疟疾

疟疾是疟原虫寄生于人体所引起的传染病，经疟蚊叮咬或输入带疟原虫者的血液而感染，不同的疟原虫分别引起间日疟、三日疟、恶性疟及卵圆疟，本病主要表现为周期性规律发作，全身发冷、发热、多汗、长期多次发作后，可引起贫血和脾肿大，疟疾流行于102个国家和地区，据世界卫生组织(WHO)估计，有20亿人口居住在流行区，特别是在非洲、东南亚和中、南美洲的一些国家，恶性疟死亡率极高。

【流行病学】

1、传染源 疟疾患者和带疟原虫者。

2、传播途径 疟疾的传播媒介为按蚊，经蚊虫叮咬皮肤为主要传播途径，极少数病例可因数带疟原虫的血液后而发病， 传播疟疾最重要的是中华按蚊，为平原区间日疟传播的主要媒介，在山区传播疟疾以微小按蚊为主，在丘陵地区则以雷氏按蚊嗜人血亚种为重要媒介，在海南岛山林地区发现其传疟媒介为大劣按蚊。

3、人群易感性 人群对疟疾普遍易感，感染后虽有一定的免疫力，但不持久，各型疟疾之间亦无交叉免疫性，经反复多次感染后，再感染时症状可较轻，甚至无症状，而一般非流行区来的外来人员常较易感染，且症状较重。

4、流行特征 疟疾主要流行在热带和亚热带，其次为温带，这主要因为本病流行于生态环境与媒介因素关系密切，流行区以间日疟最广，恶性疟主要流行于热带，亦最严重，三日疟及卵形疟相对少见，我国除云南和两省为间日疟及恶性疟混合流行外，主要以间日疟流行为主，发病以夏秋季节较多，在热带挤压社带则不受季节限制。

(一)发病原因

疟原虫在分类学上属于血孢子虫目，疟原虫科，疟原虫属(plasmodium)，寄生于人体的有四种疟原虫，分别引起间日疟，恶性疟，三日疟和卵形疟，我国虽然四种疟原虫都存在，但主要是间日疟原虫(plasmodium vivax)和恶性疟原虫(plasmodium falciparum)，三日疟原虫(plasmodium malaria)少见，卵形疟原虫(Plasmodium ovale)仅发现几例。

1.形态 在红细胞内发现疟原虫是确诊疟疾和虫种鉴别的重要依据，疟原虫在红细胞内寄生期称为红内期，这一阶段随着虫体生长，发育，繁殖时期的不同，其形态变化很大(多形性)，一般可分为三个主要发育期，即滋养体期，裂殖体期和配子体期，用光学显微镜观察疟原虫形态时，须将薄血膜涂片用瑞氏或姬氏液染色，染色后的疟原虫核为紫红色，胞质为蓝色，疟色素不受染色的影响仍为棕褐色。

①滋养体期(trophozoite)：为疟原虫在细胞内最早出现的摄食和生长的阶段，按其发育的先后又有早期滋养体和晚期滋养体之分，早期滋养体的胞质较少呈纤细的环状，中间为空泡，颇似戒指的指环，细胞核较小，位于环的一侧，颇似戒指上的宝石，故此时也称环状体(signet ring)，以后虫体明显发育增大，有时伸出伪足，胞核亦增大，胞质中开始出现消化分解血红蛋白后的最终产物疟色素颗粒(malarial pigments)，被感染的红细胞形态又发生变化，并可出现不同形态的小点，此时称为晚期滋养体(亦称大滋养体)。

②裂殖体期：晚期滋养体发育成熟后虫体外形变圆，胞质内空泡消失，核开始分裂，称为裂殖体前期或未成熟裂殖体，裂殖体前期的核继续分裂，胞质随之也分裂，疟色素渐趋集中，最后分裂的每一小部分细胞质包绕一个细胞核，形成许多小的个体，称为裂殖子(merozoite)，这种含有裂殖子的虫体称为裂殖体或成熟裂殖体。

③配子体期(gametocyte)：疟原虫在红细胞内经过数代裂体增殖后，部分裂殖子进入红细胞后不再进行裂体增殖，核增大，胞质增多，最后发育为圆形，椭圆形或新月形的个体，称为配子体，配子体有雌雄(或大小)之分，虫体较大，胞质致密，疟色素多而粗大，核致密而偏于虫体一侧者为雌配子体(大配子体);疏松而位于虫体中央者为雄配子体(小配子体)，寄生于人体红细胞内四种疟原虫的形态虫体较小，胞质稀薄，疟色素少而细小，核鉴别见表1。

