老年期抑郁障碍

老年期抑郁障碍是指首发于老年期，以持久的抑郁心境为主要临床相的一种精神障碍。临床特征以情绪低落、焦虑，迟滞和繁多的躯体不适症状为主。精神障碍不能归因于躯体疾病或脑器质性病变。一般病程较长，具有缓解和复发倾向，部分病例预后不良。

情感障碍的病因目前还不清楚，可能与病前性格、遗传、生化和社会心理因素等有关。老年期抑郁症患者病前性格多有固执己见、依赖性强、心胸狭窄、办事认真 等特点。多数人发病前有社会心理诱发因素，最常见的诱因往往在退休后社会生活范围缩小，住在与邻居相隔的单元房内与邻居间不相来住，环境改变，受身体条件 的限制，与同事间的交往中断，人与人之间阻隔，有被社会抛弃的失落感。家庭中子女已长大成人参加工作学习，甚至婚后分家单过。加之生活方式的不同，而同老 年人在一起生活时间减少，使老年人感到寂寞孤独。离、退休后或劳动能力丧失、经济来源减少在家庭中的地位和角色改变，同时老年人特殊的年龄阶段，生活负性 事件会不断出现，如丧失配偶、亲朋好友死亡以及家庭矛盾、意外事件等诸多因素都容易使老年人产生悲观情绪。社会环境因素和病前性格、以往痛苦遭遇和原有的 健康状况等潜在因素，促使其发生心理方面的改变，从而导致老年抑郁症的发生。尽管这些因素错综复杂并相互交织，但是这并不影响大多数医生对老年人情感障碍 的诊断和治疗。

老年抑郁症与青壮年患者两者之间临床表现有否质的差别，尚无统一意见，至少本病受老化过程心理和生理变化的影响仍具有一些特点(马辛，1994)。

1.焦虑，抑郁和激越的混合状态 老年病人对忧伤的情绪往往不能很好表达，常用“没有意思，心里难受”或表现对外界事物无动于衷，常否认或掩饰心情不佳，甚至强装笑脸，其亲属及熟人也可能意识不到患有严重情感疾病，而只以为是些躯体的“不舒服”，见到医生就抓住双手不停地诉说躯体不适，有时躯体焦虑完全掩盖了抑郁，也有的无故报怨人们对他不好，以致使人无所适从。

2.兴趣索然 病人不能体验乐趣是较常见的特点，病人不但对以往生活的热情和乐趣下降，越来越不愿意参加正常活动，如社交，娱乐，甚至闭门独居，疏远亲友，有的病人能说能笑能娱乐，但就是不能体验出“快乐”，有的病人经治疗好转会见家属时能流出眼泪时反而体验到“快乐”。

3.精力下降 ，主观上感到精力不足，疲乏无力，重者终日卧床事事需人扶持，老年病人常被误认为患有严重躯体疾病而送到综合医院接受昂贵的医学检查，导致延误治疗时机。

4.自我评价低 病人对自身的状态评价过低，认为自己一无是处，自责自罪。

5.自杀观念和行为 老年人常不明确地表达，如可能说“打一针让我死吧”，却否认有自杀的念头，老年抑郁症有慢性化趋势，也有不堪忍受抑郁的折磨，自杀念头日趋强烈，以死求解脱。

6.心境昼夜节律改变 病人心境昼重夜轻的节律变化常作为内源性抑郁诊断指征之一，特别是伴有早醒时，病情轻些的老年人，入睡前感到轻松些，讲“一天可过来了”或能体验到晚上电灯打开后心情平稳些。

7.躯体或生物学症状(Bridges KW，1985) 情绪反应不仅表现在心境上，并且总是伴有机体的某些改变，患者的躯体主诉主要集中以下几种。

(1)心血管系统：多诉说心慌气短，恶心，呕吐，胸部憋闷，心前区疼痛，背痛等心脏性神经官能症的症状，老年病人可为此多次送到急救中心。

(2)消化系统：食欲减退是最常见的，自诉腹部胀满，胃口不好，反酸水，腹疼，便秘，腹泻，多伴有体重减轻等胃肠功能性紊乱的症状，口干，便秘也是常见的症状，个别患者也有出现饥饿感或贪食相反症状，曾遇见1例70岁的老年女性患者先是出现饥饿感，逐渐加重，最后在看病时也带着馒头，点心等食物，她不停地进食，经过检查躯体无异常体征，到后来慢慢出现焦虑抑郁情绪，经过抗焦虑抑郁治疗后病愈。

