霍乱

霍乱(cholera)，是由霍乱弧菌所引起的烈性肠道传染病，发病急、传播快、是亚洲、非洲大部分地区腹泻的重要原因，属国际检疫传染病。在我国属于甲类传染病。典型患者由于剧烈的腹泻和呕吐，可引起脱水，肌肉痉挛，严重者导致外周循环衰竭和急性肾衰竭，一般以轻症多见，带菌者亦较多，但重症及典型患者治疗不及时可致死亡。

霍乱的病因主要分为3大方面：霍乱弧菌是病原菌，传染源是患者和带菌者，水源传播是最重要的途径。小肠黏膜上皮细胞的刷状缘存在霍乱肠毒素受体，发病是大量水和电解质自表面神经节苷脂不可逆地结合在一起。霍乱的病因：霍乱弧菌有两个生物型，即古典生物型和埃托生物型。1.传染源霍乱的传染源是患者和带菌者。2.传播途径霍乱的两个生物型均可经水、食物、苍蝇以及日常生活接触而传播。水源传播是最重要的途径。3.易感人群人们不分种族、性别和年龄，对霍乱普遍易感。

发病机制：

1.发病机制 人体食入霍乱弧菌后是否发病，主要取决于机体的免疫力和食入弧菌的量，人体若能分泌正常的胃酸且不被稀释，则可杀灭一定数量的霍乱弧菌而不发病，若经过口服活菌苗，肠道存在特异性IgM，IgG和IgA抗体，亦能阻止弧菌黏附于肠壁而免于发病，但若曾进行胃大部分切除使胃酸分泌减少，或大量饮水，大量进食使胃酸稀释，抑或食入霍乱弧菌的量超过108～109，均能引起发病，霍乱弧菌经胃抵达肠道后通过鞭毛运动以及弧菌产生的蛋白酶作用，穿过肠黏膜上的黏液层，在Tcp A和霍乱弧菌血凝素(HA)的作用下，黏附于小肠上段肠黏膜上皮细胞刷状缘上，并不侵入肠黏膜下层，在小肠碱性环境中霍乱弧菌大量繁殖，并产生霍乱肠毒素，当肠毒素与肠黏膜接触后，其B亚单位能识别肠黏膜上皮细胞上的受体并与之结合，此受体为神经节苷脂(ganglioside)，继而具有酶活性的A亚单位进入肠黏膜细胞内，其中A亚单位能从烟酰胺腺嘌呤二核苷酸(NAD)中转移ADP(腺苷二磷酸)一核糖至靶蛋白鸟苷三磷酸酶中(GTP酶)，并与之结合，从而使GTP酶活性受抑制，导致腺苷环化酶(adenylate cyclase)持续活化，使腺苷三磷酸不断转变为环腺苷酸(cAMP)，当细胞内cAMP浓度升高时，则刺激肠黏膜隐窝细胞过度分泌水，氯化物及碳酸盐，同时抑制肠绒毛细胞对钠离子和氯离子的吸收，使水和氯化钠等在肠腔积累，因而引起严重水样腹泻。

霍乱肠毒素还能促使肠黏膜杯状细胞分泌黏液增多，使腹泻水样便中含大量黏液，此外腹泻导致的失水，使胆汁分泌减少 因而腹泻粪便可成“米泔水”样，除肠毒素外，内毒素及霍乱弧菌产生溶血素，酶类及其他代谢产物，亦有一定的致病作用。

2.病理生理

(1)水和电解质紊乱：霍乱患者由于剧烈的呕吐与腹泻，体内水和电解质大量丧失，因而导致脱水和电解质紊乱，严重脱水患者可出现循环衰竭，若纠正失水不及时，休克时间过长，能进一步引起急性肾衰竭，虽然霍乱患者丢失的液体是等渗液体，但其中含钾的量为血清钾的4～6倍，而钠和氯则稍低于血清，因此补液治疗时，在有尿的情况下应及时补钾，否则严重低血钾可导致心律失常;亦能引起肾小管上皮细胞变性，进一步加重肾衰竭。

(2)代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碳酸氢根，此外，失水导致的外周循环衰竭，组织因缺氧进行无氧代谢，因而乳酸产生过多可加重代谢性酸中毒，急性肾衰竭，不能排泄代谢的酸性物质，也是引起酸中毒的原因。

