阿米巴肝脓肿

阿米巴肝脓肿(amebic liver absces)是由于溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流进入肝脏，使肝发生坏死而形成，实为阿米巴结肠炎的并发症。以长期发热，右上腹或右下胸痛，全身消耗及肝脏肿大压痛、血白细胞增多等为主要临床表现，且易导致胸部并发症。回盲部和升结肠为阿米巴结肠炎的好发部位，该处原虫可随肠系膜上静脉回到肝右叶，加以肝右叶比左叶大，回血也多，因此，临床上看到的病人，脓肿90%多在右叶，而且多在顶部。我国发病率较高的地方在南方，一般农村高于城市，其中男性发病率要高于女性，发病年龄在30～40岁。肠阿米巴病并发肝脓肿者占1.8%～20%，最高可达67%。

(一)发病原因
溶组织内阿米巴有滋养体及包囊两期，滋养体以往将其分为小滋养体与大滋养体，前者寄生于肠腔中，称为肠腔共栖型滋养体，在某种因素影响下，可使其侵入肠壁，吞噬红细胞转变为后者，称为组织型滋养体，近年来，分子分类学研究证实，两类虫株的基因型和表现型各具有明显的特异性，1993年世界卫生组织根据其同工酶谱，膜抗原与毒力蛋白及编码基因存在的明显差异，正式将非致病性虫株命名为迪斯帕内阿米巴(Entamoeba dispar)，而将致病性虫株仍称为溶组织内阿米巴(Entamoeba histolytica)，因此，认为存在肠腔的大部分滋养体为迪斯帕内阿米巴滋养体，为肠腔共栖生物，并不侵入肠壁，而溶组织内阿米巴的滋养体不论其大小，均具有侵袭性，随时可吞噬红细胞，故将这种吞噬红细胞或不吞噬红细胞的溶组织内阿米巴滋养体均称为滋养体，滋养体在患者新鲜黏液血便或肝脓肿穿刺液中，均活动活泼，5μm/s，以二分裂法增生，形态变化较大。
当其在有症状病人组织中，常含有摄入的红细胞，大小常在20～40μm，甚至50μm，但在肠腔非腹泻粪便中或有菌培养基中，则大小为10～30μm，不含红细胞，滋养体内，外质分界极为明显，借助单一定向的伪足运动，内质内有一个泡状核，呈球形，直径4～7μm，核膜边缘有单层均匀分布，大小一致的核周染色质粒(chromatin granule)，核仁小(仅0.5μm)，常居中，周围为纤细丝状结构，包囊是滋养体在肠腔内形成，但在肠腔以外的脏器或外界不能成囊，在肠腔内滋养体逐渐缩小，停止活动，变成近似球形的包囊前期，以后变成一核包囊，并进行二分裂增生，发育成为四个核的成熟包囊，直径为10～16μm，壁厚125～150nm，溶组织内阿米巴滋养体的形态，通过扫描电镜或透视电镜的观察，发现其细胞膜厚约10nm，外皮为一层绒毛状的糖萼(glycocalyx)，胞质内含有无数糖原颗粒和螺旋状排列的核糖体，无典型的线粒体，粗面内质网和高尔基复合体，滋养体表膜上分布有许多丝状突起，有直径0.2～0.4μm圆形的孔，与微胞饮作用(micropinocytosis)有关，在伪足和微饮管口则无这类小孔，此为溶组织内阿米巴滋养体的特征之一。
溶组织内阿米巴的体外培养已从单种培养(xenic culture)进入单栖培养(monoxenic culture)，现已发展到纯性培养(axenic cultivation)及近在软琼脂培养基中的克隆化培养，无生物培养的成功，提供了对阿米巴深入研究的条件，解决了纯抗原的制备问题，阿米巴肝脓肿发展缓慢，距肠阿米巴病或阿米巴感染后有较长的隐匿期，暴饮暴食足以引起肠道炎症，易于使阿米巴感染变为活动;酗酒以及其他足以使人体抵抗力降低等情况，都可为肝脓肿发生的诱因，阿米巴原虫的再感染可以激发原已存在的感染而引起肝脓肿;肾上腺皮质激素的应用，也能诱发肝脓肿的发生。
(二)发病机制
