白喉

白喉(diphtheria)是由白喉棒状杆菌经空气飞沫传播引起的急性呼吸道传染病，白喉外毒素是主要致病因素。其临床特征为咽、喉，鼻等处黏膜充血、肿胀并有灰白色假膜形成，以及由细菌外毒素引起的全身中毒症状，严重者可有中毒性心肌炎和周围神经麻痹。

(一)发病原因

白喉棒状杆菌(corynebacterium diphtheria)，简称白喉杆菌，革兰染色阳性菌，长约2～3μm，宽0.5～1μm，在涂片上，常呈V，X，Y字排列，一端或两端膨大，菌体内有浓染颗粒，称异染颗粒，用Neisser染色时，菌体呈黄褐色，异染颗粒为蓝黑色，用Albert染色时，菌体呈绿色，异染颗粒为蓝黑色;用Ponder染色时，菌体呈淡蓝色，异染颗粒为深蓝色，白喉杆菌在亚碲酸钾培养基上生长良好，能使碲盐还原，菌落变黑，按其在培养基上的菌落形态及生化反应，白喉杆菌可分轻型，中间型及重型，以往认为轻型多产生咽白喉，中间型和重型多为流行株，引起的病情重，目前则认为3型菌可产生相同的毒素，患者病情的轻重与分型无明确的关系，近年来国内外均有轻型菌增多的报道，采用噬菌体裂解法，菌体DNA限制性内切酶法以及毒力试验等对分离到的白喉杆菌进行研究，有助于对本病进一步的了解，白喉杆菌侵袭力弱，仅在局部黏膜或皮肤生长繁殖，白喉杆菌产生的外毒素是致病的主要因素，外毒素是一种不耐热的多肽，有较强的毒性，人的致死量为130ng/kg体重，主要侵犯神经，心肌和肾上腺，白喉杆菌只有感染了携带产毒基因(Tox)的β噬菌体，才具有分泌外毒素的能力，并使人致病，若将无毒株与噬菌体处理后可变为有毒株，将有毒株置于含抗白喉杆菌噬菌体血清培养基中反复转种，可失去产毒能力变为无毒株，细菌的产毒能力由噬菌体基因控制，侵袭能力则由细菌基因控制，临床上用豚鼠或埃勒克(Elek)平板法进行毒力检测，近年来有些临床报道，从白喉患者的病变处分离出的白喉杆菌无毒力，无毒力菌株如何引起临床症状，尚不清楚，须进一步研究，白喉外毒素有两个特点，一是具有高度的抗原性，可刺激人体产生高效价的抗毒素;二是很不稳定，经贮存，日光照射，化学药品处理或加热到75℃，均可减少或完全丧失其毒性，因此，若以0.3%～0.5%的甲醛溶液处理，经过1个月，可使其毒性丧失，而抗原性仍保存，成为类毒素，可作为预防注射及制备抗毒血清之用，白喉杆菌对外界环境的抵抗力较强，耐冷冻，干燥，在玩具，衣物上可存在数天，造成间接传播，对湿热和化学消毒剂敏感，0.1%升汞及5%苯酚溶液1min即可杀灭该菌，加热58℃ 10min即可死亡。

(二)发病机制

白喉杆菌侵袭力弱，侵入上呼吸道黏膜后，仅在表层上皮细胞内繁殖，一般不引起菌血症，当局部黏膜有损伤时，如患麻疹，猩红热，百日咳或上呼吸道感染时，白喉杆菌的侵袭力增强，在白喉杆菌的繁殖过程中产生的外毒素不但可引起局部病变，还可引起全身性中毒性病变，是致病的主要因素，此毒素有A和B两个亚单位组成，两者通过二硫键连接，B亚单位无直接的毒性，但它有一个受体结合区和一个转位区，B亚单位可以与细胞表面特异性受体(膜受体pro-hHB-EGF)结合，结合后通过转位区的介导，可输送A亚单位进入宿主胞质内。

