心肌炎

心肌炎(myocarditis)是指由各种原因引起的心肌的局限性或弥漫性炎症，多种因素如感染、物理和化学因素均可引起心肌炎，所造成的心肌损害的轻重程度差别很大，临床表现各异，轻症患者无任何症状，而重症患者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。大部分患者经治疗可获得痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，可反复发生心力衰竭。虽然某些心肌炎由于在终期可过渡为充血性或限制性心肌病，而被某些学者视为继发性心肌病，但在发病学上心肌炎毕竟是可区分的疾病类型，引起心肌炎的原因很多：感染性因素，主要是病毒如柯萨奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等;细菌如白喉杆菌、链球菌等;真菌;立克次体;螺旋体;原虫等。其中病毒性心肌炎最常见。自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、巨细胞性心肌炎;物理因素：如胸部放射性治疗引起的心肌损伤;化学因素：如多种药物如一些抗菌素、肿瘤化疗药物等。

心肌炎的病因可分为下列几种：
感染性因素（25%）： 病毒如柯萨奇病毒、艾柯病毒、流感病毒、腺病毒、肝炎病毒等;细菌如白喉杆菌、链球菌等;真菌;立克次体;螺旋体;原虫等。其中病毒性心肌炎最常见，病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变，属于感染性心肌疾病。
自身免疫性疾病（20%）： 是指机体对自身抗原发生免疫反应而导致自身组织损害所引起的疾病。如系统性红斑狼疮、巨细胞性心肌炎，大多数原因不明，可能与遗传、感染、药物及环境等因素有关。
物理因素（15%）： 如胸部放射性治疗引起的心肌损伤。
化学因素（10%）： 如多种药物如一些抗菌素、肿瘤化疗药物等。

青壮年发病较多，常先有原发感染的表现，如病毒性者常有发热，咽痛，咳嗽，呕吐，腹泻，肌肉酸痛等，大多在病毒感染1－3周后，出现心肌炎的症状，由于心律失常可致心悸因排血量降低而感无力，累及心包膜及胸膜时，胸闷，胸痛，亦可有类似心绞痛的表现，严重者心功能不全，常见体征，窦性心动过速与体温不相平行，也可有窦性心动过缓及各种心律失常，心界扩大者占1／3－1／2，见于重症心肌炎，因心脏扩大可致二尖瓣或三尖瓣关闭不全，心尖部或胸骨左下缘收缩期杂音，心肌损害严重或心力衰竭者，可闻舒张期奔马律，第一心音减弱，合并心包炎者可闻心包摩擦音。
轻者可完全无症状，重者心力衰竭或猝死，表现悬殊，根据临床表现可分为六个类型：
1、无症状型：感染后1－4周心电图出现S－T改变，无症状；
2、心律失常型：表现各种类型的心律失常，心室性期前收缩最多见；
3、心力衰竭型：出现心力衰竭的症状及体征；
4、心肌坏死型：临床表现类似心肌梗塞；
5、心脏增大型：心脏扩大，二尖瓣及三尖瓣区收缩期杂音；
6、猝死型：无先兆，突然死亡。

诊断
根据病因，临床症状和相关检查即可诊断。
鉴别诊断
1、原发性心内膜弹力纤维增生症
相似之处为心脏扩大，反复出现心力衰竭，可见心源性休克，但本病多发生在6个月以下的小婴儿，心内膜弹力纤维大量增生及心肌变性等病变累及整个心脏，心电图及超声心动图检查均显示左室肥厚为主，临床表现为反复发作的左心衰竭症状，心脏肥大，心音减弱，无杂音或有轻度收缩期杂音，无病毒感染的病史或症状，无病毒性心肌炎的实验室检查改变。
2、中毒性心肌炎
有严重感染或药物中毒史，常并发于重症肺炎，伤寒，败血症，白喉，猩红热等疾病，常随原发病感染症状好转 而逐淅恢复，使用吐根碱，锑剂等可引起心肌炎，随药物的减量或停用而逐渐好转或恢复。
3、风湿性心脏炎
有反复呼吸道感染史，风湿活动的症候如高热，多发性游走性大关节炎，环形红斑及皮下小结等，有瓣膜病变时出现二尖瓣区收缩期和/或舒张期杂音，实验室检查可见血沉增快，C-反应蛋白阳性，粘蛋白增高及抗溶血性链球菌“O”，链球菌激酶效价增高与咽拭子培养阳性等链球菌感染的证据。
4、克山病
相似点为心脏扩大，心律紊乱，出现心力衰竭或心源性休克，但克山病有地方性，发病常在某一流行地区，有多发季节(如东北冬春季，西南夏季为多)及年龄物点(如东北青年妇女，西南2-5岁患儿)，心电图上以ST-T改变，右束支传导阻 滞，低电压者为多见;心律失常心律多变，快变，心率明显增快或减慢为特点，X线检查心脏扩大较显著，搏动显著减弱，控制心力衰竭后不能回缩至正常，急性期过后多数变为慢性，有时可因心脏中附壁血栓脱落而引起脑栓塞，发生抽搐或偏瘫。

