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丙型病毒性肝炎

概述

丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒(HCV)所引起,以肝脏损害为主的一组全身性传染病。是可以通过输血或血制品、血透析、单采血浆还输血球、肾移植、静脉注射毒品、性传播、母婴传播等传染引起的。

病因

(一)发病原因

HCV是经血源性传播的一类肝炎病毒,1989年美国的Chiron公司应用分子克隆技术率先将(HCV) cDNA克隆成功,HCV是用分子生物学技术发现的第一个人类病毒,HCV属披膜病毒科,其生物性状,基因结构与黄病毒,瘟病毒近似,目前已确认HCV为含有脂质外壳的球形颗粒,直径30~60nm,HCV基因组是一长的正链,单股RNA,长约9.5Kb,HCV基因组有一大的编码3010或3011个氨基酸的多元蛋白的开放阅读框架(ORF),编码的多元蛋白体与黄病毒有明显的共同结构:含结构蛋白(包括核心蛋白和包膜蛋白)和非结构蛋白(NS1-NS5)。

HCV是RNA病毒,较易变异,不同地区的分离株只有68.1%~91.8%的核苷酸相同,根据HCV的基因序列差异可分成不同的基因型,目前HCV基因分型尚无统一标准,统一方法,Okamoto将HCV分为Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ四个基因型,按其分型,大部分北美,欧洲HCV株属Ⅰ型,日本主要为Ⅱ型,亦有Ⅲ型及Ⅳ型,我国据王宇报道,北方城市以Ⅱ,Ⅲ型为主,南方城市则90%以上为Ⅱ型。

(二)发病机制

1.HCV感染的直接致病作用 许多研究显示HCV感染者肝组织炎症严重程度与其病毒血症有关,慢性丙型肝炎患者肝组织炎症严重程度与肝细胞内HCV RNA水平的相关性比其与血清HCV RNA水平的相关性更强,使用干扰素治疗后,随血清中HCV RNA含量的减少,其血清中ALT水平也逐渐下降,以上结果提示HCV可能存在直接致病作用,然而,免疫组化研究未能充分证明肝组织HCV抗原的表达与肝病炎症活动有关,Groff等研究发现,肝细胞HCV抗原的存在并不表示肝细胞内一定存在,HCV颗粒,肝病炎症活动不一定与肝细胞HCV抗原表达有关,而肝组织炎症与肝细胞内HCV病毒颗粒的存在相关,也说明HCV具有直接细胞致病作用,HCV的直接致病作用推测可能与HCV在肝细胞内复制,引起肝细胞结构和功能改变,或干扰肝细胞内蛋白合成造成肝细胞变性和坏死有关,HCV无症状携带状态的存在,似乎暗示HCV无直接致病作用,但最近报告绝大多数ALT持续正常的“慢性HCV携带者”肝组织存在不同程度的病变和炎症,其肝组织炎症损伤程度与HCV复制水平有关,说明无症状携带状态较少见,并进一步支持HCV具有直接致病作用。

2.细胞介导的免疫性损伤可能是HCV致肝脏病变的主要原因 丙型肝炎肝组织病理学的重要特征之一是汇管区淋巴细胞集聚,有时可形成淋巴滤泡,对比研究认为较乙型肝炎明显,淋巴细胞浸润无疑与免疫反应有关,一些学者证明慢性丙型肝炎中浸润的淋巴细胞主要是CD8+胞,其中许多有活动性表位(epitope),显示为激活状态,电镜下观察到淋巴细胞与肝细胞密切接触,提示它对肝细胞的毒性损伤,Mondelli等体外试验证实慢性非甲非乙型肝炎的细胞毒性T细胞对自体肝细胞的毒性增高,在慢性丙型肝炎,细胞毒作用主要由T细胞所致,相反,在自身免疫性肝炎患者,免疫效应细胞仅限于非T淋巴细胞,慢性HBV感染中,非T和T淋巴细胞都参与肝细胞损伤作用,HCV特异抗原能激活CD8+和CD56+细胞,提示CD56+细胞在慢性丙型肝炎发病机制中也起重要作用,慢性丙型肝炎患者肝内T细胞能识别HCV的C蛋白,E1和E2/NS1蛋白的多个抗原决定簇,这种识别受HLA-I类限制,也说明Tc细胞在慢性丙型肝炎发病机制中起一定作用,另有研究表明,绝大多数慢性HCV感染者外周血和肝组织内受HLA-Ⅱ类分子限制的CD4+细胞(TH-1细胞)能攻击HCV特异的免疫抗原决定簇,CD4+细胞对HCV核心抗原的反应与肝脏炎症活动有关,TH-1细胞在慢性丙型肝炎中起关键作用,HCV特异的TH细胞表面抗原决定簇能增强Tc细胞对HCV抗原的特异反应,提示TH细胞能协助和增强Tc细胞攻击破坏HCV感染的肝细胞。