A亚单位有毒性，可使细胞内延伸因子-2(elongation factor-2，EF-2)灭活，EF-2是肽链合成转位反应所必需的酶，因其失活后使核糖体“受位”上正在合成的肽链不能转位至核糖体“给位”，使氨基酰-tRNA无法与核糖体结合，肽链延伸反应停止，靶细胞因不能合成蛋白质而死亡，因而白喉毒素对哺乳动物的细胞有直接致死作用，细菌造成局部组织的黏膜上皮细胞坏死，血管扩张，大量纤维蛋白渗出及白细胞浸润，外毒素对细胞的强烈毒性作用更加重了局部的炎症，坏死，大量渗出的纤维蛋白与坏死细胞及白细胞，细菌等凝结在一起覆盖在破坏的黏膜表面形成本病的特殊病变，即假膜，假膜一般为灰白色，有混合感染时可呈黄色或污秽色，伴有出血时可呈黑色，开始薄，继之变厚，边缘较整齐，不易脱落，用力剥脱时可见出血点，假膜形成处及周围组织呈轻度充血肿胀，喉，气管和支气管被覆柱状上皮的部位形成的假膜与黏膜粘连不紧，易于脱落造成窒息，外毒素由局部吸收，引起全身毒血症症状，毒素吸收量可因假膜部位及范围不同而异，咽部毒素吸收量最大，扁桃体次之，喉和气管较少，假膜愈广泛，毒素吸收量也愈大，病情也愈重，毒素吸附于细胞表面时，尚可为抗毒素所中和，若已进人细胞内，则不能被抗毒素中和，故临床上强调早期足量应用抗毒素，外毒素与各组织细胞结合后可引起全身性病理变化，其中以心肌，末梢神经较著，心脏早期常扩大，心肌常有混浊肿胀及脂肪变性，以后可有多发性灶性玻璃样变，心肌坏死及单核细胞浸润，传导束也可被累及，最后可有结缔组织增生，偶见心内血栓形成，神经病变多见于周围神经，髓鞘常呈脂肪变性，神经轴亦断裂，感觉神经和运动神经均可受累，但主要为运动神经，第九和第十脑神经最易受累，受损神经很少坏死，因此白喉性麻痹几乎均可恢复，肾脏可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落，肾上腺可有充血：退行性变或出血，肝细胞可脂肪变性，肝小叶可有中央坏死。

潜伏期1～7天，一般为2～4天，根据病变部位，可分为咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位白喉，成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。

1.咽白喉 最常见，占发病人数的80%左右，根据病变范围及症状轻重又可分为：

(1)无假膜的咽白喉：多见于白喉流行时，部分患者可仅有上呼吸道症状，如咽痛，全身中毒症状较轻，无发热或轻微发热，查咽部仅有轻度炎症，扁桃体可肿大，但无假膜形成，或仅有少量纤维蛋白性渗出物，细菌培养阳性，此类患者易被误诊和漏诊。

(2)局限型咽白喉：

①扁桃体白喉：假膜局限于一侧或双侧扁桃体，

②咽白喉：假膜局限于腭弓，腭垂(悬雍垂)等处，多见于成年人及已有部分免疫力的年长儿童，起病缓，可有微热，或中等度发热，患者有全身不适，疲乏，食欲缺乏等全身症状，同时，咽痛，扁桃体充血，局部稍肿胀，假膜呈点状或小片状，1～2天内扩大融合成片，假膜呈灰白色，边界清楚，不易剥离，若强行剥离可使基底裸面出血，颌下淋巴结常可肿大，微痛，但其周围组织无水肿。

(3)播散型咽白喉：局限型患者，如未得到及时有效的治疗，假膜可以扩散到腭垂，软腭，咽后壁，鼻咽部及喉部，甚至于口腔黏膜而成为播散型，此型多见于年幼儿童，假膜大而厚，可为灰白色，也可为黄色，污秽灰色或黑色，假膜周围黏膜红肿较重，扁桃体肿大明显，颌下淋巴结及颈淋巴结肿大，有压痛，淋巴结周围可有水肿，此型患者全身中毒症状明显，患者可高热40℃，头晕，头痛，衰弱无力，恶心，呕吐，进而可出现循环衰竭现象，患者面色苍白，脉细速。