结肠溃疡中阿米巴滋养体借其侵袭力进入门静脉系统，到达肝脏;但亦可通过肠壁直接侵入肝脏，或经淋巴系统到达肝内，大多数原虫抵达肝脏后即被消灭，仅少数可存活并在肝内进行繁殖，阿米巴滋养体在肝组织门静脉内因栓塞，溶组织及分裂作用，造成局部液化性坏死而形成脓肿，自原虫侵入至脓肿形成，平均需时1个月以上，脓肿所在部位深浅不定，以大的单个为多见，约80%位于肝右叶，尤以右叶顶部居多，因右叶接纳的血液，来自肠阿米巴主要病变的盲肠和升结肠之故，因原虫经门静脉血行扩散，故早期以多发性小脓肿较为常见，以后才互相融合而形成单个大脓肿，脓肿中央为一大片坏死区，其脓液为液化的肝组织，呈巧克力酱样，质黏稠或稀薄，有肝腥味，含有溶解和坏死的肝细胞，红细胞，白细胞，脂肪，夏-雷晶体及残余组织，滋养体常聚集在脓腔壁，约1/3病例在脓液中可找到滋养体，但从未发现有包囊，脓肿可因不断扩大，逐渐浅表化，以至于向邻近体腔或脏器穿破，慢性脓肿可招致细菌继发感染，如大肠杆菌，葡萄球菌，变形杆菌，产气杆菌及产碱杆菌等，细菌感染后，脓液失去其典型特征，呈黄色或黄绿色，有臭味，并有大量脓细胞，临床上可出现毒血症表现。

本病的发展过程一般比较缓慢，急性阿米巴肝炎期较短暂，如不及时治疗，继之为较长时期的慢性期，其发病可在肠阿米巴发病数周至数年后，甚至可长达30年后才出现阿米巴性肝脓肿的报道，过去病史中约有60%以上的病人有脓血便等痢疾病可查。
1.急性肝炎期 在肠阿米巴过程中，可出现肝区疼痛，肝脏肿大，压痛明显，体温升高(体温持续在38～39℃)，脉速和大量出汗等症状，此时如能及时正确治疗，炎症可得到控制，避免脓肿形成。
2.肝脓肿期 临床表现取决于脓肿的大小，部位，病程长短及有无并发症等，但大多数病人起病较缓慢，病程较长，此期间主要表现为发热，肝区疼痛，肝脏肿大等。
(1)发热：大多数起病缓慢，持续发热，体温在38～39℃，常以弛张热或间歇热居多;慢性肝脓肿体温可正常或仅为低热;如继发细菌感染或其他并发症时，体温可高达40℃以上，常伴有畏寒或寒战;体温大多上午低，午后上升，病人多有食欲不振，腹胀，恶心，呕吐，甚至腹泻，痢疾等症状;体重减轻，虚弱乏力，消瘦，精神不振，贫血等亦常见。
(2)肝区疼痛：肝区持续性疼痛，偶有刺痛或剧烈疼痛，疼痛可随深呼吸，咳嗽或体位变动而加剧，如脓肿位于右膈顶部，疼痛可放射至右肩胛部或右腰背等处;也可因压迫或炎症刺激右膈肌及右下肺而导致右下肺炎，胸膜炎，此时除发热和疼痛外，病人有气急，咳嗽及肺底湿Up音等。
(3)局部水肿和压痛：较大的脓肿可出现右下胸，上腹部膨隆，肋间饱满，局部皮肤水肿发亮，肋间隙可增宽，局部压痛或肝区叩击痛明显，右上腹部可有压痛及肌紧张，有时可扪及肿大的肝脏或肿块。
(4)肝肿大：肝脏往往呈弥漫性肿大，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛，肿大的肝脏在右肋缘下扪及，肝脏下缘钝圆有充实感，质中，触痛明显，且多伴腹肌紧张，有些病人可出现右侧胸腔积液。
(5)慢性病例：慢性期病例可延迟数月甚至1～2年，病人呈消瘦，贫血，营养不良性水肿甚至胸腹水;上腹可扪及肿大坚硬的包块，易误诊为肝癌，如不伴继发细菌感染，发热多不明显。
凡成年男子患有持续或间歇的发热，食欲不佳，体质虚弱，并有肝脏肿大，且具触痛者，应即疑有肝脓肿之可能，如上述现象发生在阿米巴痢疾之急性时期，或患者过去有痢疾史者，阿米巴性肝脓肿之诊断即可初步成立，当然，过去未能回忆有痢疾史者并不能否定诊断，阿米巴肝脓肿临床表现复杂，误诊率较高，为了明确诊断，需结合症状，体征以及各项检查指标综合分析。

诊断
①右上腹痛，发热，肝脏肿大和压痛;