(3)睡眠障碍：是很多患者到专科医院就诊的主要原因，约有80%的病人有睡眠障碍，主要是中段和末段睡眠差，他们多声称自己入睡困难和噩梦，甚至整夜睡不着觉，服用过多种安眠药物也不起作用，对此感到很痛苦，急切要求医生提供治疗，而家属所反映的情况却不像患者所说的那样严重，他不是睡不着，而是睡眠较多，就是你从睡眠中把他叫醒，他也不会承认自己睡着了，典型的是早醒，早晨两三点醒后，即陷入今天如何过的痛苦绝望之中，因患者睡意不够，反映其对失眠有焦虑情绪之敌。

(4)自主神经系统：有些患者的主诉是自主神经紊乱的表现，如头痛，头晕，心悸，胸闷，气短，四肢麻木，以及感觉异常，如皮肤烧灼感，出汗多，身上有气四处乱串等。

此外，认知功能障碍也是老年抑郁常见的症状，约有80%的病人有记忆减退的主诉，存在比较明显认知障碍类似痴呆表现的占10%～15%，如计算力，记忆力，理解和判断力下降，简易精神状态检查表(MMSE)筛选可呈假阳性，其他智力检查也能发现轻至中度异常，国外作者称此种抑郁为抑郁性假性痴呆，其中一部分患者会出现不可逆痴呆，Alexopoulo(1993)对57名符合DSM-Ⅲ-R重症抑郁诊断标准的患者进行了3年的随访研究，发现抑郁发作时伴有假性痴呆表现者，在随访中出现真性痴呆的比率(43%)显著高于单纯抑郁者(12%)(Alexopoulos G，1993)。

诊断

老年期抑郁症很容易漏诊，抑郁情绪常被身体其他不适症状所掩盖，目前国际和国内尚无老年期功能性情感障碍的疾病分类，对老年期首次起病的各种功能性精神障碍的诊断仍参照国际和国内现行的分类与诊断标准，WHO(1970)老年期功能性精神障碍的分类过于简单，国内，外作者也试图对老年期首发的单相抑郁进行分类，但这些意见未得到广泛的认可。

心理学家提出一种自我评估法，依此法可以进行自我评定，新西兰医生根据临床观察资料总结了10个最敏感的因素，设计成10个对话式的问题，每个问题有4个备选答案供选择，根据本人情况，在其中选择1个最恰当的答案，判断方法是把总分(所有答案的分值相加)除以40再乘以100计算出抑郁指数，指数大于70分，可判断为抑郁症。

评分法：对话式检测法指数计算公式为：总分÷40×100

判断：如果指数大于70分，可判断为抑郁症。

鉴别诊断

老年人常伴有各种躯体疾病和脑血管系统疾病，许多急，慢性疾病，如心肺疾患，内分泌疾患，贫血，维生素缺乏等可引起抑郁症状，因躯体疾病服用的某些药物，如利舍平(利血平)，胍乙啶，α-甲基多巴，普萘洛尔(心得安)，类固醇和抗肿瘤药物也可诱发抑郁，鉴别诊断时应详细了解病史和用药史，尽可能全面地进行实验室检查，仔细分析情感症状与躯体疾病及用药之间的关系，判断情感症状是否与躯体疾病的严重程度平行并随之波动，减药或停药能否使症状减轻或消失将有助于鉴别诊断，值得注意的是，有些老年抑郁症病人临床表现为各种躯体不适，如胸闷，气短，疲乏无力，消化功能减退，恶心呕吐及体重减轻，而病人的抑郁心境往往为躯体症状所掩盖，病人将其不适归于内科疾病，反复到综合医院检查，对症治疗往往疗效不佳，常易误诊为神经症或躯体病而延误治疗，此即为“隐匿性抑郁”，详细的精神检查，有无情绪昼重夜轻及体重减轻有助于明确诊断。

在老年病人中，抑郁和认知障碍存在复杂的关系，抑郁症病人中有一定比例会出现可逆性认知障碍，即“假性痴呆”(Well CF，1979)，其中一部分患者会出现不可逆痴呆，阿尔茨海默病和其他脑退行性病变，尤其在疾病早期酷似抑郁性障碍，这类疾病起病非常缓慢，在抑郁症状出现之前就已存在记忆力和定向力减退且进行性加重，大多数患者并无认知损害的主诉和痛苦体验，智力检查病人常给予近似的回答，语言功能也有障碍，CT和MRI检查可发现病人有明显的脑萎缩和脑室扩大，在诊断痴呆的病例中大约有20%合并抑郁症状(Reifler et al，1982)，通过使用抗抑郁剂治疗心境和行为可有改善，但基本的认知损害不会改善，抑郁性假性痴呆与痴呆的区别可参考表2。