2.生活史 寄生于人体的四种疟原虫，其生活史过程大致相同，都需经过无性生殖与有性生殖两个世代，均分为红细胞外期，红细胞内期和孢子增殖期三个阶段，都需要人和按蚊两个宿主，在人体内先进入肝细胞发育(红细胞外期)，后在红细胞内进行裂体增殖而大量繁殖(红细胞内期)，最后分化出配子体，完成无性生殖，开始了有性生殖的初期发育，在按蚊体内进行配子生殖和孢子增殖的有性生殖发育(孢子增殖期)，无性生殖在人体内完成，有性生殖在蚊体完成，故人为疟原虫的中间宿主，蚊为其终末宿主。

(二)发病机制

疟原虫生活史的致病阶段主要是红细胞内期，疟疾的一切临床症状和体征，包括典型疟疾周期性发作，继发贫血及脾大，严重者还可引起的凶险型疟疾，疟性肾病，黑尿热等，均由红内期裂体增殖的疟原虫及其引起的病理生理改变所致，红细胞外期对肝细胞虽有损害，但无明显临床症状，然而它与疟疾的潜伏期及复发有关，从疟疾发病的整个过程来看，蚊唾液腺中的子孢子侵入人体后到临床发作前，都要经过一段潜伏期，继之临床发作;若未经彻底治疗，则经过或长或短的潜隐期(latent period)又出现再燃或复发。

1.潜伏期 由疟原虫侵入人体到出现疟疾发作时止为潜伏期，如疟疾系蚊虫传播引起，则潜伏期包括红外期发育的时间和红内期疟原虫裂体增殖达到一定数量的时间;若因输血等方式直接把红内期疟原虫注入人体引起，其潜伏期仅为红内期疟原虫增殖到一定数量的时间。

2.疟疾发作，再燃与复发 疟疾的一次典型发作为发冷，发热，出汗三个连续阶段，全过程大约为8～10h，在发作之后患者体温恢复正常转为间歇期，疟疾发作与红内期疟原虫裂体增殖周期有关，同时与红内期疟原虫的数量也有一定的关系，发作的动因是由于红细胞被裂殖体胀破后，裂殖子，原虫代谢产物，残余和变性的血红蛋白以及红细胞碎片等，一起进入血流，这些物质一部分被巨噬细胞吞噬，刺激巨噬细胞产生内源性致热原，后者与疟原虫代谢产物共同作用于下丘脑的体温调节中枢，通过神经系统的调节机制而引起寒战，发热，待血内刺激物被清除后，体温开始恢复正常，典型的发作间隔与疟原虫红内期裂殖周期相吻合，随着疟疾发作次数增多，人体对原虫产生了免疫力，或经不彻底的治疗，大部分红内期疟原虫被消灭，不再出现临床症状，但经过几周或几个月，在无再感染的情况下，残存的疟原虫可能由于某种原因(如抗原变异等)逃避免疫作用及机体一般抵抗力和特异性免疫力下降，重新大量繁殖引起再次发作，称再燃(recrudescence)，疟疾初发后红内期疟原虫已被人体免疫力或杀裂殖体药物彻底肃清，但由于红外期的疟原虫，即肝细胞内迟发型子孢子的存在，待其休眠结束，开始裂体增殖产生的裂殖子重新侵入红细胞后大量繁殖，再次引起原虫血症致疟疾发作，称之为复发(relapse)，复发时由于机体已有一定的免疫力，症状一般较初发时轻，发作次数也较少。

3.贫血和肝脾大

(1)贫血：疟疾反复发作后，红细胞数量迅速下降，血红蛋白降低，引起不同程度贫血，恶性疟的贫血更为严重，因为恶性疟原虫侵犯各种红细胞，繁殖数量大，破坏红细胞较严重，疟疾发作次数越多，病程越长，贫血越重。

(2)肝脾大：疟疾患者可出现肝大，在小儿患恶性疟时尤为显著，脾大是疟疾患者早期出现并有显著特点的体征，初发患者在发作3～4天后开始出现脾肿，原因是充血及巨噬细胞大量增生。

(3)疟疾肾病综合征：疟疾在发作过程中可以并发肾小球肾炎急性肾衰竭或肾病综合征，一般认为属免疫病理现象，为第Ⅲ型变态反应，疟疾急性期引起的肾病是一时性的可逆性病变，经抗疟治疗可痊愈，长期未愈的部分患者，可出现肾病综合征，疟疾肾病以恶性疟和三日疟患者较常见。

(4)凶险型疟疾：是指血液中查见恶性疟原虫又排除了其他疾病的可能性而具备下列表现之一：超高原虫血症(外周血液中恶性疟原虫无性体的感染率>5%);持续6h以上昏迷或其他意识方面的障碍;重症贫血(血红蛋白<71g/L);黄疸;水，电解质或酸碱平衡失调;肾衰竭(24h尿量少于400ml);高热或有其他夹杂症者，凶险型疟疾一般发生在恶性疟暴发流行时期，或在无免疫力的人群中，此型患者开始发病多与一般病例无异，但发作一，二次后突然病情转重，症状错综复杂，变化无常，病情发展快而险恶，病死率高，凶险型疟疾临床表现80%以上见于恶性疟患者，按临床症状划分为脑型，超高热型，厥冷型，胃肠型等，其中以脑型疟居多。