(4)中毒型咽白喉：此型可由局限型及播散型转变而成，也可为原发性，多有混合感染，特别是链球菌感染，假膜范围广，多因出血而呈黑色，扁桃体及咽部高度肿胀，咽门可为之堵塞，或有坏死，形成溃疡，散发出特殊腐败臭味，颈淋巴结肿大，周围组织有水肿，致使颈部甚至锁骨附近组织肿胀，状似“牛颈”，患者高热，烦躁不安，呼吸急促，面色苍白，唇发绀，脉细而快，血压下降，有的可出现心脏扩大，心律失常如奔马律等，如不及时治疗，多在2周之内死亡。

2.喉白喉 喉白喉约见于20%的患者，其中1/4为原发性，患者咽部无病变，3/4为咽白喉向下蔓延而成，原发性咽白喉多见于1～3岁的幼儿，表现为“犬吠”咳嗽，声音嘶哑甚至失声，由于喉部，气管等处假膜的存在，造成程度不等的呼吸困难，主要表现为吸气性呼吸困难，若假膜延及气管，支气管，则呼吸困难更为严重，若不及时作气管插管或气管切开放置气管套管，患者往往于一两天死亡，由于喉部与气管假膜与黏膜粘连不很牢固，有时可以咳出或吸出管型假膜，则呼吸困难可以缓解，由于毒素吸收较少，故全身中毒症状并不严重。

3.鼻白喉 此型较为罕见，多见于婴幼儿，主要表现为鼻塞，流出血性，浆液性分泌物，经久不愈，鼻孔外周及上唇常因分泌物的腐蚀而成浅表溃疡，覆以结痂，单纯的鼻前庭白喉，假膜可位于一侧或两侧，患儿无热或微热，常出现哺乳障碍，张口呼吸，睡眠不安，体重减轻等，继发者多来自咽白喉。

4.其他部位的白喉 白喉杆菌可以侵入眼结合膜，耳，女孩外阴部，新生儿脐部及皮肤损伤处，在不同部位出现假膜及化脓性分泌物，眼，耳及外阴部白喉多为继发性，皮肤白喉常见于皮肤创伤之后，往往伴有混合感染，假膜呈黄色或灰色，可有坏死和溃疡形成，附近淋巴结可肿大，皮损往往经久不愈，愈合后可有黑色素沉着，患者很少有全身中毒症状，但可发生末梢神经麻痹，皮肤白喉发病率不高，但某些地区皮肤白喉发病率有明显的增高，热带地区较为多见。

诊断

应特别强调早期诊断，这不但有利于预防，而且直接与患者的预后有关，治疗愈早，预后愈好。

1.流行病学资料 应了解当地白喉流行情况，预防接种情况，是否接受过足量的预防注射，周围有无白喉患者，是否为流行季节等。

2.临床特点 发热，咽痛，声音嘶哑，鼻，咽，喉部有不易剥脱的假膜，强行剥脱有出血者应考虑本病，咽白喉最常见，强烈的干咳为咽白喉最多见的症状，婴幼儿可有鼻白喉，有经久不愈的溃疡，应考虑到皮肤白喉的可能。

3.细菌学检查 涂片可用Neisser或Ponder染色，凡有典型临床表现，同时找到革兰阳性棒状杆菌，有异染颗粒者，可临床诊断，临床表现典型但未找到细菌也可临床诊断，如临床很不典型，但找到了细菌，应视为可疑病例，如培养白喉杆菌阳性，毒力试验阳性，则可确诊。

鉴别诊断

(一)咽白喉需和下列疾病鉴别

1.急性扁桃体炎 起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显;分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。

2.鹅口疮 热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部，白膜松，易剥离，病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。

3.溃疡膜性咽炎 咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭，咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

4.传染性单核细胞增多症 扁桃体上有白膜，消退慢，涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效，周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。

(二)喉白喉需和下列疾病鉴别

1.急性喉炎 儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎，麻疹并发喉炎和喉白喉所引起，麻疹并发喉炎者有麻疹史;急性喉炎起病急，突然呼吸困难，由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认;如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。

2.气管内异物 有异物吸入史，当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性，无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。