HCV RNA的E1,E2/NS为高变区,在体内很容易发生变异,并可导致HCV感染者肝细胞膜的靶抗原(E1,E2/NS蛋白)决定簇的改变,Tc细胞就会再次识别新出现的抗原决定簇,并攻击破坏肝细胞,这就是HCV RNA变异率越高,其肝组织炎症越严重的原因,也说明免疫介导机制在慢性HCV感染者肝细胞损伤中起重要作用。

3.自身免疫HCV感染者常伴有以下特征:

①非特异性免疫障碍,例如混合性冷凝球蛋白血症,干燥综合征和甲状腺炎等。

②血清中可检出非特异性自身抗体,如类风湿因子,抗核抗体和抗平滑肌抗体。

③部分Ⅱ型自身免疫性肝炎[抗肝肾微粒体Ⅰ型抗体(抗C-LKM-1抗体)阳性]可出现抗-HCV阳性。

④可出现抗-GOR;

⑤肝脏组织学改变与自身免疫性肝病相似,故人们推测HCV感染的发病机制可能有自身免疫因素参与,但抗-HCV,抗-LKM-1和抗-GOR三者的关系,及其致病意义等均有待进一步研究。

4.细胞凋亡在丙型肝炎发病机制中的意义 细胞凋亡是由细胞膜表面的Fas抗原所介导,Hiramats等证实Fas抗原在正常肝脏组织内无表达而在HCV感染时,Fas抗原多见于伴活动性病变的肝组织,特别是门汇区周围,HCV感染者Fas抗原的表达与肝组织坏死及炎症程度,肝细胞HCV核心抗原的表达密切相关,说明Fas介导的细胞凋亡是HCV感染肝细胞死亡的形式之一。

HCV感染的发病机制是复杂的,许多因素及其相互关系尚有待进一步研究和阐明。

与其他类型肝炎相比,丙型肝炎具有其特征性病理改变,主要有以下几点:

①汇管区淋巴细胞团状集聚和Poulsen-Christoffersen型胆管炎(胆管上皮细胞变性,周围有大量淋巴细胞浸润)是其重要特征,具诊断价值。

②早期病例可见血窦炎性细胞浸润,但不波及窦周围的肝细胞是其区别急性乙型肝炎的重要所在。

③肝细胞坏死较轻,范围比较局限,而且出现较晚。

④窦周及肝细胞间隙纤维化较乙型肝炎更为明显,并且出现较早,这可能是更易发展为肝硬化的原因之一。

⑤肝细胞脂肪变性多见,脂肪空泡可为大泡性或小泡性。

⑥肝细胞嗜酸性变呈片状,出现于非炎性反应区。

检查

1.潜伏期:本病潜伏期为2~26周,平均7.4周,血制品引起的丙型肝炎潜伏期短,一般为7~33天,平均19天。

2.临床经过:临床表现一般较乙型肝炎为轻,多为亚临床无黄疸型,常见单项ALT升高,长期持续不降或反复波动,患者ALT和血清胆红素平均值较低,黄疸持续时间较短,但也有病情较重,临床难与乙型肝炎区别。

丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化,据观察,约40%~50%发展成为慢性肝炎,25%发展成为肝硬化,余为自限性经过,急性丙型肝炎发展成慢性者多为无黄疸型,ALT长期波动不降,血清抗-HCV持续高滴度阳性,因此,临床上应注意观察ALT及抗-HCV的变化。