其他:

1、阿尔采木氏病和其他脑退行性病变

据报道，7%～40%的阿尔采木氏病和30%～60%的巴金森氏病人均可出现抑郁症状，尤其在疾病早期临床表现酷似抑郁障碍，但这类脑退行性病变起病非常缓慢，在抑郁症状出现之前就已存在记忆力和定向力障碍，认知损害进行性加重，大多数病人并无认知功能损害的主诉，且无痛苦体验，智力检查病人常给予近似回答，语言功能也有障碍，CT和MRI等可发现病人有明显的弥散性脑萎缩和脑室扩大，病人亦有相应的神经系统症状和体征以及特征性神经病理学改变，抗抑郁药物治疗无效。

2、脑血管疾病伴发的精神障碍

某些脑区，特别是额叶皮层和皮层下的血管病变引起抑郁症状者高达505左右，临床上也与抑郁障碍类似，脑血管疾病一般急性起病，病情波动，抑郁症状亦有波动性，病人常有高血压和脑动脉硬化病史，或者有多次卒中发作史，通常存在限局性神经系统症状，全面神经系统检查，CT和 MRI等检查有助于鉴别。

3、躯体疾病伴发的精神障碍和药源性抑郁

许多急，慢性躯体疾病，如阻塞性肺气肿，心力衰竭，胰头癌，内分泌疾病(甲亢，甲低，肾上腺皮质机能减退)，贫血和维生素缺乏等能引起抑郁症状，因躯体疾病服用的某些药物，如利血平，胍乙啶，α一甲基多巴，奎尼丁，心得安，类固醇和抗肿瘤药物等也是诱发抑郁的常见原因，鉴别时应首先了解老年患者的躯体疾病史和用药史，对躯体疾病的生物学直接病因作用以及药物原因进行仔细分析和评价，判断抑郁症状是否与躯体疾病的严重程度平行并随之波动，减药或停药是否能使抑郁症状减轻或消失均有助于鉴别，此外，血，尿常规，血沉，电解质，肝功能，血糖，叶酸，维生素B12，甲状腺功能，胸透和心电图等可作为老年患者常规实验室检查，以资鉴别。

老年期抑郁障碍西医治疗

(一)治疗

老年患者的药物治疗是一个较复杂的问题。药代动力学研究表明老年人胃肠道血流减少但不影响脂溶性药物的吸收。因老年人脂肪含量增加，使药物分布容积增大。肝肾功能减退导致排泄能力下降，肝功能下降导致合成血浆蛋白减少而使血浆游离药物浓度增加。此外，老年人药效学改变，中枢神经系统对药物更加敏感，副反应明显增加。由于常伴有躯体疾病而服用其他药物，老年人使用抗抑郁药物时，各种药物之间相互作用问题亦应予以重视。因此，老年病人药物治疗首先考虑的是副反应问题，其次才是疗效问题。

1.药物治疗

三环类抗抑郁剂(TCA)是脂溶性药物，口服吸收快，约90%与血浆蛋白结合，大部分从尿中排出。TCA有提高情绪、缓解焦虑、增进食欲、改善睡眠等作用，对各种抑郁状态均有效。禁忌证是严重的心、肝、肾疾病、癫痫、急性闭角型青光眼及对TCA过敏者。TCA有许多副作用，最常见的是抗胆碱作用、心血管副作用及影响心脏的传导。有报道，老年病人服用三环抗抑郁剂50～100mg/d即可以达到有效浓度。但初始剂量应从25mg/d开始，第1周剂量不超过50mg/d，以后如果病人能耐受则逐渐加至治疗剂量。有效剂量6～8周无效再换用其他药物。TCA的抗胆碱作用有时造成意识模糊、共济失调、和记忆减退。

四环类抗抑郁剂马普替林对老年人和患有心血管疾病者较好。疗效与TCA类药物相似，服法、剂量也相同。米安色林(Tolvon)为新一代四环类抗抑郁剂，无抗胆碱能作用，也无心血管系统副反应，与抗高血压药也无相互作用。剂量30～60mg/d。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)是20世纪80年代末及90年代陆续上市的抗抑郁新药，其抗抑郁效果得到许多研究的证实，副反应主要为5-HT亢进症状，如恶心、呕吐、腹泻。而抗胆碱能副反应比三环类抗抑郁剂要小的多。对老年病人无疑应从最低有效剂量开始。因均无镇静作用宜清晨顿服。需要注意的是，应用SSRI后换用其他三环类抗抑郁剂需间隔较长时间。

