咽白喉

咽白喉为白喉杆菌引起的急性传染病，潜伏期短，传播较快，患者多是1～7岁儿童。本病以咽部黏膜形成灰白色假膜及白喉外毒素所致的全身毒血症为主要特征，轻型者发病较缓，全身不适，体温38℃左右，轻度咽痛;重者发病较急，咽痛剧烈，可有高热、烦躁、呼吸急促、发绀及循环衰竭等症。咽部检查见扁桃体肿大，表面覆有灰白色假膜，范围超出扁桃体之外，假膜多较厚，不易剥离，若强行剥离，遗留出血创面。

白喉杆菌具明显的多形性，呈杆状或稍弯曲，一端或两端稍肥大，两端常见异染颗粒。按细菌的形态及生化特性、菌落及毒力的不同，可分为重型中间型和轻型，其出现的频率在不同地区、不同时期均各异。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。

早期心肌呈水肿，浊肿及脂肪变性，继而有多发性，灶性坏死，细胞浸润及肌纤维断裂，心传导束亦可有病变，末梢神经呈中毒性神经炎，神经髓鞘呈脂肪变性，神经轴随后断裂，以眼，腭，咽，喉及心脏等神经的损害为最常见，肾有浊肿，肾小管上皮脱落，肝有脂肪浸润和肝细胞坏死，肾小腺充血，浊肿，偶可见小出血点。

白喉可分为四种类型，其发生率依次为咽白喉，喉白喉，鼻白喉和其他部位的白喉，成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。

(一)咽白喉

1.轻型

发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失，易误诊为急性扁桃体炎，在白喉流行时应加注意 。

2.一般型

逐渐起病，有乏力，胃纳差，恶心，呕吐，头痛，轻至中等度发热和咽痛，扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体，有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色，假膜开始较薄，边缘较整齐，不易剥去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜。

3.严重型

扁桃体和咽部水肿，充血明显，假膜在12～24小时内蔓延成大片，除扁桃体外，并波及腭弓，上腭，悬雍垂，咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜，口腔有腐臭味，颈淋巴结肿大，甚至可出现淋巴结周围炎，颈部肿大如“牛颈”，咽白喉的咽部疼痛大多不显著，全身中毒症状严重者可有高热或体温不升，烦躁不安，呼吸急促，面色苍白，呕吐，脉细速，血压下降，或有心脏扩大，心律失常，亦有出血，血小板降低等危重症状。

(二)喉及气管支气管白喉

大多由咽白喉扩散至喉部所致，亦可为原发性，多见于1～5岁小儿，起病较缓，伴发热，咳嗽呈“空空”声，声音嘶哑，甚至失音，同时由于喉部有假膜，水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状，吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见“三凹征”，患者呈现惊惶不安和紫绀，喉镜检查可见喉部红肿和假膜，假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成。

(三)鼻白喉

少见，指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分，鼻白喉可单独存在，或与喉白喉，咽白喉同时存在，多见于婴幼儿，原发于鼻部者较多，病变范围小，全身症状轻微，主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可拌鼻衄，常为单侧性，鼻孔周围皮肤发红，糜烂及结痂，鼻前庭或中隔上可见白色假膜，未经治疗者常迁延不愈。

(四)皮肤或伤口白喉(cutaneous of wound diphtheria)

不多见，系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得，本型症状虽不重，但病程迁延，且易于传播白喉。

(五)其他

外阴，脐，食管，中耳，眼结膜等处偶尔可发生白喉，局部有炎症和假膜，常伴继发感染，全身症状轻，国内曾有报道慢性型白喉，病程1～3个月，此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。

白喉的诊断主要依靠病史和临床症状，患者大多未接受过白喉预防接种，有与白喉病人接触史，临床表现有假膜，且不易和粘膜下组织分离，鼻，咽有假膜者可作涂片，如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉;若培养找到白喉杆菌，则诊断基本上可以肯定，如培养阳性而临床诊断有怀疑时，应作细菌毒力试验，以助鉴别，早期治疗极为重要，凡临床症状提示白喉可能性大者，可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗，培养阴性者不能完全除外白喉。