②X线检查右侧膈肌抬高，运动减弱;
③超声波检查显示肝区液平段，若肝穿刺获得典型的脓液，或脓液中找到阿米巴滋养体，或对特异性抗阿米巴药物治疗有良好效应即可确诊为阿米巴性肝脓肿。
4．血清学检查阿米巴抗体，阳性率在90％以上，且在感染后多年仍然为阳性。
5．诊断性治疗  对于不能确诊断而有高度怀疑本病者，可使用抗阿米巴药物治疗，如治疗一周后临床症状改善，可确诊本病。
与病程，脓肿在小及部位，有无并发症有关，大多缓起，有不规则发热，盗汗等症状，发热以间歇型或弛张型居多，有并发症时体温常达39℃以上，并可呈双峰热，体温大多午后上升，傍晚达高峰，夜间热退时伴盛汗，中层得常有食欲不振，腹胀，恶心，呕吐，腹泻，痢疾等症状，肝区痛为本病之重要症状，学呈持续性钝痛，深呼吸及体位变更时增剧，夜间疼痛常更明显，右叶顶部脓肿可刺激右侧膈肌，引起右肩痛，或压迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如气急，咳嗽，肺底迫右下肺引起肺炎或胸膜炎征象，如气急，咳嗽，肺底浊音界升高，肺底闻及湿罗音，腑部有胸膜磨擦音等，脓肿位于肝下部时可引起右上腹痛和右腰痛，部分患者右下胸或右上腹泡满，或扪及肿块，伴有压痛，左叶肝脓肿约占10%，患者有中上腹或左上腹痛，向左肩放射，剑突下肝肿或中，左上腹饱满，压痛，肌肉紧张及肝区叩痛，肝脏往往呈弥漫性肿大，病变所在部位有明显的局限性压痛及叩击痛，肝脏下缘钝圆，有充实感，质中坚，部分病人肝区有局限性波动感，黄疸少见且多轻微，多发性脓肿中黄疸的发生率较高。
慢性病例呈衰竭状态，消瘦，贫血，营养性水肿，发热反不明显，部分晚期病人肝肿大质坚，局部隆起，易误为肝癌。
鉴别诊断
1.原发性肝癌 一般无明显发热，肝大迅速，质硬而表面不平，甲胎蛋白阳性，B型超声波，CT扫描，肝动脉造影，磁共振检查及肝穿刺活组织检查均有诊断价值。
2.细菌性肝脓肿 。细菌性肝脓肿起病急骤，临床症状明显，脓肿以多发为主，全身感  染症状明显。
3.膈下脓肿 常发生于腹腔化脓性感染，如溃疡病穿孔，阑尾炎穿孔或腹部手术之后，本病特征是全身症状明显，但腹部体征轻;X线检查横膈普遍抬高和活动受限，但无局限性隆起，可见膈下有气液面;B超提示膈下液性暗区而肝内则无液性区;核素肝扫描不显示肝内有缺损区;MRI检查时，在冠状切面上能显示位于膈与肝间隙内有液性区，而肝内正常。
4.局限性脓胸 不同点是本病曾有肺感染或胸腔损伤之病史，语音或触觉性震颤减低或消失，患部叩诊呈实音，肝不增大，但可能稍向下移位亦无触痛，胸部X线检查可见膈肌未升高，胸腔穿刺可抽出脓液，并可查到病菌。
5.胰腺脓肿 本病早期为急性胰腺炎病象，脓毒症状之外可有胰腺功能不良，如糖尿，粪便有未分解的脂肪和未消化的肌纤维，肝如增大亦甚轻，无触痛，胰腺脓肿时膨胀的胃在病变部前面，肝扫描无异常所见，如有条件CT可帮助定位。
6.肝棘球蚴病 本病合并感染可误诊为细菌性肝脓肿，应详细问病史如畜牧地区或畜牧业，病人先有腹部肿块而后出现脓毒症状，X线摄片或可见钙化囊壁，包虫皮内试验阳性。
7.血吸虫病 在血吸虫病流行区，易将肝阿米巴病误诊为急性血吸虫病，两者均有发热，腹泻，肝肿大等表现，但后者肝痛较轻，脾肿大较显著，血象中嗜酸粒细胞显著增加，大例孵化，乙状结肠镜检查，虫卵可溶性抗原检测有助于鉴别。
8.胆囊炎 起病急，右上腹痛阵发性加剧，且常有反复发作史，黄疸多见且较深，肝肿大不显著，胆囊区压痛明显，可作胆囊造影及十二指肠引流予以鉴别。
9.原发性肝癌肝癌常有肝炎后肝硬化病史，肝脏质地硬，甲胎蛋白(AFP)高于正  常，结合B超、cT等检查可资鉴别。

阿米巴肝脓肿西医治疗
