流行性斑疹伤寒

流行性斑疹伤寒（scrubtyphus），是由斑疹伤寒立克次体（Rickettsiatsutsugamushi）引起的一种急性传染病。鼠类是主要的传染源，以恙螨幼虫（chigger）为媒介将斑疹伤寒传播给人。其临床特点为急性起病、发热、皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大和中枢神经系统症状，自然病程为2～3周。患流行性斑疹伤寒后数月至数年，可能出现复发，称为复发型斑疹伤寒，又称Brill-Zinsser病。

发病原因：

本病的病原体为普氏立克次体，寄生于人和动物血管内皮细胞胞质内及人虱肠壁上皮细胞内，在立克次体血症时也附着于红细胞和血小板上，其基本形态为微小球杆状，沿长轴排列成链状，但在虱肠中发育阶段呈多形态，可呈球状，短杆状，杆状或长线状，约0.3～1μm×0.3～0.4μm，革兰染色阴性，病原体的化学组成及代谢产物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、多种酶类、维生素及内毒素样物质，其胞壁的脂多糖层有内毒素样作用，普氏立克次体对热，紫外线，一般化学消毒剂均很敏感，56℃ 30min即可灭活，对低温和干燥耐受力较强，在干虱粪中可存活数月，斑疹伤寒立克次体与变形杆菌OX19抗原成分有交叉，故患者血清能与变形杆菌 OX19发生凝集反应，即外斐反应，普氏立克次体既含有本组所共有的可溶性耐热性的组特异性抗原，又含有型特异的不耐热的颗粒性抗原，借后者可通过血清学检查与莫氏立克次体感染相鉴别。

病原体可在组织培养中生长，在鸡胚卵黄囊中生长旺盛，动物接种仅能用豚鼠，接种后引起发热及血管病变，阴囊肿大不明显，这点与莫氏立克次体感染不同，借此可与地方性斑疹伤寒相鉴别，毒素样物质在试管中可使人、猴、兔等温血动物的红细胞溶解，注入大，小鼠静脉后可引起呼吸困难，抽搐，血容量减少等，动物多在6～24h内死亡。

发病机制：

本病的发病机制主要为病原体所致的血管病变，及其产生的毒素所引起的毒血症和一些免疫，变态反应，普氏立克次体自皮肤，黏膜侵入人体后，首先在局部淋巴组织或小血管及毛细血管内皮细胞中生长繁殖，致细胞破裂和病原体逸出，产生初发立克次体血症，继而病原体侵袭全身更多的脏器小血管及毛细血管内皮细胞建立新感染灶并大量增殖，死亡，释放毒素引起毒血症症状，病程第二周出现免疫变态反应使血管病变加重。

病理变化：

病理变化特点是增生性，血栓性，坏死性血管炎，尤其是小血管内皮细胞大量增生形成血栓，血管壁有节段性或环形坏死，血管外膜有浆细胞，单核细胞和淋巴细胞浸润，致血管周围出现具有一定特征性和粟粒状“斑疹伤寒结节”或肉芽肿，这种病变可遍及全身，尤其多见于真皮、心肌、睾丸间质、脑、脑膜、肾及肾上腺、肝、肺泡壁等处，在皮肤可依血管病损程度不同而呈现充血性斑丘疹或红色小出血点乃至瘀点，某些器官或组织除斑疹伤寒结节外，尚有弥漫性间质浸润，中枢神经系统病变以大脑皮质，小脑，延脑，基底节，脑桥，脊髓损害为重，其严重性和弥漫性改变使患者的神经精神症状，在体温下降后仍可延续多时，另外在交感神经节，脊髓神经节及神经垂体内亦偶见典型病变，脑膜可呈急性浆液性炎症，肺可有间质性炎症或支气管炎，心肌可呈间质性炎症，肾脏主要是间质性炎性病变，亦可并发肾小球肾炎，肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润，肝细胞有不同程度的脂肪变性及灶性坏死，伴有单核细胞浸润，脾及淋巴结由于网状内皮细胞，淋巴母细胞，淋巴细胞和浆细胞增生而肿大，肾上腺可有出血，水肿和实质细胞的退行性变。

一般可分为典型和轻型两种，另有复发型斑疹伤寒。

(一)典型潜伏期5～21天，平均为10～12天，少数患者有2～3日的前驱症状，如疲乏、头痛、头晕、畏寒、低热等，大多起病急骤，伴寒战，剧烈持久头痛，周身肌肉疼痛，眼结膜及脸部充血等。