1.一般症状 四种人体疟疾典型的临床发作大体相似，可分为前驱期，发冷(寒战)期，发热期，出汗期和间歇期。

(1)前驱期：患者有疲乏，头痛，不适，厌食，畏寒和低热，此期相当于肝细胞内的疟原虫(裂殖体)发育成熟裂殖子释入血流，但因周围血内的原虫密度太低，镜检多为阴性。

(2)发冷期或寒战期：持续数分钟至1h，常伴头痛，恶心和呕吐，此时体温多已超过38℃，镜检疟原虫时，大部分为裂殖体和环状体。

(3)发热期：一般持续3～4h，头痛加剧，体温高者可超过40℃，多次复发的病人，可只定时出现微寒和低热，或头晕，头痛，肌肉关节酸痛和三叉神经痛而无明显的高热，发热期所见的原虫以小滋养体为主。

(4)出汗期：可微汗至大汗淋漓，在此期内体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。

(5)间歇期：系指前后两次发作的间隔时间，时间长短取决于虫种和免疫力，就典型者的间歇期而言，恶性疟病例很不规则，短仅数小时，长达24～48h，间日疟和卵形疟约为48h，三日疟为72h，镜检所见原虫除恶性疟外，以大滋养体为主。

(6)潜隐期和复发：间日疟和卵形疟还有潜隐期和复发;恶性疟和三日疟只有复燃，没有复发，初发与复发以及前后两次复发间隔的时间，分别称为第1和第2潜隐期，未经足量高效血内裂殖体杀灭药治疗后所见的类似情况，统称复燃，各种疟疾的临床表现如下：

①间日疟：间日疟多有前驱期，临床急性发作以体温超过38℃为准，发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜，开始一，二次症状较轻，热度较低，随后日益加重，间日疟发作中常见单纯疱疹，多见于口唇周围，也可延及鼻和两耳，偶见于肛门周围和外阴部，间日疟预后良好，早年有良性疟之称。

②恶性疟：潜伏期6～27天，平均11天，多突然发病，无寒战，仅有畏寒感，高热者多见，常伴有头痛，全身酸痛，恶心，呕吐，贫血等，出汗期不明显，热型复杂，有的像间日疟，隔天发作1次，与48h为一恶性疟红内期裂体增殖周期相符;有的每天发热，热型呈间歇型，弛张型或不规则型;有的持续高热，发热期往往长达20～36h;前后两次发作的间歇期极短，致使体温曲线呈“M”型，恶性疟用高效裂殖体杀灭药足量治疗后，即可根治，若能及时治疗，多数病例预后良好。

③卵形症：临床症状与间日疟相似，多数在下午5点以后或晚上发作，症状较轻，无明显寒战，发作次数一般在6次以内，易自愈，远期复发少，常见无症状的带虫者，半数以上病例一开始就呈典型的间日热型，热度较低。

④三日疟：潜伏期18～35天，平均28天，通常无前驱期，发作前3～4天有疲倦，肌肉关节酸痛，寒冷感及头痛，往往不易觉察而被忽视，多在午后发病，亦可见于中午时分，发冷，发热和出汗三个时期较明显，因退热太快，有虚脱的可能，由于三日疟原虫的发育同步性较强，每72h为一发作周期亦较规则，三日疟无复发，足量氯喹和奎宁均能予以根治。

2.凶险型疟疾 主要见于恶性疟，其他三种疟疾极少见到凶险型。

(1)脑型：多见于无免疫力而又未及时治疗者，临床上分为嗜睡，昏睡和昏迷三级。

(2)超高热型：以起病较急，体温迅速上升至41℃以上并持续不退为特点。

(3)厥冷型：病人软弱无力，皮肤湿冷，苍白或轻度发绀，可有阵发性上腹剧痛，常伴有顽固性呕吐或水样便，很快虚脱以至昏迷，多因循环衰竭而死亡。

(4)胃肠型：有明显腹痛，腹泻和里急后重感，本型是凶险型中预后较好，病死率较低一型。

诊断

人体四种疟疾在临床表现，病程经过，对药物反应等方面有许多共同性，又各有一定的特殊性，因此，在诊断上应明确患者的疟疾种类。

1.临床诊断要点

①多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏寒。

②体温在短时间内迅速上升，持续数小时，然后很快下降，继而有不同程度的出汗，每隔2～4h测量体温1次，分析体温曲线，则可发现夜间的体温往往降至正常或在常温以下。

③发作有定时性，发热期与无热期交叠出现，且有一定的规律性。

④病人在发作间歇期除疲劳，无力和略感不适外，一般感觉良好。

⑤发病多见于中午前后和下午，夜间开始发作者较少。

⑥临床症状一次比一次严重，经多次发作后，又渐次减轻，有“自愈”的趋势。

⑦有溶血性贫血的临床表现，其程度与发作次数相符。

⑧脾大，其程度与病程相关，部分病例同时见肝大。

婴幼儿，恶性疟以及新感染病例发作的起初一，二次，临床症状常不典型，此外，一些有较高免疫力的病人，血中带有大量原虫，临床症状却不明显或完全没有，尤须参照体检和实验室检查方能确定诊断。