诊断

根据病史、临床表现、检查可进行诊断。

鉴别诊断

(一)咽白喉需和下列疾病鉴别

1.急性扁桃体炎：起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显;分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。

2.鹅口疮：热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部，白膜松，易剥离，病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。

3.溃疡膜性咽炎： 咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭，咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。

4.传染性单核细胞增多症：扁桃体上有白膜，消退慢，涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效，周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。

(二)喉白喉需和下列疾病鉴别

1.急性喉炎：儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎，麻疹并发喉炎和喉白喉所引起，麻疹并发喉炎者有麻疹史;急性喉炎起病急，突然呼吸困难，由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认;如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。

2.气管内异物：有异物吸入史，当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性，无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。

(三)鼻白喉需和下列疾病鉴别

1.鼻腔内异物：常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。

2.先天性梅毒：常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜，血清华康氏反应阳性。

咽白喉西医治疗

白喉(diphtheria)是白喉杆菌引起的急性传染病。应以预防为先。

1.控制传染源。若有发现已感染该病的病患，应及时隔离至全身和局部症状消失，鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止。病人的呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂(来苏)或石炭酸处理一小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟，或用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时。

2.注意个人卫生：外出完需勤洗手、洗净衣物。

治疗原则：

1.一般治疗：患者应注意休息避免劳累。卧床一般不少于3周，假膜广泛者延长至4～6周。要注意口腔和鼻部卫生。

2.抗生素治疗：抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。常选用青霉素，约需7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，剂量为40mg/(kg?d)，分四次口服或静脉给药，疗程同上。羟氨苄青霉素、利福平等也可能有效。

3.抗毒素治疗：抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低，故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万～4万u;假膜范围广泛，中毒症状重者给4万～10万u;喉白喉和鼻白喉患者给1万～3万u。发病3日后方治疗者剂量加倍。抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用，阳性者按脱敏法给予。

4.心肌炎的治疗：患者应卧床休息，烦躁者给以镇静剂。可用强的松20～40mg/天，分四次口服，症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷(ATP)20mg，辅酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作静滴。

5.神经麻痹的治疗：吞咽困难者用鼻饲。

6.喉梗阻的治疗：对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展，随时准备作气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时，应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。

7.白喉带菌者的处理：先作白喉杆菌毒力试验，阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前，不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行。

8.怀疑带菌者需做以下检查：

A 培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素;

B 培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理;

C 培养和毒素试验均阴性者可解除留察;

D 培养阴性、毒素试验阳性者，应即给予预防接种。

咽白喉中医治疗

(一)辨证论治：

1.风热侵喉证：发热，轻度恶寒，头痛，口微渴，或咳嗽，咽部红肿疼痛并有白色片状假膜，苔薄白，脉浮数。疏风清热解毒。银翘散加土牛膝、山豆根、板蓝根。

2.热毒攻喉证：高热微汗，面红目赤，口渴心烦，口中气臭，咽喉红肿而痛，声音嘶哑，犬吠样咳嗽，喉间白膜增大，溲赤便秘，舌红苔黄，脉数。清热解毒利喉。神仙活命饮加土牛膝、僵蚕、玄明粉等。

3.阴虚肺燥证：发热或手足心热，唇燥鼻干，咽喉肿痛，喉间白膜如腐，或干咳，呼吸息粗，似喘非喘，舌红苔燥或少苔，脉细数。滋阴润燥解毒。养阴清肺汤或抗白喉合剂(玄参、生地、麦冬、黄苹、连翘)加土牛膝、射干等。

4.痰毒壅喉证：痰鸣唇绀钳，烦躁汗出，面白唇紫，吸气困难，舌苔厚浊，脉滑数。豁痰理气、解毒开窍。雄黄解毒丸开水送服。

5.阴竭阳脱证：面色苍白，精神萎靡，头面汗出，心悸怔忡，或冷汗不止，四肢厥冷，呼吸息微，脉细数无力或结代。固阴回阳。生脉散合四逆汤加丹参。

当前疾病暂无相关疗法。