3.病理解剖 本病主要病理变化为严重脱水，脏器实质性损害不重，可见皮肤干燥，皮下组织和肌肉脱水，心，肝，脾等脏器因脱水而缩小，肾小球和肾间质毛细血管可见扩张，肾小管可有变性和坏死，小肠黏膜仅见非特异性浸润。

本病潜伏期短者数小时，长者3～6天，一般为1～3天，古典生物型和O139群霍乱弧菌引起的疾病，症状较严重;埃尔托生物型霍乱弧菌引起的症状轻者多，无症状的病原携带者亦较多，典型患者多突然发病，少数患者发病前1～2天可有头昏、乏力或轻度腹泻等症状。

1.病程分期 典型病例病程可分3期。

(1)吐泻期：以剧烈的腹泻开始，继而出现呕吐，一般不发热，仅少数有低热。

①腹泻：腹泻是发病的第一个症状，其特点为无里急后重感，多数不伴腹痛，排便后自觉轻快感，少数患者有腹部隐痛，个别病例可有阵发性腹部绞痛，排出的粪便初为黄色稀便，后为水样便，以黄色水样便多见，腹泻严重者排出白色混浊的“米泔水”样大便，有肠道出血者排出洗肉水样大便，出血多者则呈柏油样便，以埃尔托生物型霍乱弧菌引起者多见，腹泻次数由每天数次至数十次不等，重者则大便失禁。

②呕吐：一般发生在腹泻之后，不伴恶心，多为喷射性呕吐，呕吐物初为胃内食物，继而为水样，严重者亦可呕吐“米泔水”样物，与粪便性质相似，轻者可无呕吐。

(2)脱水期：由于剧烈的呕吐与腹泻，使体内大量水分和电解质丧失，因而出现脱水，电解质紊乱和代谢性酸中毒，严重者出现循环衰竭，本期病程长短，主要决定于治疗是否及时和正确与否，一般为数小时至2～3天。

①脱水：可分轻、中、重三度，轻度脱水，可见皮肤黏膜干燥，皮肤弹性力差，一般约失水1000ml，儿童70～80mL/kg体重;中度脱水，见皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降和尿量减少，丧失水分3000～3500ml，儿童80～100ml/kg体重;重度脱水，则出现皮肤干皱，没有弹性，声音嘶哑，并可见眼眶下陷，两颊深凹，神志淡漠或不清的“霍乱面容”，出现循环衰竭和酸中毒者，若不积极抢救，可危及生命，重度脱水患者约脱水4000ml，儿童100～120ml/kg体重，脱水的分度见表1。

②循环衰竭：是严重失水所致的失水性休克，临床表现：当血容量明显减少后，出现四肢厥冷，脉搏细速，甚至不能触及，血压下降或不能测出，继而由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞，嗜睡甚至昏迷。

③尿毒症酸中毒：临床表现为呼吸增快，严重者除出现库斯莫尔(Kussmaul)呼吸外，可有神志意识障碍，如嗜睡，感觉迟钝甚至昏迷。

④肌肉痉挛：这是呕吐，腹泻使大量的盐丧失，严重的低血钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛，临床表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。

⑤低血钾：腹泻使钾盐大量丧失，血钾可显著降低，临床表现为肌张力减弱，膝反射减弱或消失，腹胀，亦可出现。

(3)恢复期或反应期：腹泻停止，脱水纠正后多数患者症状消失，尿量增加，体力逐步恢复，但亦有少数病例由于血循环的改善，残留于肠腔的内毒素被吸收进入血流，可引起轻重不一的发热，一般患者体温高达38～39℃，持续1～3天后自行消退。

2.临床类型 根据失水程度，血压和尿量情况，可分为轻，中，重三型。

(1)轻型：起病缓慢，腹泻不超过10次/d，为稀便或稀水样便，一般不伴呕吐，持续腹泻3～5天后恢复，无明显脱水表现。

(2)中型(典型)：有典型的腹泻和呕吐症状，腹泻达10～20次/d，为水样或“米泔水”样便，量多，因而有明显失水体征，血压下降，收缩压仅9.31～12kPa(70～90mmHg)，尿量减少，尿量为500ml/24h以下。

(3)重型：患者除有典型腹泻和呕吐症状外，存在严重失水，因而出现循环衰竭，表现为脉搏细速或不能触及，血压明显下降，收缩压低于9.31kPa(70mmHg)或不能测出，尿量为50mL/24h以下。

除上述三种临床类型外，尚有一种罕见的暴发型或称中毒型，又称“干性霍乱”(cholera sicca)，本型起病急骤，尚未出现腹泻和呕吐症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。