2.实验室诊断

(1)血中病原体检查：人体四种疟原虫只有恶性疟一种在周围血内仅见环状体和配子体，且在发作期检出机会较多，发作间歇期多数原虫进入内脏毛细血 管，如当时配子体尚未出现，则血检可能暂呈阴性，因此恶性疟在发作期间查血最为适宜;其余三种疟疾的血检不受时间限制，无论在发作期及间歇期均可见到原 虫，临床上酷似疟疾，血检原虫阴性者，应坚持一天查血2次，连续几天，细致地按规定检查厚血膜，其功率高于薄血膜很多倍，凡是疟疾，最终定能在周围血中查 到疟原虫，从患者耳垂或指尖刺取血液涂片，染色，镜检，迄今仍是最可靠的确诊疟疾方法，如发现红内期疟原虫即可确诊。

鉴于镜检法的准确性受到血中原虫密度，制片和染色技术，服药后原虫变形或密度下降以及镜检经验等因素的影响，近年来对传统的血检法有了一些改进，其 一为Becton Dickinson公司QBC法(quantitative buffy coat)，用含有抗凝剂和吖啶橙的毛细管，取病人60µl血，加一个浮器，离心后，疟原虫浓集在红细胞上层和白细胞下层，由于管中央有浮器存在，把上述 两层细胞和疟原虫推向管壁，可以直接在荧光显微镜下检查发荧光的疟原虫，此法有浓缩作用，可提高敏感度，不需要染色，节省了时间，其二是 0.5%～1.0%皂素溶液代替普通水溶血，然后以吉氏液染色后镜检，优点是以皂素处理过的厚血膜底板清晰，无红细胞残骸和血小板干扰，有助于疟原虫检 出。

(2)免疫学检测：

①检测疟原虫抗原;可查出原虫血症者，故对临床诊断为现症病人以及从人群中查传染源，考核疗效均可使用，主要方法有琼脂糖扩散试验，对流免疫电泳，酶联免疫吸附试验，直接荧光或酶免疫染色法等。

②检测疟原虫抗体：可用于流行病学调查，追溯传染源;借助测定流行区人群抗体水平的高低，来推断疟疾的流行趋势;过筛供血者以预防疟疾输血感染，以 及考核抗疟措施的效果等，此外对多次发作又未查明原因者，检测疟疾抗体有助于诊断，检测抗体的方法较常用的有间接荧光抗体试验，间接血凝试验，酶联免疫吸 附试验等。

(3)核酸探针检测：目前国内外已有几种不同的核酸探针用于疟原虫的检测，由于其独特的高特异性，敏感性可高于镜检，认为核酸探针技术非常有希望替 代常规的显微镜检查，且可在短时间内批理处理大量样本，已被认为可以定量及估算疟原虫血症水平，是疟疾流行病学调查及评价抗疟措施效果很有潜力的诊断工 具，目前大量生产核酸探针和大规模现场使用尚存在一些技术问题须解决。

(4)PCR检测：目前公认，在各种疟疾检测方法中，PCR方法的敏感性和特异性是最高的，为进一步提高PCR技术的敏感性和特异性，以及便于在实 际工作中推广，在此基础上，又进行了巢式PCR(nested PCR)，PCR-ELISA等方法的研究，除能够直接检测抗凝血样中的疟原虫外，PCR检测滤纸干血滴上的疟原虫技术也已成熟，从而便于以PCR技术监 测边远地区的疟疾，由于它对实验技术和条件的要求较高，从而限制了其在现场的应用，就目前多数疟区的条件，现场采血后，尚要回到具有较好条件的实验室做进 一步的分析处理。

(5)Dipstick方法：目前，世界卫生组织推荐应用Dipstick方法，其原理是利用恶性疟原虫能够合成，分泌一种稳定的水溶性抗原-富组 蛋白Ⅱ(histidine rich proteinⅡ，HRPⅡ)，以其制备的单克隆抗体滴于免疫层析条上，经过吸附，洗涤与显色，检测血中富组蛋白Ⅱ的存在，据国外比较Dip-stick 及其他几种方法的报道，Dipstick方法诊断疟疾的敏感性(84.2%～93.9%)和特异性(81.1%～99.5%)均较高;且具有操作简便，快 速稳定，易学的特点，适用于镜检或实验室技术质量难以保证，及待确定疟疾的流行范围，疟疾呈低度传播，需避免药物滥用以减少抗性发展的地区，必须指出的 是，应用Dipstick方法也有一定的局限性，用此法难以检出尚处于潜伏期或血中仅含有成熟配子体的恶性疟原虫。