虽一般丙型肝炎临床表现较轻,但亦可见重型肝炎的发生,HAV,HBV,HCV,HDV和HEV五种肝炎病毒均可引起重型肝炎,但发生的背景和频率不同,欧美统计资料表明,急性,亚急性重型肝炎的病因以:HBV居多,日本则以HCV居多,推测其原因可能是日本人群HCV感染率远高于欧美,其次是欧美的HCV基因型与日本的不同,我国尚无详尽资料,多数报道以HBV居多,HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多, 3.病毒血症的模式 对输血后丙型肝炎患者的随访研究表明,HCV血症有如下几种模式:

(1)急性自限性肝炎伴暂时性病毒血症。

(2)急性自限性肝炎伴持续性病毒血症。

(3)持续性病毒血症但不发生肝炎,呈HCV无症状携带者。

(4)慢性丙型肝炎伴间歇性病毒血症。

(5)慢性丙型肝炎伴持续性病毒血症。

4.HBV与HCV重叠感染:由于HCV与HBV有相似的传播途径,因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的,但更多见的是在HBV持续性感染的基础上又感染了HCV,解放军302医院发现,在HBsAg阳性慢性肝病患者血清中抗-HCV阳性率在轻型慢性肝炎(慢迁肝)为0(0/14);慢性活动型肝炎为24.24%(8/33);慢性重型肝炎为33.33%(3/9),显示随乙型肝炎的进展和演变而阳性率增高,推测其原因可能是慢性乙型肝炎的进展过程中,接受输血等医源性感染的机会增多的缘故,另一方面,也有报告指出,HBV/HCV重叠感染的重型肝炎与单纯HBV感染的重型肝炎,二组的胆红素,AST/ALT及病死率比较,有明显的差异,说明重叠感染组的肝细胞坏死远较单纯HBV感染的重型肝炎严重。

有人观察HBV和HCV重叠感染病例的HBV DNA和HCV RNA同时阳性的只占19%,大部是HCV RNA或HBV DNA单项阳性,另外HCV RNA阳性者中几乎都是e抗原阴性病例,提示病毒重叠感染的发生增殖干扰现象。

5.HCV感染与肝细胞性肝癌(HCC):HCV感染与HCC的关系日益受到重视,从HCV感染发展到HCC平均约25年,也可不通过肝硬化而直接由慢性肝炎发展而来,各国HCC的抗-HCV检出率报告不一,我国初步报告为10.96%~59%,由于HCV具有广泛的异质性,HCC的发生与不同基因型的HCV感染有一定的关系,日本和美国HCV流行情况基本相似,但在日本与HCV相关的HCC较多,而在美国较少,研究结果表明,Ⅱ型HCV具有复制水平较高及干扰素治疗反应差的特点,在造成肝病进行性发展和癌变过程中可能起着重要的作用,也为研究HCV致HCC机制提供了分子流行病学依据。

HCV致癌机制与HBV有所不同,已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝细胞DNA中去,有报告认为HBV与HCV的双重感染似可增加肝细胞癌的发生几率,故应注意HCV与HBV共同致癌的作用。

6.HCV感染与自身免疫性肝炎(AIH):一般依自身抗体不同将自身免疫性肝炎分为四型,其中Ⅱ型AIH指抗核抗体阴性而抗-LKM-I阳性者,最近研究将Ⅱ型AIH分为两个亚型:Ⅱa型AIH:年轻人多见,女性为主,有家族性自身免疫性疾病,免疫抑制剂治疗效果好,与HCV感染无关,Ⅱb型AIH:多为老年,男性,无家族性自身免疫性疾病,抗病毒治疗优于免疫抑制剂,与HCV感染相关,抗-HCV阳性,抗-GOR阳性,此类患者必要时应查HCV RNA。

诊断

1.流行病学史:密切接触史(急性肝炎病人与污染物品)及输血或血制品注射史等对诊断有一定参考价值。

2.实验室检测

(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清抗-HCV:利用体外的各种HCV重组蛋白,已建立多种抗-HCV检测,第一代ELISA为 5-1-1和C-100作抗原,第二代ELISA增加了C22和C33蛋白,其灵敏度较第一代提高10%~30%,一般抗-C22出现最早,也最为常 见,C22免疫原性较好,对急性输血后丙型肝炎检测表明,潜伏期和急性期早期抗-HCV阴性,于ALT升高后2~52周抗-HCV阳转,目前已建立第三代 ELISA检测抗-HCV,该试剂增加了NS5蛋白,较第二代ELISA更为灵敏。