2.睡眠剥夺治疗

每周剥夺1或2次一夜睡眠，中间可间隔2～3天。进步后可逐渐延长间隔。具体作法是病人起床后约40h不睡眠，监督病人到第2天晚上平时上床睡觉时才睡觉。适应证是中度抑郁，几乎无副反应。缺点是疗效维持时间较短。对有诸多禁忌证的老年病人虽显原始，也可一试。

3.电休克治疗

电休克疗法(ECT)主要适用于对抗抑郁药无效或因某些原因不能耐受抗抑郁剂引起的不良反应;有强烈自杀观念急需很快控制病情。抑郁发作期每周治疗3次，也可根据病情决定治疗次数。对ECT治疗反应良好者可作为维持治疗，每4～6周1次会起到预防复发的作用。常见副反应为遗忘及谵妄(刘宏岩，1995)。

4.心理治疗

心理治疗在本病治疗中的地位十分重要，但通常需与药物治疗相配合。有明显心理社会因素及不良环境所致抑郁可选用支持性心理治疗，对明显依赖和回避行为可选用认知和行为治疗。适应证是轻度抑郁焦虑或重度抑郁恢复期。

5.维持治疗

有文献报道，60岁以上的老年抑郁患者，第1次发病后24个月内的复发率高达70%，发作次数越多缓解期也逐渐缩短。发病年龄越大，复发次数越多，再次复发的危险性也越高。大部分研究者主张，对60岁以上第1次起病的抑郁病人，在达到临床痊愈后至少应维持治疗1年;若出现复发，则维持治疗2年或更长。抑郁状态病人的常见护理及相关因素、护理措施。