鉴别诊断

临床表现典型的疟疾，诊断不难，对于占1/3以上的所谓非典型病例，须与以发热，脾大和肝大为特点的其他疾病相鉴别，以免贻误治疗，扩散疟疾，或忽视了与疟疾并存的其他疾病。

1.急性血吸虫病 有血吸虫病流行区的疫水接触史和尾蚴皮炎史，常见腹泻和黏血便等消化系统症状和干咳等，与疟疾不同的是肝大者占的90%以上，以左叶较显著，白细胞数增加，嗜酸粒细胞增多，尾蚴膜反应，环卵沉淀试验或大便孵化阳性。

2.丝虫病 多数有既往发作史，白细胞和嗜酸粒细胞增多，无贫血和脾大，血微比蚴多为阳性。

3.黑热病 有黑热病流行区居住史，发热一般不规则，后期可发展为全血细胞减少，有鼻出血或齿龈出血等症，肝脾大，骨髓穿刺可查到利杜体。

4.阿米巴肝脓肿 肝脏明显肿大和疼痛，无脾大，热型不规则，白细胞显著增多，以中性粒细胞为主，超声波及X线检查可发现脓肿。

5.伤寒 发热呈稽留热，有玫瑰疹，腹胀等胃肠道症状和其他全身中毒症状等，血，骨髓，大便等细菌培养和伤寒血清凝集反应阳性。

6.败血症 体温不规则，白细胞及中性粒细胞显著增多，一般可发现感染原因，血或骨髓细菌培养阳性。

7.布氏杆菌病 发热呈周期性，一般症状不重，以后可见一系列神经症状，可进行皮内和血清学试验。

8.钩端螺旋体病 体温多呈持续热或弛张热，有上眼结膜充血，腓肠肌痛，淋巴结肿痛，皮肤黏膜出血，肝功能损害和肺部症状等，可进行血清免疫学试验和检查钩端螺旋体确诊，青霉素有效。

9.急性肾盂肾炎 发热不规则，有腰酸，尿频，尿急及尿痛等，尿检查见红，白细胞及蛋白，细菌培养阳性。

10.脑型疟疾 本病发生易与流行性乙型脑炎，中毒性痢疾，中暑相混淆，通常要仔细反复查找疟原虫，毒痢还应做粪常规，培养，一时弄不清可先用抗疟药治疗以等待结果。

11.其它如粟粒性结核，胆道感染引起的长热程发热也要注意鉴别。

疟疾西医治疗

(一)预防用药 　　

根据WHO最新的建议，疟疾的预防用药在过去20来已逐渐减少其重要性，目前建议使用的仅限於短期前往高危险疫区的观光客，以及在高流行区工作的军人，警察或劳工等、对於预防用药有以下几点要注意： 　　

1、没有任何一种预防用药有百分之百的保护作用。 　　

2、预防用药必须因不同的地区的抗药性而使用不同的药物。 　　

3、每周服用一次的药如chloroquine或mefloquine必须在出发前一周开始服用，mefloquine更建议两周前开始服用，除了可以达到更高的血中药物浓度之外，更可以提早发现可能的副作用。 　　

4、抗疟疾药物最好跟食物一起服用，而且要喝大量的水。 　　

5、服药必须规律，尤其是每周一次的药，最好在每周的同一天服用，使用时间也很重要，除了Malarone以外，其他的药都必须在离开疫区之后继续服用4周以确保预防的效果。 　　

6、每种抗疟预防用药皆有其不同族群使用的禁忌，使用前必须详加考虑。 　　

7、曾经前往疫区的民众必须了解，不管有无使用预防用药，返国后3个月内若有不明原因的发烧，应尽早就医，并主动告知医师相关的旅游史。 　　

(二)特殊族群预防用药的注意事项： 　　

1、怀孕妇女：怀孕时感染疟疾会增加母亲死亡及流产的风险，更可能导致死产或是婴儿体重不足，所以应该建议怀孕妇女尽量不要到有疟疾风险的地区旅游。如果真的必要，建议要做好完善的预防措施，包括避免蚊子叮咬(使用防蚊液及蚊帐)，以及正确使用预防药物、药物选择除了要考虑依不同地区可能的抗药性之外，还要特别注意药物的安全性，像是mefloquine就不建议在第一产期使用(2nd，3rdtrimester可以使用)，而doxycycline则是整个怀孕期间都不能用，另外Malarone则是还没有足够的使用经验。 　　

2、小孩：小孩得到疟疾很可能会有严重并发症甚至急速恶化死亡，尤其是恶性疟流行区，最好不要带婴儿或年纪小的孩童前往，如无法避免，一定要做好万全的准备来避免蚊子叮咬、药物方面，必须依体重来调整剂量，mefloquine只可以用在体重大於5公斤的小孩，doxycycline不能用在8岁以下的小孩，Malarone则是不用在小於11公斤的小孩、表六为WHO预防用药的建议。