诊断

霍乱流行地区，在流行季节任何有腹泻和呕吐的患者，均应疑及霍乱可能，因此均需作排除霍乱的粪便细菌学检查，凡有典型症状者，应先按霍乱处理。

1.诊断标准 有下列之一者，可诊断为霍乱。

(1)有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性。

(2)霍乱流行期间，在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水，循环衰竭和肌肉痉挛者，虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但并无其他原因可查者，如有条件可作双份血清凝集素试验，滴度4倍上升者可诊断。

(3)疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。

2.疑似诊断具有以下之一者

(1)具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。

(2)霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状，而无其他原因可查者，疑似患者应进行隔离，消毒，作疑似霍乱的疫情报告，并每天做粪便培养，若连续2次粪便培养阴性，可作否定诊断，并作疫情订正报告。

鉴别诊断

一、与细菌性腹泻鉴别

细菌性腹泻一般由非O-I群弧菌和产生肠毒素的大肠杆菌(ETEC)引起，前者多数病人的腹泻伴剧烈腹痛和发热，1/4的病人粪便呈血性，大肠杆菌引起的腹泻一般病程较短，两者与霍乱的鉴别有赖于病原学检查。

二、霍乱应与各种细菌性食物中毒相鉴别，如金黄色葡萄球菌，变形杆菌，蜡样芽胞杆菌及副溶血如金黄色葡萄球菌，变形杆菌，蜡样芽胞杆菌及副溶血弧菌引起者，各种食物中毒起病急，同食者常集体发病，常先吐后泻，排便前有阵发性腹痛，粪便常为黄色水样，偶带脓血。

三、如果部分的粪便呈洗肉水样或痢疾样，则需与细菌性痢疾鉴别，后者多伴腹痛和里急后重，粪便量少，呈脓血样。

四、与急性砷中毒相鉴别，急性砷中毒以急性胃肠炎为主要表现，粪便为黄色或灰白水样，常带血，严重者尿量减少，甚至尿闭及循环衰竭等，检查粪便或呕吐物砷含量可明确诊断。

霍乱西医治疗

(一)治疗 　　

治疗原则：严格隔离，及时补液，辅以抗菌和对症治疗。 　　

1.一般治疗与护理： 　　

①隔离。隔离至症状消失6天后，粪便弧菌连续3次阴性为止，方可解除隔离，病人用物及排泄物需严格消毒，可用加倍量的20%漂白粉乳剂或2～3%来苏儿，0.5%氯胺，还可用新药“84”消毒液消毒，病区工作人员须严格遵守消毒隔离制度，以防交叉感染。 　　

②休息。重型患者绝对卧床休息至症状好转。 　　

③饮食。剧烈泻吐暂停饮食，待呕吐停止腹泻缓解可给流质饮食，在患者可耐受的情况下缓慢增加饮食。 　　

④标本采集。患者入院后立即采集呕吐物的粪便标本，送常规检查及细菌培养，注意标本采集后要立即送检。 　　

⑤密切观察病情变化。每4小时测生命体征1次，准确纪录出入量，注明大小便次数、量和性状。 　　

⑥水份的补充为霍乱的基础治疗，轻型患者可口服补液，重型患者需静脉补液，待症状好转后改为口服补液。 　　

(1)静脉输液：液体的选择非常重要，通常选择与患者丧失电解质浓度相似的541溶液。即每升含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g，另加50%葡萄糖注射液20ml，以防低血糖。可以按照0.9%氯化钠550ml，1.4%碳酸氢钠300ml，10%氯化钾10ml和10%葡萄糖注射液140ml的比例配制。 　　

幼儿由于肾脏排钠功能较差，为避免高血钠，其比例改为每升液体含氯化钠2.65g、碳酸氢钠3.75g、氯化钾1g、葡萄糖10g。输液的量和速度 应根据失水程度而定。如有呕吐不能口服者给予静脉补液3000～4000ml/d，最初1～2h宜快速滴入速度为5～10ml/min。 　　

中度失水补液4000～8000ml/d，最初1～2h宜快速滴入，待血压、脉搏恢复正常后，再减慢速度为5～10ml/min。重型脱水补液8000～12000ml/d，一般以两条静脉管道，开始按40～80ml/min的速度输入，以后按20～30ml/min快速滴入，直至休克纠正后相应减慢输液速度，直至脱水纠正。若患者没有呕吐，部分液体可经口服途径补充。 　　

