正常。此时可给抗惊药又需警惕抗惊药加重呼吸抑制，最好行心电监护。也可用咖啡因治疗，血浓度维持在8～20mg/L。当夜间出现呼吸暂停，需用黄嘌呤和阿托品治疗。一旦出现呼吸循环衰竭，应立即建立人工心肺功能，也可用无线电呼吸兴奋仪。

(4)此外，抬高床头、喂食后坐位30～60min、避免仰卧位喂养、食物中添加米糊之类较稠厚之食物等都是可行的办法。建议父母比平常更有规律地给予危险状况的婴儿喂奶，必要时给予葡萄糖饮料以纠正能量缺乏，并监测婴儿的血糖含量等都是可行的办法。

婴儿猝死综合征中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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