疟疾治疗不仅是解除患者的疾苦，同时也是为了控制传染源、防止传播。现症病人要及时发现，及时根治。 　　

一、治疗 　　

(一)治疗用药建议： 　　

早期的诊断及正确的治疗，是决定疟疾预后最重要关键，由於台湾根除疟疾已经四十年，近年来境外移入的病例每年约只有30例，临床医师若经验不足，常常不能在第一时间诊断出来;另外因为疟疾病况变化迅速，重症疟疾(severe/complicatedmalaria)开始常以非特异性症状来表现，如果不能及早发现给予适当的治疗，常会导致各器官严重并发症甚至死亡。 　　

另外治疗上最棘手的问题是抗药性的问题，以恶性疟来说，传统的药物如chloroquine目前可以说在世界上大部分的流行区都已产生抗药性，甚至在泰国，缅甸，柬埔寨等国的边界还出现对chloroquine，mefloquine，quinine都有抗药性的多重抗药性疟疾(multiple-resistantmalaria)，是治疗上的一大挑战。 　　

90年代以来，越来越被广泛使用的青蒿素类(artemisinin)的药物，被视为是可能解决此一难题的利器。它的安全性高，作用速度快，而且对於不同阶段的疟原虫都有作用[31]，目前WHO的建议是使用这类的药，再搭配另一个不同作用机制的药物(如artesunate+mefloquine;artemether+lumefantrine)，以避免抗药性的产生;根据WHO的统计，到2006年1月为止，青蒿素为主的合并疗法(artemisinin-basedcombinationtherapiesorACTs)已经有56个国家采用为治疗疟疾的第一线用药。 　　

当前治疗疟疾的难题在於一方面必须注意疟原虫的抗药性，另一方面也必须注意抗疟疾药物的毒性。困难在於，目前疟原虫的抗药性系以临床治疗失败作为定义，无法在治疗之前先作药物感受性试验;而且，重症疟疾症状与奎宁，primaquine等抗疟疾药物的毒性狠相似，都会造成恶心，呕吐，溶血性贫血，低血糖，肺水肿及休克，难以从症状来分辨。 　　

因应上述难题，临床医师应考虑疟原虫种别(恶性疟，间日疟，卵形疟，三日疟)，患者感染疟疾的地理区域(非洲，东南亚，新几内亚，或其他地区)，考量患者体质(年龄，心血管疾病，G6PD缺乏症)来选用适当的治疗的药物。 　

(二)治疗原则 　　

1、先判断是否为疟疾重症(severe/complicatedMalaria) 　　

疟疾重症绝大部分由恶性疟所造成，但是并非所有的恶性疟都是疟疾重症，此类病患病情进展快速，并且常常有各个器官的并发症出现，必须当成是内科急症来治疗，若不积极处理，可能会有生命危险。临床上必须整体评估病人的症状及实验室诊断来判断是否为重症。以下是WHO列出严重病例的可能症候，有其中一个以上就定义为重症疟疾，包括：意识不清或昏迷，严重贫血，肾衰竭，黄疸，休克，代谢性酸中毒，肺水肿或急性呼吸窘迫症(ARDS)，持续性抽筋，异常出血或弥漫性血管内凝固(DIC)，血色素尿(hemoglobinuria)，低血糖，高疟原虫血症(parasitemia>5%)等。 　　

2、疟疾轻症(uncomplicatedmalaria)的治疗 　　

疟疾轻症的定义是：临床上没有任何一项疟疾重症的徵候或是重要器官的衰竭。治疗目标是预防病情进一步演变?重症，并治?病人。要用那一种药物治疗必须看感染的是那一种疟原虫，是否可能有抗药性，以及病人是否有用药上的禁忌来决定。 　　

(1)恶性疟 　　

A、对chloroquine仍有感受性的地区，可以用chloroquine，目前仅剩下中美洲的巴拿马、海地、多明尼加、以及中东的一些国家还有效(不包括叶门、伊朗、以及沙乌地阿拉伯)。 　　

B、对chloroquine已有抗药性的地区，WHO目前建议疟疾疫区要使用两种不同作用机制药物的合?疗法，尤其是以青蒿素类药物?主的合?疗法，artemisinin-basedcombinationtherapy(ACT)，目的是?了避免抗药性的?生以及增加治?率[35]!目前较被推荐的青蒿素合?疗法的处方有以下3种：artemether-lumefantrine、artesunate+amodiaquine、artesunate+mefloquine，目前我国现有药物只有artesunate及mefloquine可供作合?使用，一般建议使用时间?3天，但是如果是单用artesunate，由於青蒿素的半衰期狠短，则必须使用5~7天 。　

