肺炎球菌肺炎

肺炎球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起，占社区获得性肺炎中的半数以上。起病急，有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用，临床上症状轻或不典型病较为多见。肺炎球菌一般通过吸入，经上呼吸道到达肺部。它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程，开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体，这种液体起着病菌培养介质的作用，并可帮助病菌向邻近肺泡扩散，典型的结果是导致大叶性肺炎。

当呼吸道防御功能削弱，呼吸道受病毒感染，破坏支气管粘膜的完整性，易诱发细菌感染。常见于受寒、疲劳、饥饿、酒醉、麻醉、昏迷、免疫缺陷病、充血性心衰等情况。

入侵细菌数量多、毒力强。细菌入侵后必然会遭到机体免疫力的抵抗，只有当入侵的细菌数量多、毒力强，超过机体的抵抗能力才致病。

发病机制

肺炎球菌一般通过吸入，经上呼吸道到达肺部。它们停留在细支气管内增殖并引起炎症过程，开始在肺泡腔内产生大量蛋白质的液体，这种液体起着病菌培养介质的作用，并可帮助病菌向邻近肺泡扩散，典型的结果是导致大叶性肺炎。

大叶性肺炎的最初阶段是充血，特点是大量浆液性渗出物，血管扩张及细菌迅速增殖。下一阶段叫做"红色肝样变"，即实变的肺脏呈肝样外观：气腔充满多形核细胞，血管充血及红细胞外渗，因此肉眼检查呈淡红色。接着是"灰色肝样变"期，该期的纤维蛋白集聚与处于不同分解阶段的白细胞和红细胞有关，肺泡腔充满炎症渗出物。最后阶段是以渗出物吸收为特征的消散期。

患者常有受凉淋雨，疲劳，醉酒，精神刺激，病毒感染史，半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状，起病多急骤，有高热，半数伴寒战，体温在数小时内可以升到39-40℃，高峰在下午或傍晚，也可呈稽留热，与脉率相平行，患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部，腹部，咳嗽或深呼吸时加剧，痰少，可带血丝或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心，呕吐，腹痛或腹泻，有时误诊为急腹症。

患者呈急病容，面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周可出现单纯性疱疹，当肺炎广泛，通气/血流比例减低，出现低氧血症，表现为气急，紫绀，有败血症者，皮肤和粘膜可有出血点;巩膜黄染;颈有阻力提示可能累及脑膜，心率增快，有时心律不齐，早期肺部体征无明显异常，仅有胸廓呼吸运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低和胸膜摩擦音，且实变时有典型的体征，如叩浊，语颤增强和支气管呼吸音，消散期可闻及湿Up音，重症可伴肠胀气，上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周，严重感染可伴发休克，弥散性血管内凝血，成人呼吸窘迫综合征和神经症状，如神志模糊，烦躁不安，嗜睡，谵妄，昏迷等，须密切观察，积极救治。

当人体对荚膜抗原产生足够的特异性抗体时，二者结合，在补体参与下，有利于吞噬细胞对细菌的吞噬，发病第5-10天时，发热可以自行骤降或逐渐减退，使用有效的抗菌药物可使体温在1-3天内恢复正常，病人顿觉症状消失，逐渐恢复健康。

诊断

1、突然高热，呈稽留热型，伴寒战等全身中毒症状。

2、胸痛、咳嗽、咯铁锈色痰或血痰、呼吸困难等呼吸系统症状并有肺实变体征。

3、 痰细菌学检查可作出病原学诊断。

4、白细胞和中性粒细胞计数，细菌感染者一般升高，病毒感染者一般正常或偏低。

5、胸部影像学检查课件肺部阴影。

鉴别诊断

一、干酪性肺炎：急性结核性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但结核病常有低热乏力，痰中容易找到结核菌，X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散，而肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3－5天，体温多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收。