6.暴力行为的危险

(1)相关因素：

①与老年期抑郁症的临床特点有关，如心境恶劣、消极观念、焦虑、失眠为主的病人。

②与合并严重躯体疾病或久治不愈有关，病人痛苦难忍产生无望、无助感。

③与年龄有关，随年龄增长自杀率上升。

④与生活、安全没有保障有关，如独居无人照顾;经济困难，支持系统不得力甚至遭冷落或虐待的病人。

(2)护理措施：

①评估病人自杀行为意念的原因和可能的自杀行为方式。观察其先兆表现，如表情极度痛苦，严重睡眠障碍;口头或文字遗嘱、赠与他人物品财产，收藏药物或自杀工具等。

②遵医嘱为病人治疗处理躯体疾病或不适。

③提供支持性伙伴关系，表示对病人的理解，引导其回顾一生中有成就的事情，以增强生活信心。

④控制病人的生活和治疗环境，如去除危险物品和处理可供其自杀的设施等。

⑤教给病人照顾者了解观察病人自杀观念，行为及护理的方法。并指出老年人自杀行为多在家中进行，所以病情严重者要住院治疗。

7.营养失调 低于机体需要量。

(1)相关因素：

①与精神症状有关，如病人心境恶劣、活动少而食欲下降;或有自责，产生无用感而进食量少或拒食。

②与躯体不适有关，如病人合并躯体疾病，当消化、吸收和排泄功能改变时，机体摄取热量能力降低。

(2)护理措施：

①评估病人饮食习惯和嗜好，必要时制定专用食谱或饮食护理计划。

②依不同情况对病人进行劝食、喂食、鼻饲及输液，以保证其营养摄入满足机体需要量。

③遵医嘱治疗处理病人躯体疾病和不适。

④告诉病人进食不足、拒食对健康和康复的影响，鼓励病人进食。教给病人照顾者饮食护理的方法。

8.自理缺陷

(1)相关因素：

①与精神症状有关，病人精神运动性抑制而进行自理困难，且情绪低落而无心进行个人卫生和修饰。

②与躯体不适或肢体活动受限有关。

(2)护理措施：

①评估病人自理缺陷的程度和原因，并给予其所需要的护理与帮助。以保持病人身体舒适，预防并发症发生。

②带动病人进行力所能及的生活自理，对其表现进步及时给予肯定和表扬。情况允许时与病人一起制定生活自理计划或日常活动时间表。

③告诉病人个人执行自理不仅可以满足其心理需要，还能提高生活及战胜疾病的信心。教给病人照顾者生活护理方法，并指出督促病人自我护理的重要意义。

9.焦虑

(1)相关因素：

①与精神症状有关，老年期抑郁状态病人伴有焦虑者多于非老年抑郁状态者，或与疑病有关。

②与躯体不适有关，躯体疾病，药物副作用、失眠等引起身体不适后产生焦虑。

③与他人对病人缺乏理解和关心有关。

(2)护理措施：

①评估病人焦虑的程度和原因。

②提供安全和舒适的环境，如室内光线柔和、少噪音可减少对病人感官的刺激。护士对病人表示同情和理解，不再和他提要求或要求他做决定。

③与医生配合治疗处理病人的躯体不适，药物副作用和失眠等。

④指导病人采用：仰视控制呼吸、垂肩等方法以中断或降低焦虑。教给病人照顾者帮助病人减轻焦虑程度的方法。讲清楚支持系统对病人心理康复的重要作用。

(二)预后

一般来说老年期抑郁症发病期比青壮年要长，间歇期较短，有的呈迁延病程，多数患者疗效不满意，预后较差。有关本病的预后，Post曾提出“三分之一”原则，即在老年抑郁中1/3会有改善，1/3不变，1/3越来越差(Post F，1987)。Cole(1990)的研究表明，有25%的老年抑郁病人经治疗会完全康复并保持这种状态，60%的病人会复发，近20%的病人会持续处于病态之中。

Andre(1991)等认为，老年重性抑郁的特点是误诊和复发。住院的重症抑郁一半会恢复正常，在此后的一年之内1/3～2/3的病人将复发(Andre Allen，1991)。Ayd(1983)称，31岁至50岁的病人抑郁未经治疗的自然病程是9～18个月，而50岁以后增加至3～5年。有社会支持系统也是病人预后良好的指征之一。

老年期抑郁障碍中医治疗

①肝气郁结型

【主症】此类患者面色清癯，精神抑郁，表情愁苦，情绪低落，意志消沉。悲观厌世，沉默寡言，少与人语，消极孤独，喜静恶声，心绪不宁，时或心烦易怒。胸部胀满，胁肋、小腹胀痛，脘闷嗳气，食少纳差，大便失调。女性可见月经不调。舌苔薄白或薄腻，脉弦。

【治法】为疏肝理气，解郁和中。

【方药】常用方剂有柴胡舒肝散等。

②气郁化火型

【主症】此类患者面色微红，性情急躁，易怒，见人强装笑脸，背人则悲泣厌世。终日长吁短叹，懊恼难解。胸胁胀满疼痛，口苦咽干，心烦躁扰，坐卧不宁，夜不安寐或噩梦频现，或头痛眩晕，耳鸣耳聋，或嘈杂吞酸，大便秘结，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数。

【治法】为疏肝解郁，泄火安神。

【方药】常用方剂有柴胡清肝汤等。

③血行郁滞型

【主症】此类患者面色晦暗不泽，精神紧张，抑郁不伸，长吁短叹，急躁易怒，烦闷欲死，时时号啕大哭，坐卧不宁，头痛如刺，目眩眼花，健忘，夜不能寐或合目多梦，记忆减退。胸肋疼痛，或身体时有发冷发热。舌质紫暗或有瘀点，脉多弦细而涩。

【治法】为理气解郁，活血化瘀。

【方药】常用方剂有血府逐瘀汤等。

④痰气郁结型

【主症】患者精神抑郁，情绪低落，表情呆板，悲伤恐惧，少言寡语，胸胁胀痛，胸部闷塞;咽中梗阻，咳之不出、咽之不下;或见头晕目眩，神识不清。舌苔白腻，脉沉弦滑。

【治法】为行气开郁，化痰散结。

【方药】常用方剂有半夏厚朴汤等。

⑤心阴亏虚型

【主症】患者面色潮红，头晕目眩，失眠多梦，心悸健忘，反应迟钝，孤僻离群，情绪低落，悲喜不定，懊恼欲死，辗转不宁;或见五心烦热，心烦意乱，手心出汗，口燥咽干。舌红少苔，脉细数。

【治法】为滋阴养血，补心安神。

【方药】常用方剂有天王补心丹等。

⑥心脾两虚型

【主症】心脾两虚型的患者面色萎黄，多思善虑，神思恍惚，语声低怯，多喜独处，善悲欲哭，心悸怔忡。头昏头晕，失眠善忘，饮食减少，倦怠无力，腹胀腹痛。妇女月经量少，色淡，或淋漓不尽。舌质淡嫩，脉细弱。

【治法】为健脾益气，补心安神。

【方药】常用方剂有归脾汤等。

⑦肝肾阴虚型

【主症】患者面色潮红，两目红赤，头晕耳鸣，失眠多梦，目涩畏光，视物昏花，急躁易怒，喜怒无常。头痛且胀，胸胁作痛，肢体麻木，或手足蠕动。舌红少津，脉弦细数。

【治法】为滋养阴精，补益肝肾。

【方药】常用方剂有杞菊地黄汤等。