阿米巴性肝脓肿病程较长，患者全身情况较差，常有贫血和营养不良，应加强营养和全身支持疗法，给予高碳水化合物、高蛋白质、高维生素和低脂肪饮食，必要时可补充血浆及清蛋白，同时给予抗生素治疗。主要治疗措施：应用抗阿米巴药物，辅以穿刺抽脓，必要时采用外科治疗。 　　
1、内科治疗 　　
(1)抗阿米巴治疗
选用组织内杀阿米巴药为主，辅以肠内杀阿米巴药以根治(见“阿米巴肠病”)。目前大多首选甲硝唑，剂量1.2g/天，疗程10～30天，治愈率90%以上。无并发症者服药后72小时内肝痛、发热等临床情况明显改善，体温于6～9天内消退，肝肿大、压痛、白细胞增多等在治疗后2周左右恢复，脓腔吸收则迟至4个月左右。第二代硝基咪唑类药物的抗虫活力、药代动力学特点与甲硝唑相同，但半衰期长得脓肿疗效优于阿米巴肠病。东南亚地区采用短程(1～3天)治疗，并可取代甲湖唑。少数单硝唑疗效不佳者可换用氯喹或依米丁，但应注意前者有较高的复发率，后者有较多心血管和胃肠道反应。治疗后期常规加用一疗程肠内抗阿米巴药，以根除复方之可能。 　　
(2)肝穿刺引流
早期选用有效药物治疗，不少肝脓肿已无穿刺的必要。对恰当的药物治疗5～7天、临床情况无明显改善，或肝局部隆起显著、压痛明显，有穿破危险者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴药物治疗2～4天后进行。穿刺部位多选右前腋线第8或第9肋间，或右中腑线上第九或十肋间或肝区隆起、压痛最明显处，最好在超声波探查定位下进行。穿刺次数视病情需要而寂静，每次穿刺应尽量将脓液抽净，脓液量在200ml以上者常需在3～5天后重复抽吸。脓腔大者经抽吸可加速康复。近年出现的介入性治疗，经导针引导作持续闭合引流，可免去反复穿刺、继发性感染之缺点，有条件者采用。 　　
(3)抗生素治疗
有混合感染时，视细菌种类选用适当的抗生素全身应用。 　　
2、外科治疗
肝脓肿需手术引流者一般
①抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败者;
②脓肿位置特殊，贴近肝门、大血管或位置过深(>8cm)，穿刺易伤及邻近器官者;
③脓肿穿破入腹腔或邻近内脏而引流不畅者;
④脓肿中有继发细菌感染，药物治疗不能控制者;
⑤多发性脓肿，使穿刺引流困难或失败者;
⑥左叶肝脓肿易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也应考虑手术。 　　
肝脓肿的治愈标准尚不一致，一般以症状及体征消失为临床治愈，肝脓肿的充盈缺损大多在6个月内完全吸收，而10%可持续导演至一年。少数病灶较大者可残留肝囊肿。血沉也可作为参考指标。
阿米巴肝脓肿中医治疗
阿米巴肝脓肿，则为肠内阿米巴原虫经结肠溃疡，穿入门静脉所属分支，抵达肝内所致。因原虫产生溶组织酶，使受累肝组织坏死液化，与血液混合成棕褐色脓液。
1.【治法】清泻肝经湿热、活血排脓、扶正滋阴、祛瘀止痛
【方药】龙胆草、栀子、泽泻、车前子、白头翁、当归、赤芍、知母、生地、黄芪
2.清热化浓汤：
太子参15g  黄芪15g  熟地12g  白芍12g  狗脊12g  蒲公英15g  黄芩lOg  瓜蒌30g  皂角刺6g  茯苓12g  金银花20g  青皮5g
【用法】水煎服，每天3次，每13 l剂。3周为1个疗程。
3.四逆散合大黄廑虫丸
柴胡12g  枳实12g  白芍12g  大黄4g  黄芩lOg  桃仁12g  杏仁12g  生地黄15g  干漆1．5g  虻虫6g  水蛭6g  蛴螬6g  廑虫6g  制甘草12g
【用法】水煎服，每天3次，每日l剂。