1.发热体温于第2～4天即达高峰(39～40℃以上)，第1周呈稽留型，第2周起有弛张趋势，热程通常为14～18日，热度于2～4天内迅速退至正常，近年来报告的病例中，其热型多为弛张或不规则，可能与抗生素的应用有关。

2.皮疹为重要体征，见于80%以上的病例，于病程第4～6天出现，初见于胸，背，腋窝，上臂两侧等处，一天内迅速发展至全身，面部通常无疹，下肢皮疹也较少，疹呈圆形或卵圆形，直径约2～4mm，初为鲜红色斑丘疹，按之退色，继转为暗红色或瘀点样，皮疹于5～7天消退，瘀点样疹可持续1～2周，遗有棕黄色斑或有脱屑。

3.神经系症状明显，且很早出现，表现为惊恐，兴奋，剧烈头痛，发病时可伴神志迟钝，谵妄，偶有脑膜刺激征，肌肉和舌震颤，昏迷，大小便失禁，吞咽困难，听力减退等。

4.心血管系症状心率增速与体温升高一般成正比，有中毒性心肌炎时可出现奔马律，心律失常等，休克或低血压乃失水，微循环障碍，心血管及肾上腺功能减退等的综合后果。

5.其他症状尚有咳嗽、胸痛、呼吸急促、恶心、呕吐、纳减、便秘、腹胀等，偶有黄疸、发绀、肾功能减退、脾大多轻度肿大，部分病例有肝肿大。

6.体温下降后除严重患者的神经症状外，各种症状均见好转，头痛减轻，食欲恢复。

(二)轻型国内近年来轻型病例较多见，可能与人群免疫水平有关，其特点为：

①热程较短(8～9日)，热度较低(39℃左右);②毒血症状较轻，但仍有明显周身疼痛。

③皮疹呈充血性斑丘疹，见于胸，腹部，无疹者也占一定比例。

④神经系症状轻，持续时间短，主要表现为头痛，兴奋等。

⑤肝脾肿大不多见。

(三)复发型斑疹伤寒也称Brill-Zinsser病，国外多见于东欧及东欧人民移居美国者，国内很少有本病报道，主要临床表现可归纳为：

①呈轻型经过，毒血症症状及中枢神经系症状较轻。

②呈弛张热，热程7～11日。

③无皮疹，或仅有稀少斑丘疹。

④散发，无季节性，大年龄组发病率明显较高。

诊断

1.流行病学资料

当地流行情况，好发季节，疫区旅居史与带虱者接触史以及被虱叮咬的可能性等，对诊断有重要参考价值。

2.临床表现

发热及热程特点、发疹日期、皮疹特征以及明显的中枢神经系统症状等有助诊断。

3.实验室检查

血象特点，外斐反应阳性，尤其是恢复期血清效价较早期有4倍以上增长有诊断价值，但不能分型。有条件可作普氏立克次体凝集反应，补体结合试验以及免疫荧光间接染色法检测特异性抗体进行型别的鉴定。动物接种得阳性结果尤有诊断意义。

鉴别诊断

1.钩端螺旋体病斑疹伤寒流行区亦常有钩端螺旋体病存在。而且，两者均多见于夏秋季节，均有发热、眼结膜充血、淋巴结肿大等，故应注意鉴别。钩端螺旋体病常有腓肠肌痛，眼结膜下出血，早期出现肾损害，而无皮疹、焦痂或溃疡。必要时可作血清学与病原学检查，血清钩端螺旋体凝集溶解试验阳性。

2.斑疹伤寒多见于冬春季节及寒冷地区，有虱寄生史或被鼠蚤叮咬史，有发热、斑丘疹，并有皮肤焦痂溃疡以及淋巴结肿大。血清变形杆菌凝集反应时OX19为阳性，而OXK则为阴性。

3.伤寒发病前常有不洁食物进食史。起病缓慢，体温逐渐升高，相对缓脉、表情淡漠、腹胀、便秘、右下腹压痛、玫瑰疹常见。血液白细胞总数下降，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应可阳性，血液、骨髓培养可有伤寒杆菌生长。

4.败血症常有原发性感染病灶。弛张热型、不规则热型常见。由革兰阳性细菌所致者皮肤较常出现皮疹或花纹样改变，由革兰阴性细菌所致者则较常发生休克。血液白细胞总数升高，中性粒细胞增多，有核左移现象。外-斐反应阴性，血液、骨髓培养可有致病菌生长。