C、单用mefloquine则比较不建议，因?可能有抗药性(如东南亚一带)，而且此药容易有神经精神方面的副作用(如痉挛、脑病变、重度忧?、情绪暴燥等等)。 　　

D、另外也可以考虑使用其他的合?疗法如quinine+doxycyclineorclindamycine、atovaquone+proquanil(即Malarone)。 　　

(2)间日疟，卵形疟，以及三日疟 　　

A、三日疟比较单纯，目前chloroquine都还有效。 　　

B、间日疟跟卵形疟则比较复杂，一方面是因?这两种疟原虫可能以隐伏体潜伏在肝?数星期或甚至数年后再?发，所以在治疗完血液中的疟原虫之后，必须要加用primaquine去作根除治疗(radicalteatment)。不过使用primaquine前必须先确定病人没有G6PD缺乏症，一般成人用量是每天15mg，使用14天，但是在大洋洲及印尼等地，使用剂量必须加倍至30mg。 　　

C、此外，某些地区也已经发现有对chloroquine抗药性的间日疟，治疗上也必须注意。 　　

3、疟疾重症的治疗 　　

(1)原则及目标 　　

治疗疟疾重症的主要目标是避免病人的死亡，由於病情进展快速，如果不及时治疗病人可能在数小时或几天内死亡，所以最重要的就是?快地给予有效的药物，临床上处理疟疾重症的重点包括：临床评估、抗疟疾药物、辅助治疗以及其他的支持性治疗，本节主要是介绍抗疟疾药物的使用建议，其他部分将在第六章节”疟疾重症”介绍。 　　

(2)抗疟疾药物的使用 　　

A、所有重症患者都必须使用针剂的奎?或是青蒿素类药物来治疗，绝对不可以使用口服的chloroquine或mefloquine等药物。 　　

现有各种抗疟药，还没有一种对各种疟原虫各不同虫株都有同样的效果，同一虫株原虫在不同地区或处在不同免疫状态的人群中，对药物的效应也不一样。

氨喹可清除肝内的休眠体，减少或防止复发，可用作根治药。氯喹、奎宁和青蒿素等对红内期裂殖体有抑制和杀灭作用，因而能控制临床症状，为主要的治疗药。乙胺嘧啶对红外期有作用，是一种病因性预防药，此外，伯氨喹还可杀灭配子体，乙胺嘧啶还能抑制配子体在蚊内发育繁殖，因而也能阻止疟疾的传播。 　　

剂量：用药剂量应按药物使用说明量进行，儿童剂量应酌减，可按以下方法折算：1岁以下：1/10～1/8成人量;1～3足岁：1/6～1/4成人量;4～6足岁：1/3成人量;7～12足岁：1/2成人量;13～15足岁：3/4成人量，16岁以上-成人量。 　　

联合用药：根治间日疟需用组织裂殖体杀灭药与血液内裂殖体杀灭药联合治疗。在恶性疟对氯喹产生抗性地区，目前较理想的方法也是几种抗疟药联合使用。 　　

间日疟治疗方案举例： 　　

治疗剂量：间日疟采用氯伯8天疗法：氯喹1、5g(基质)3天分服(首次0、6g，6h后再服0、3g，第2、3天各0、3g)，伯氯喹180mg(基质)8天分服。恶性疟可单服氯喹。对疑似疟疾病人，用氯喹(0、6g)加伯氨喹(30～45mg)作假定性治疗，确诊后全程治疗。 　　

抗复发治疗：通常伯氨喹30mg×4天，半个月或1个月再重复一个疗程。每个疗程加服乙胺嘧啶50mg×2天，或加氯喹。 　　

抗氯喹恶性疟治疗方案举例： 　　

在恶性疟对氯喹产生抗性地区，目前较理想方法是几种抗疟药联合用。国内近年来研制的咯萘啶、青蒿琥酯、蒿甲醚对抗氯喹虫株有较高疗效。方案如下： 　　

①咯萘啶800mg，磺胺多辛1000mg，乙胺嘧啶50mg，2天分服;或此三药各500mg，1000mg，50mg顿服。 　　

②青蒿琥酯：第1天180mg，第2、3天各120mg，用生理盐水稀释成5ml，缓慢静滴。 　　

③蒿甲醚第1天160mg(肌注)，第2、3天各80mg。 　　

以上三药的针剂适于脑型疟的救治。 　　

预防：

氯喹300mg间隔7～10天，或600mg间隔半个月。在恶性疟有抗性地区可用：

①哌喹600mg磺胺多辛200mg，每月1次。

②乙胺嘧啶50mg磺胺多辛1000mg每7～10天1次;③乙胺嘧啶50～75mg磺胺多辛1000～1500mg甲氟喹500～750mg，每半月1次。 　　

(二)预后 　　

1、一般病例(单纯急性感染)的预后同一种抗疟药的治疗效果，可因疟原虫种和病人免疫状态以及有无并发症等的不同而有很大差别。但在无严重合并症的单纯急性感染，不论间日疟或恶性疟病例，经过抗疟药治疗后，一般均可安全而迅速的控制发作。 　　

