大肠癌

大肠癌是包括结肠癌和直肠癌，大肠癌的发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，近年有向近端(右半结肠)发展的趋势，发病率的死亡率分别位于恶性肿瘤第3位及第4位，手术切除后的5年生存率平均可达40%～60%，早期发现、早期诊断、早期治疗以及开展规范化的手术治疗仍是提高大肠癌疗效的关键。

病因尚未明确，可能和下列因素有关。
遗传因素（20%）： 国内外均有"大肠癌家庭性"的报道，大肠癌患者血亲中死于本病者比一般人明显增高。有些大肠腺瘤，如多发性家庭性腺瘤病，是一种常染色体显性遗传性疾病，家族中患病率可达50%，如不治疗，10岁以后均有患大肠癌的可能。最近有学者对肿瘤抑制基因与大肠癌发生关系进行研究发现：大肠癌的易感性与发病机制均与遗传因素有关。
大肠腺瘤（15%）： 根据各地的尸检材料研究发现，大肠腺瘤的发病情况与大肠癌颇为一致。有人统计，具有1个腺瘤的病人其大肠癌的发生率比无腺瘤者高5倍，多个腺瘤者比单个腺瘤患者高出1倍。
慢性大肠炎症（25%）： 溃疡性结肠炎及克隆病等由于肠粘膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变，血吸虫病虫卵在直肠粘膜沉积，慢性炎症刺激致癌变。
环境因素（20%）： 经研究证明，在各种环境因素中，以饮食因素最重要，高脂肪、高蛋白低纤维素的所谓西方饮食被认为与直肠癌发生有关。西方国家是大肠癌高发地区，直肠癌发生率高，高脂肪高蛋白食物能使粪便中甲基胆蒽物质增多，可引起胆酸分泌增加，被肠道内厌氧菌分解为不饱和的多不烃，此两种物质均为致癌物质。纤维素量减少，又使粪便通过肠道速度减慢，使这些致癌物质与肠结膜接触时间增加，而导致癌变机会增多，另外，也可能与微量元素缺乏、生活习惯改变有关。

早期大肠癌症状不明显，可无症状或仅隐约不适，消化不良，隐血等，随着癌肿进展，症状逐渐明显，表现为大便习惯改变，便血，腹痛，腹块，肠梗阻以及发热，贫血和消瘦等全身毒性症状，因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变，大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。
1、右半结肠癌
半结肠的主要临床症状为食欲不振、恶心、呕吐、贫血、疲劳、腹痛。右半结肠癌导致缺铁性贫血，表现疲劳、乏力、气短等症状。右半结肠因肠腔宽大，肿瘤生长至一定体积才会出现腹部症状，这也是肿瘤确诊时，分期较晚的主要原因之一。
2、左半结肠癌
突出症状为大便习性改变，粘液血便或血便，肠梗阻等，左半结肠腔狭小，原发癌多呈环状浸润生长，易致肠腔缩窄，故便秘多见，随后因缩窄上端肠腔积液增多，肠蠕动亢进，故在便秘后又可出现腹泻，常两者交替出现，由于大便进入左半结肠渐由糊状变成团状，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多见，患者常就医较早，因长期慢性失血所致贫血就不如右半结肠突出，癌肿向肠壁四周浸润致肠腔狭窄引起的肠梗阻多为慢性不完全性，患者常有较长期的大便不畅，阵发性腹痛等，由于梗阻部位较低，呕吐多不明显。
3、直肠癌
突出的症状为便血，排便习惯改变及因晚期癌肿浸润引起的伴发病征，原位癌部位较低，粪块较硬，癌肿易受粪块摩擦而易引起出血，多为鲜红或暗红色，与成形粪便不混或附于粪柱表面而误诊&ldquo痔&rdquo出血，因病灶刺激和肿块溃疡的继发性感染，不断引起排便反射，易被误诊为&ldquo菌痢&rdquo或&ldquo肠炎&rdquo，癌肿环状生长导致肠腔缩窄，早期表现为粪柱变形变细，晚期表现为不全梗阻症。
4、肿瘤浸润及转移症
局部扩展是大肠癌最常见的浸润形式，癌瘤侵及周围组织常引起相应的病征，如直肠癌侵及骶神经丛致下腹及腰骶部持续疼痛，肛门失禁等，由于癌细胞的种植脱落，直肠指检可在膀胱直肠窝或子宫直肠窝内扪及块物，播散广泛者可出现腹水，早期癌瘤亦可沿肠壁神经周围的淋巴间隙扩散，以后则由淋巴管转移到淋巴结，当癌细胞转移到腹主动脉旁淋巴结进入乳糜池后，可通过胸导管而发生左锁骨上淋巴结转移，引起该处淋巴结肿大，尚有少数患者由于上行淋巴管为癌栓所堵塞而使癌细胞逆行播散，在会阴部出现无数弥漫性小结节，女性患者，肿瘤可转移至两侧卵巢而引起Kruken-berg氏病，晚期大肠癌亦可经血行转移到肝，肺，骨等处。