5.登革热发病前曾在登革热流行区居住或逗留，有日间被伊蚊叮咬史，多于夏秋季发病。头痛、全身疼痛较显著。较常同时出现斑丘疹和皮下出血点。血液白细胞总数和血小板常减少。可从病程短于3天患者的血清中分离出登革病毒。血清中抗登革病毒抗体阳性。

6.流行性出血热高热时头痛、腰痛和眼眶痛较明显，体温下降时较常出现休克，皮下出血点、瘀斑常见，少尿或无尿常见。血液白细胞总数升高，异型淋巴细胞常超过10%，血小板明显减少。血液尿素氮和肌酸酐水平随着少尿或无尿时间的延长而逐渐升高。血清中抗流行性出血热病毒的特异性抗体阳性。

7.其他同时，亦应注意与流行性感冒、疟疾、急性上呼吸道炎、恶性组织细胞病、淋巴瘤等作鉴别诊断。

流行性斑疹伤寒西医治疗

药物治疗

(1)大环内酯类：包括红霉素(erythromycin)、罗红霉素(roxithromycin)、阿奇霉素(azithromycin)、克拉霉素(克拉红霉素)等，对斑疹伤寒有良好疗效。红霉素的常用剂量为成人1.2g/d，儿童25～30mg/(kg?d)，每天分3次或4次服用，或分2次或3次静脉滴注。罗红霉素的常用剂量为成人300mg/d，儿童体重12～23kg者，100mg/d，24～40kg者，200mg/d，分2次口服，首次剂量可加倍。阿奇霉素，成人剂量为0.25g，1次/d，口服，首次剂量可加倍。克拉霉素的常用剂量为成人500mg，2次/d，口服，退热后可改为每次口服250mg。患者多于用药后24h之内快速退热，疗程均为8～10天。明显肝功能损害者不宜应用大环内酯类。

(2)四环素类：包括四环素(tetracycline)、多西环素(doxycycline)、米诺环素(minocycline)等，对斑疹伤寒亦有良好疗效。四环素的常用剂量为成人2g/d，儿童25～40mg/(kg?d)，分4次口服。多西环素的常用剂量为成人0.2g/d，儿童4mg/(kg?d)，每日服药1次或分2次服用，首次剂量可加倍。米诺环素的常用剂量为成人0.2g/d，儿童4mg/(kg?d)，每日服药1次或分2次服用，首次剂量可加倍。疗程均为8～10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用四环素类。

(3)氯霉素：氯霉素(chloramphenicol)对斑疹伤寒有良好疗效。常用剂量为成人2g/d，儿童25～40mg/(kg?d)。每日剂量可作静脉滴注或分4次口服，患者多于用药后24h之内快速退热，退热后剂量减半，继续用7～10天，以免复发。因氯霉素有诱发再生障碍性贫血的性，故不宜作为斑疹伤寒的首选治疗药物。幼儿、孕妇和哺乳期妇女不宜应用氯霉素。

(4)喹诺酮类：包括氧氟沙星(ofloxacin)、环丙沙星(ciprofloxacin)、培氟沙星(pefloxacin)、氟罗沙星(fleroxacin)、洛美沙星(lomefloxacin)、依诺沙星(enoxacin)、司帕沙星(spara)等。较常用的是氧氟沙星和环丙沙星。氧氟沙星成人剂量为0.2g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。环丙沙星成人剂量为0.25g/次，2次/d，口服，首日可加服1次。必要时可作静脉滴注，疗程均为8～10天。8岁以下的儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜应用喹诺酮类。

在上述的四类抗菌药物中，以大环内酯类、四环素类和氯霉素对斑疹伤寒立克次体的抑杀作用较强，患者多于用药24h后体温退至正常。应用喹诺酮类治疗亦多可使患者的体温于24～48h内降至正常。通常只需选用一种抗菌药物，无需联合应用治疗。对斑疹伤寒患者越早诊治，疗效越好。

对症治疗：高热以物理降温为主，必要时可给小剂量解热镇痛药。毒血症症状严重者可给予肾上腺皮质激素，有低血容量倾向或休克时按感染性休克处理。对有心功不全者要注意减轻心脏负荷，可用强心药如毛花苷C或毒毛花苷K等。头痛可给止痛药。对有精神症状者可给予地塞米松等治疗。

流行性斑疹伤寒中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。