由于IgG抗体出现较晚,甚至HCV感染后1年才出现阳性,亦不能估计病毒复制状态,因此Quiroga等于1991年检测IgM抗-HCV,以后 相继亦有报告,目前认为,IgM抗-HCV在急性肝炎的检出率比IgG抗体略有提高(IgM抗-HCV为64%,IgG抗-HCV为57%),在自限性经 过病例中,IgM抗-HCV消失,而在慢性化病例仍阳性,提示IgM抗-HCV可作为演变为慢性的指标,对指导抗病毒治疗有一定的价值。

(2)重组免疫印迹法(RIBA)检测HCV抗体:第一代ELISA法建立不久,为排除ELISA检测抗-C100假阳性,Chiron公司提供了 确证试验用的免疫印迹试验,也称第一代RIBA,RIBA的特异性较ELISA法有所提高,但敏感性却明显下降,目前已建立了第二代,第三代RIBA,其 阳性率较第一代RIBA明显提高。

(3)HCV抗原的检测:Krawczynski等从感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG组分,用异硫氰酸荧光素标记后作为探针,用直接免疫 荧光法检测肝组织内HCV抗原,作者检测4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝组织,HCV抗原均为阳性,用阻断试验和吸附试验证明,肝细胞内HCV抗原与 HCV引起的病毒性肝炎有关,该抗原是HCV感染的一种特异性形态标志,可作为HCV感染的实验室诊断方法之一,此外还可用免疫组化ABC法检测肝组织内 HCV抗原。

(4)HCV RNA的检测:HCV感染时,血清中病毒含量极低,用常规的分子杂交技术难以检测出HCV RNA,PCR技术是目前分子生物学领域中灵敏度最高的一项检测技术,已用于HCV RNA的检测,该法是判断HCV感染有无传染性的最可靠指标,特异性好,敏感性高,有利于HCV感染的早期诊断及评估疗效,但亦应注意由于敏感性高,操作 过程复杂,易污染而致假阳性的可能。

3.肝活体组织检查光镜和电镜检查,有一定的参考价值。

本病应与中毒性肝炎,胆囊炎,传染性单核细胞增多症,钩端螺旋体病,流行性出血热,脂肪肝,阿米巴肝病等引起的血清转氨酶或血清胆红素升高者相鉴别,淤胆型肝炎应与肝外梗阻性黄疸(如胰头癌,胆石症等)相鉴别。

预防

丙型病毒性肝炎西医治疗

1、α-干扰素(α-IFN)

治疗慢性丙型肝炎有一定疗效。治疗后血清HCV RNA转阴率可达50%~80%,但停药后约半数HCV RNA又转阳,再用α-干扰素仍有效。在HCV复制指标转阴同时可见肝功能改善及肝脏病变好转。提示干扰素对HCV有抑制作用,但不能完全清除病毒。复发时间多在治后6~12个月,若治后12个月ALT持续正常,血清HCV RNA阴性,则可能治愈。其复发原因为:

①病毒基因型不同,一般Ⅲ型IFN疗效好,Ⅱ型疗效较差。

②出现突变株。

③未完全清除病毒。

④耐抗病毒药物:有报告用干扰素治疗散发性丙型肝炎效果较输血后丙型肝炎好。急性丙型肝炎如ALT持续异常超过6个月,应用干扰素治疗。常用有干扰 素α-2b(干扰能),用法为:每次300万U,肌肉注射,每日1次,用2周;后改为每次300万U,肌肉注射,隔日1次,用14周。一般疗程3月至6 月。若增加干扰素剂量,延长治疗时间(12月或更长),可望提高疗效。近期疗效50%。

2、三氮唑核苷(rilavirin,病毒唑):为一广谱抗病毒药,治疗慢性丙型肝炎疗效不如干扰素。对血清和肝HCV-RNA无明显降低作用。

3、干扰素(interferon,IFN)治疗:IFN治疗输血后慢性丙型肝炎的持久应答率为25%,可防止30%的急性丙肝向慢性化发展,到目前为止,IFN仍是公认的治疗丙型肝炎病毒的药物。