心肌炎西医治疗
1、原发病的治疗：很关键。病毒感染者可予抗病毒药，金刚烷胺，每天200mg;玛啉胍0.1g，口服，每日3次，伴细菌感染者，可予抗生素。
2、对症治疗：急性期应卧床休息，在症状、体征好转，心电图正常后方可逐步增加活动，予营养丰富，易消化饮食。出现心功能不全、心律失常、休克时应积极纠正。
3、促进心肌代谢
(1)维生素C：4～5g加入250ml液中静脉滴注，每日1次，10～15天为1个疗程，可重复。
(2)能量合剂：ATP20mg+辅酶A100u+细胞色素C30mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，每日1次，10～15天为1个疗程，可重复。
(3)肌苷：200～400mg口服或肌肉注射，每日2次。
(4)环化腺苷酸(CAMP)：20～40mg，肌肉注射，每日2次。
(5)极化液：10%葡萄糖500ml加普通胰岛素8u，15%氯化钾10ml静脉滴注，7～10天为1疗程。
(6)免疫抑制剂：用于慢性、迁延型病例。糖皮质激素：一般发病10～14天内不主张应用，但如有高热、心力衰竭、严重心律失常，心源性休克者可使用，可予强地松40～60mg，每日顿服，或氢化考的松400～600mg/日，静脉滴注，病情好转后逐渐减量，月26周后停药。
心肌炎中医治疗
1、邪毒侵心证
【证候】发热或低热不退，心悸气短，胸闷而痛，咳嗽流涕或腹痛腹泻，神疲乏力;舌红苔薄，脉细数或结代。
【治法】清热解毒，宣肺宁心。
【方药】银翘散。主要药物：金银花、连翘、竹叶、荆芥、牛蒡子、豆豉、桔梗、甘草、芦根。加用莲子心、酸枣仁以清热宁心安神;咽痛或红肿较甚者，加山豆根、玄参、板蓝根清热解毒利咽;伴腹痛腹泻者，加葛根、黄连、黄芩以清热利湿;胸闷者，加瓜蒌、郁金以行气宽胸。
2、痰瘀阻络证
【证候】胸闷而痛，心悸不宁，喘息咳嗽，痰黏色白，恶心呕吐，舌苔浊腻，脉濡。
【治法】通阳祛痰，行气活血。
【方药】瓜蒌薤白半夏汤。主要药物：瓜蒌、薤白、半夏。可加郁金、石菖蒲、丹参、陈皮、白蔻仁以共奏通阳豁痰、温中理气之功效。若咳痰色黄，舌苔黄腻者，加竹茹、胆南星、苦参以清热化痰;恶心呕吐者，加藿香、苏梗、佩兰以化湿和胃。
3、气阴两虚证
【证候】心悸不宁，活动后尤甚，少气懒言，神疲倦怠，头晕目眩;口干咽燥，心烦失眠，舌淡红或少津，脉细数或促或结代。
【治法】益气养阴，宁心安神。
【方药】炙甘草汤合生脉散。主要药物：炙甘草、人参、生地黄、桂枝、麦冬、麻仁、生姜、大枣、五味子。炙甘草汤具有益气滋阴、补血复脉的功效;生脉散具有益气生津的功效，两方合用共奏益气复脉、滋阴补血之功。心悸不安者，加茯神、酸枣仁宁心安神;自汗盗汗加黄芪、浮小麦、麻黄根以益气敛阴止汗;便秘加瓜蒌仁、柏子仁、桑椹以滋阴润肠;口渴加芦根、天花粉以养阴生津。
4、心阳虚衰证
【证候】面色白，心悸气短，汗出肢冷，神疲乏力，舌质淡，脉细无力或结代。
【治法】温补心阳，救逆固脱。
【方药】参附龙牡救逆汤。主要药物：人参、附子、龙骨、牡蛎、白芍、甘草。若气虚明显者加人参、黄芪大补元气;肢肿者加猪苓、汉防己以利水消肿;若面色唇舌青紫、右胁瘀块明显者，加当归、红花、丹参以活血化瘀，以助血运。
5、心血瘀阻证
【证候】胸痛如针，心慌胸闷，面唇晦暗，舌紫或见瘀斑，脉涩而结代。
【治法】行气活血，宁心安神。
【方药】血府逐瘀汤。主要药物：桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草。上方有活血行气、养心安神之功。胸闷、胸痛者，可酌加降香、郁金、延胡索以活血理气止痛;睡眠不宁者，加夜交藤、合欢花养心安神。