(三)鼻白喉需和下列疾病鉴别

1.鼻腔内异物 常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。

2.先天性梅毒 常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜，血清华康氏反应阳性。

3.慢性鼻炎

白喉西医治疗

 1.病原处理

抗生素：首选青霉素，它能杀灭白喉杆菌。与抗毒素合用，可提高疗效，缩短病程，使病原菌更快地阴转，减少带菌率。剂量为80万～160万U/次，2次/d肌内注射，连用5～10天。对青霉素过敏者可用红霉素。40～50mg/(kg?d)，分4次口服，用7～10天。

白喉带菌者的处理 先作白喉杆菌毒力试验，阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前，不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行。

2.药物治疗：

(一)白喉抗毒素：抗毒素为治疗白喉的特效药，可以中和局部病灶和血循环中的游离毒素，但不能中和已进入细胞的毒素，因此应尽早、足量应用。对高度 可疑或临床病例，不必等待化验结果，应及时给予。抗毒素的剂量应根据假膜的范围、部位、中毒症状的轻重和治疗早晚而定，假膜侵及范围，轻、中型患者用3 万～5万U，重型患者用6万～10万U，咽白喉应减量，治疗晚者应加量。

用法：注射前必须先作皮肤试验。皮试阴性者应采取一次足量给予。目前认为静脉注射优于肌内注射。可将10000U的抗毒素溶于5%葡萄糖注射液 100ml中静脉滴注，15滴/min，无反应则可增快到2ml/min、3ml/min，最大可达到4ml/min。静脉注射抗毒素血清量，成人不得超 过40ml(10000U的抗毒素为5ml血清)，小儿不超过0.8ml/kg体重。也可在皮试阴性后，先肌内注射1/3～1/2抗毒素量，观察 30min，如无反应，再将余量稀释于葡萄糖注射液中静脉滴注。如皮试阳性，则须用脱敏注射法。

抗毒血清注射可引起血清过敏反应，其临床表现及处理措施如下：

①血清过敏性休克属：第I型变态反应，虽很少见，但可引起死亡，注射后几分钟内即可发生过敏性休克。

用药：应立即静脉注射肾上腺素0.5～1ml，继以皮下注射1ml，同时肌内注射抗组胺类药物，如异丙嗪，病情严重者应尽快静脉滴注氢化可的松或地塞米松。

②血清病：属第Ⅲ型变态反应，多发生于注射后7～14天。系由抗原抗体复合物引起。多从注射部位开始，然后遍及全身，患者可感奇痒。

用药：近年来由于制品较纯，血清病已很少见。治疗可给苯海拉明或异丙嗪等，连服数天至皮疹消退。重症者亦可用皮质激素类药物。

③即刻发热反应：注射抗毒血清后24h内，可出现发冷、发热反应，给予对症处理即可。如出现过高热反应，可危及患者生命，须迅速采取有效的退热措施。

用药：并给肌注异丙嗪之类药物。

(二) 中毒症状严重者：应给予恰当的对症处理。

如烦躁时可给镇静剂，或注射硫酸镁，除镇静外，还能作用于神经细胞的类脂质，从而减低神经细胞与白喉毒素的结合力。激素类药物可减轻症状，如泼尼松龙、地塞米松、氢化可的松等，一般采用中等剂量。

并发心肌炎者，可给三磷腺苷40～80mg。大剂量维生素B1和维生素C也有必要。

软腭麻痹可给予鼻饲，呼吸机麻痹可给呼吸机呼吸。

3.其他治疗

咽白喉伴呼吸道梗阻时，可采用直接喉镜抽取假膜和分泌物;或喉部插管法，可解除喉头部位的梗阻，如假膜已蔓延到气管、支气管，须行气管切开，切开后 须严密观察患者，及时抽取分泌物，预防窒息及肺炎的发生。病情好转后及时拔管，以免喉头或气管狭窄。如无条件做气管切开，又须紧急处理时，可用粗针头在颈 前中线上，相当于甲状软骨下缘与气管第一环状软骨之间刺入气管，以协助通气。

预后：

白喉预后好坏与病人年龄、病型、有无并发症和治疗的早晚有关。婴幼儿的病死率较年长儿童和成人为高。重型咽白喉可产生严重中毒性症状，多在病后第2～3周出现中毒性心肌炎，是白喉的主要死因。喉白喉可引起窒息。

白喉中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

（仅供参考，详细请询问医生）