2、凶险型病例的预后疟疾凶险型发作主要见于无免疫力的恶性疟病例，常见者为进入疫区的外来人口及高疟区的儿童，在恶性疟暴发流行时，当地各年龄居民均可发生。上述病例常因延误诊治而导致病例恶化。随着医学的发展及凶险型疟疾认识和治疗水平的不断提高，某些原属于凶险型疟疾范围的临床表现，实际并不凶险，例如胃肠型疟疾是凶险疟疾中最常见的一种，但预后绝大多数良好。脑型疟是凶险型疟疾最常见的临床表现，国外报道接受治疗病人的病死率为22%。

疟疾中医治疗　

1.正疟症状

【主症】寒战壮热，休作有时，先有呵欠乏力，继则寒战鼓颔，寒罢则内外皆热，头痛面赤，口渴引饮，终则遍身汗出，热退身凉。舌红苔薄白，或黄腻，脉弦。

【治法】和解达邪。

【方药】柴胡截疟饮化裁：柴胡、半夏、常山、红参、草果、大枣、黄芩、生姜、槟榔。若表实少汗而恶寒重者，加桂枝、防风、羌活以解表发汗;口干欲饮加葛根、石斛生津止渴;湿热偏盛，胸脘满闷，可去人参，加苍术、厚朴、青皮以理气化湿。

2.温疟症状

【主症】热多寒少，或但热不寒，汗出不畅，头痛，骨节烦疼，口渴引饮，便结尿赤。舌红，苔黄，脉弦数。

【治法】清热解表。

【方药】白虎加桂枝汤加减：石膏(先煎)、知母、桂枝、柴胡、青蒿、生地黄、麦冬、太子参、甘草。若热多寒少，气短胸闷，汗多，无骨节烦疼者为热盛而津气耗伤，可用清热生津益气之白虎加人参汤加味治疗，津伤较甚，酌加石斛、玉竹养阴生津。

3.寒疟症状

【主症】但寒不热，或寒多热少，口不渴，胸胁痞满，神疲肢倦。苔白腻，脉弦迟。

【治法】辛温达邪。

【方药】柴胡桂枝干姜汤合七宝截疟饮：柴胡、桂枝、厚朴、干姜、炙甘草、陈皮、瓜蒌根、牡蛎、黄芩、草果、常山、槟榔。若汗出不畅者去牡蛎;寒湿内盛，胸脘痞闷者加青皮;泛吐痰涎者加蜀漆、附子以温散寒痰。

4.瘴疟

【主症】(1)热瘴症状：热甚寒微，或壮热不寒，肢体疼痛，面红目赤，胸闷呕吐，烦渴饮冷，大便秘结，小便热赤，甚则神昏谵语。舌红绛，苔黑垢，脉洪数。

【治法】辟秽除瘴，清热保津。

【方药】清瘴汤加减：青蒿、玉竹、茯苓、生地黄、柴胡、半夏、知母、陈皮、竹茹、黄芩、黄连、枳实、常山、益元散。

【主症】(2)冷瘴症状：寒甚热微，或恶寒战栗，不发热，甚则神昏不语。苔白厚腻，脉弦。

【治法】芳香化浊，辟秽理气。

【方药】加味不换金正气散：藿香、佩兰、苍术、茯苓、厚朴、半夏、槟榔、陈皮、石菖蒲、草果、鲜荷叶。

5.劳疟症状

【主症】寒热时作，倦怠无力，食少，自汗，面色萎黄，形体消瘦，或胁下痞块。舌质淡，脉细无力。

【治法】扶正祛邪，调和营卫。

【方药】何人饮加减：何首乌、当归、白术、红参、大枣、生姜、陈皮、炙甘草、茯苓、生地黄。或用补中益气汤，在疟发之时，加青蒿、常山祛邪截疟。此外，久疟不愈，气机郁滞，血行不畅，瘀血痰浊，结于左胁之下，形成痞块，治宜软坚散结，祛瘀化痰，方用鳖甲煎丸。

【其它疗法】 　　

1、耳针 　　

取穴：肾上腺、皮质下、内分泌、肝、脾。 　　

方法：在发作前1-2h针刺，强刺激，留针1h，连续针3天。 　　

2、穴位敷药 　　

(1)取大椎穴，要发作前2h，用胡椒或朝天椒1-2个捣烂，外敷3-4h。 　　

(2)取内关穴，用烟丝两份，生姜1份，共捣烂，取如硬币大小一块敷穴位上。 　　

（以上提供资料及其内容仅供参考，详细需要咨询医生。）

(3)取内关，用鲜毛莨或野薄荷或独头蒜适量，捣烂、在发作前1-2h敷穴上，外用胶布固定3-4h。