二、其他病原体引的肺炎：葡萄球菌肺炎和克雷白杆菌肺炎的临床表现均较严重，革兰阴性杆菌肺炎多见于体弱，心肺慢性疾病或免疫缺损患者，多为院内继发感染，痰和（或）血的细菌阳性培养是诊断不可缺少的依据，病毒和支原体肺炎一般病情较轻，白细胞常无明显增加，临床过程，痰液病原体分离和血液免疫学试验对诊断有重要意义。

三、急性肺脓肿：早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，大量脓臭痰为肺脓肿的特征，致病菌有金葡球菌，克雷白杆菌及其他革兰阴性杆菌和厌氧菌，X线显示脓腔和液平，较易鉴别。

四、肺癌：少数周围型肺癌X线影像颇似肺部炎症，但一般不发热或仅有低热，周围血白细胞计数不高，痰中找到癌细胞可以确诊，肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或者伴发肺门淋巴结肿大，肺不张，对于有效抗生素治疗下炎症久不消散，或者消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，要注意观察，有时需X线体层摄片，CT，MRI检查，痰脱落细胞和纤支镜检查等，以免耽误诊断。

五、其他疾病：肺炎伴有胸痛时，需与渗出性胸膜炎，肺梗塞鉴别，胸腔积液体征和X线有其特征，肺梗塞有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹，下叶肺炎有时出现腹部症状，应以X线和其他检查与膈下脓肿，胆囊炎，胰腺炎和阑尾炎等进行鉴别。

肺炎球菌肺炎西医治疗

一、抗菌药物治疗

一经诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。对肺炎球菌肺炎，青霉素G为首选。因青霉素耐药性增加，现主张大剂量应用；对于青霉素耐药或过敏，可选用呼吸喹诺酮、头孢噻肟、头孢曲松等。泛耐药者可选用万古霉素、替考拉宁等。

二、支持疗法

病人应卧床休息，注意足够蛋白质、热量和维生素等的摄入，观测呼吸、心率、血压及尿量，注意可能发生的休克。有明显胸痛，可给少量止痛剂，如可待因 15mg可予缓解。不用阿斯匹林或其他退热剂，以免大量出汗，脱水，引起临床判断错误。鼓励饮水每日1-2L。中等或重症患者应给氧。

三、并发症的处理：如治疗3天无效，应考虑并发症的可能，需注意检查有无脓胸、关节炎、心肌炎等。根据不同并发症进行针对性治疗。

四、感染性休克的治疗

预后

虽然青霉素的发现使肺炎球菌性肺炎的发病率和死亡率大大降低，但在已知病原菌的社区获得性肺炎死亡病例中，肺炎球菌肺炎约占85%。本病总死亡率为10%，且治疗对疾病最初5天内的死亡率影响很小。预后不良的因素为：年龄过小或过老，特别是1岁以下及60岁以上；血培养阳性；病变范围超过1叶；周围血白细胞计数<5000/ml；有其他疾病存在(如肝硬化，心力衰竭，免疫抑制，血内丙种球蛋白缺乏，脾切除或脾功能丧失，尿毒症)；某些血清型(尤其是第3和第8型)的病原体以及发生肺外并发症(如脑膜炎或心内膜炎)。

接受治疗较早的轻型病人，一般在24~48小时内体温下降;但病情严重的病人，特别是具有上述预后不良病症的病人，往往需4天或4天以上才能退热。如果临床症状逐步改善，而且病因明确，不应改变治疗方针。

当病人仍无好转时，需考虑以下因素：病因诊断错误，药物反应不良，疾病已属晚期或重复感染，有关的疾病使病人抵抗力低下，非住院病人用药方法不符要求，致病的肺炎链球菌菌株有耐药性，以及有并发症(如脓胸)而需要引流或有转移感染灶需加大青霉素剂量(如脑膜炎，心内膜炎，脓毒性关节炎)。

肺炎球菌肺炎中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

(仅供参考，详细请询问医生)