Omata报道,输血后丙肝1年后ALT恢复正常者,IFN治疗组为64%,对照组为7%,输血后3年HCV RNA阴性者,IFN治疗组为90%,对照组为0%。一般认为,HCV感染时间越短,肝组织学病变越轻,血中病毒水平越低则疗效越好。因此对急性丙型肝 炎,血ALT持续不降者,应考虑IFN抗病毒治疗。慢性丙型肝炎患者,具下述指标者,亦可应用IFN治疗:

①血清ALT持续异常。

②肝组织学检查有慢性肝炎特征。

③既往有注射毒品史或从事医务工作者等。

④除外其他原因所致肝病,特别是自身免疫性肝病。

⑤HCV血清指标阳性。

IFN剂量目前一般用3~5mV,每周3次,疗程6月。据报道,在干扰素治疗过程中,50%以上慢性丙型肝炎病人的生化和组织学指标好转,但部分病 人于6~12个月内复发。但如病人于治疗后12个月ALT持续正常,血清HCV RNA阴性,则可能治愈。延长疗程可提高应答率。

影响IFN疗效的因素除年龄、病程长短外,主要与下列因素有关:

①基因型:基因Ⅱ型IFN治疗效果差,Ⅲ型治疗效果好。

②血清HCV RNA含量:一般认为,患者初始HCV RNA滴度与IFN疗效高度相关。HCV RNA初始滴度低者,IFN治疗效果好。

③病毒变异:有人提出IFN敏感性和耐受性HCV的理论。Enomoto等分析了各感染HCV-1b株病人体内HCV全长基因序列和氨基酸序列,发 现病人对IFN治疗反应与HCV-1b准种的变化有关。其中一名病人在IFN治疗前有两种HCV准种,一个在IFN治疗后不久即从病人体内消失,而另一个 准种在整个。IFN治疗期间均未发生变化。比较两个准种序列差异时发现,主要在HCVNS5A蛋白羟基端的密码子序列(2209~2248)间发生突变。 把此区称为“IFN敏感性决定区(ISDR)”,认为凡具有原型HCV-1b的准种,均对IFN-耐受,而具有ISDR突变形的HCV-1b准种则对 IFN敏感,后者IFN疗效明显高于前者。

4、利巴韦林(三氮唑核苷,Virazole,Ribavirin) 当前国内外学者多数认为利巴韦林治疗慢性丙型肝炎,在改善肝功能,抗病毒方面显示一定疗效,但这种作用停药后不能维持,可与IFN或免疫调节剂并用,以提高疗效。

5、肝移植

慢性丙型肝炎晚期可用肝移植治疗。但新移植的肝常发生HCV感染,系由肝外HCV传入所致,也可发生急性重型肝炎。

丙型病毒性肝炎中医治疗

1、汤药

(1)毒蕴胃肠,犯及血脉:大黄甘草汤加减。大黄,甘草,白芍,银花,丹皮,连翘。

(2)毒侵气血,脏腑受损:清营汤合生脉散。水牛角,生地,麦冬,玄参,银花,连翘,丹参,竹叶,五味子。

(3)毒损气血,脏腑虚衰:生脉散合四逆汤。制附子,干姜,人参,麦冬,五味子,炙甘草,水煎服。

2、中成药

(1)藿香正气丸(或水)或沉香化滞丸口服,适用于暑湿重者。

(2)安宫牛黄丸或安脑丸口服,适用于高热者。

(3)生脉饮口服液口服,适用于气虚者;重者选用生脉注射液静脉点滴;阳虚重者选用参附注射液静脉点滴。

其他治疗

针灸

1、实证

刺合谷、中脘、足三里、内关穴,腹痛者加刺气海穴,用泻法;

2、虚实夹杂证

针内关、人中,灸关元;虚证艾灸神阙15~20分钟。

预后

虽然丙肝临床症状相对较轻,但易向慢性化转变,血清转氨酶常呈波浪起伏性升高,持续达6个月者(占57%)比乙肝(占28%)更为多见。长潜伏期和 轻型或无黄疸型者,易发展为慢性;女性较男性更易发展为慢性;老年和高剂量丙肝病毒急性感染者易发展为慢性;经皮传播者,特别是输血后丙肝较非肠道外传播 者更易发展为慢性。其中10%-2o%发生肝硬变,有时在急性起病后几个月至三年之内,在无症状的情况下,不知不觉地演变为肝硬变,而且,少数患者病情发 展迅速,预后不良。

(仅供参考,详细请询问医生)

 

 

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