儿童轻型患者亦可采用口服补液法，不能口服者24h内补液100～150ml/kg体重。中、重型患儿24h静脉补液各自为150～200ml/kg和200～250ml/kg体重，可用541溶液。若应用2∶1溶液(即2份生理盐水，1份1.4%碳酸氢钠注射液)则应注意补钾。由于患者存在个体差异和病情是否继续发展等情况，因此补液量和补液速度应根据病情而调整。 　　

补液过程中应仔细观察患者症状和体征变化，如血压是否恢复、皮肤弹性是否好转、尿量是否正常等。目前国外报告应用无损伤的生物阻抗分析仪(BIA101)自动监测霍乱的脱水和补液过程，认为其效果优于血清蛋白和血细胞比容的测定。 

(2)口服补液：临床实践证明口服补液治疗霍乱脱水是有效的。霍乱肠毒素虽然能抑制肠黏膜对钠离子和氯离子的吸收，但根据葡萄糖钠离子共同运载原理，它并不能抑制钠离子和葡萄糖的配对吸收和钾离子的吸收，而且葡萄糖还能增进水的吸收。一般应用葡萄糖20g、氯化钠2.5g、碳酸氢钠2.5g、氯化钾1.5g，加水1000ml。 　　

适用于轻型患者，为减少静脉输液量，亦可用于中、重型经静脉补液后已纠正休克的患者。口服量可按成人750ml/h，小儿15～20ml/kg体重。5～6h后根据腹泻和脱水情况再调整。 　　

3.对症治疗 　　

(1)纠正酸中毒：重型患者在输注541溶液的基础上尚需根据二氧化碳结合力情况，应用5%碳酸氢钠溶液酌情纠正酸中毒。 　　

(2)纠正低血钾：轻度低血钾者可口服补钾。补液过程中出现低血钾者应静脉滴入氯化钾，浓度一般不宜超过0.3%。 　　

(3)抗肠毒素治疗：小檗碱亦有抑制肠毒素，减少分泌和具有抗菌作用，成人0.3g/次，3次/d，口服。小儿50mg/kg体重，分3次口服。目前认为氯丙嗪对小肠上皮细胞的腺苷环化酶有抑制作用，临床应用能减轻腹泻，可应用1～2mg/kg体重，口服或肌内注射。 　　

(4)纠正休克和心力衰竭：少数患者经补液后血容量基本恢复，皮肤黏膜脱水表现已逐渐消失，但血压仍低者，可应用地塞米松20～40mg或氢化可的松100～300mg，静脉滴注，并可加用血管活性药物多巴胺和间羟胺静脉滴注。如出现心衰、肺水肿，则应暂停或减慢输液速度，应用强心药物去乙酰毛花苷0.4mg或毒毛花苷K0.25mg加葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉注射。必要时应用呋塞米20～40mg静脉注射。镇静，亦可应用哌替啶50mg肌内注射。严重氮质血症者可做血液透析。 　　

4.抗菌治疗 但仅作为液体疗法的辅助治疗。应用抗菌药物控制病原菌后能缩短病程，减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌。近年来已发现四环素的耐药菌株，但对多西环素(doxycycline)仍敏感。 　　目前常用药物： 　　

磺胺甲唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)，每片含甲氧苄啶80mg、磺胺甲?唑40mg，成人2片/次，2次/d;小儿30mg/kg，分2次口服。 　　

多西环素成人200mg/次，2次/d;小儿6mg/(kg?d)，分2次口服。 　　

诺氟沙星(norfloxacin)成人200mg/次，3次/d，或环丙沙星(ciprofloxacin)250～500mg/次，2次/d，口服。 　　

以上药物任选一种，连服3天。不能口服者可应用氨苄西林肌内或静脉注射。 　　

O139群霍乱弧菌对常用抗生素四环素、氨苄西林、氯霉素、红霉素、萘啶酸、头孢唑林、环丙沙星敏感，而对磺胺甲?唑/甲氧苄啶(复方磺胺甲?唑)、链霉素、呋喃唑酮有不同程度的耐药，耐药率分别为98%、92%、86%。 　　

(二)预后 　　

本病的预后与所感染霍乱弧菌生物型的不同，以及临床病型轻重、治疗是否及时和正确有关。此外年老体弱或有并发症者预后差;病死率在3%～6%，治疗不及时者预后差。死亡原因早期主要是循环衰竭，脱水期多为急性肾衰竭或其他感染等并发症。

霍乱中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。