诊断
1、病史
详细询问病史，常可启示大肠癌的诊断，凡中年以上出现原因不明体重减轻，贫血，大便习惯改变，粘液便，血便，肠梗阻等症者，均应考虑大肠癌的可能，为早期发现大肠癌，对于一些无明显症状但具有大肠癌危险因素的人群如有大肠癌家族史者，本人罹患过结肠多发性息肉病，溃疡性结肠炎，Crohn病，慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗，胆囊切除术者，均应定期随访和早期筛查。
2、体格检查
全面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断，而且可估计病情的严重程度，癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考，局部征象尤应注意肠梗阻，腹块及腹部压痛体征，由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠，故直肠指检应必不可少，凡遇患者有便血，大便习性改变，大便变形等症状，均应进行直肠指检，检查时了解肛门或直肠有无狭窄，指套是否沾有血液，如触及肿块，应明确其部位，形态，病灶范围，基底部的活动及其二与邻近器官的关系。
3、大肠癌早期诊断及其人群普查的评价
目前由于纤维结肠镜的广泛应用，内镜病理组织取材活检变得十分简便易行，因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难，而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍，主要是早期大肠癌常症状隐匿，前来就诊者往往癌肿已届晚期此外，目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法。
通过对无症状人群进行普查或对有大肠癌家族史或确诊有癌前病变的患者进行监测是发现早期癌的重要途径，由于癌的确诊常依赖于纤维结肠镜检查和病理活检，因此，任何形式的普查必须考虑工作量，经济花费及社会承受力，进行初筛试验缩小高危人群可弥补纤维结肠镜在应用上的不足，即使单纯从筛检效率考虑，初筛试验亦能提高纤维结肠镜的检出效果，例如在万余人的普查中，我们对比观察了单纯乙状结肠镜及免疫潜血-肠镜序贯普查的结果，发现经初筛试验后，可使乙状结肠镜对癌的检出率先0.14%上升到0.43%。
作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感，特异，而且必须是简单易行，经济实用，至今为止，已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断，但绝大多数难以符合上述要求，这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异，但它们并不特异，难以确立癌肿的诊断阈值，对于早期癌往往不敏感，从世界范围内的大肠癌普查资料来看，目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T抗原检测，此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用。
便潜血试验方法较多，化学潜血试验方法简便，但易受多种因素的影响而出现假阳性(如进食肉类，新鲜水果，蔬菜，铁剂，阿司匹林等)和假阴性(如粪便留置过久，肠腔内血红蛋白分解，服用抗氧化剂如维生素C等)，免疫测定法是继化学潜血试验后第二代大肠癌筛检试验，其突出优点是特异性强，不受食物及药物干扰，早期的研究是琼脂免疫扩散法，但我们在应用中发现该法的特异性虽好，但对癌检出的敏感性并不比化学法优越，继后我们相继比较了反向间接血凝试验，免疫胶乳试验及SPA协同凝集试验等，其原理都是将人血红蛋白抗体包被在载体上，结果发现SPA免疫潜血试验可大大提高潜血检出的敏感性和特异性，我们在8233例普查中，发现阳性患者934例，其中检出4例大肠癌，3例为早期癌，值得提出的是SPA试验是以含A蛋白的葡萄球菌作载体，抗体标记无需纯化及复杂处理，操作时只需现场采粪液一滴与SPA试剂混匀，在1～3min内便可出现稳定结果，因此十分适合普查。
值得注意的是，便潜血试验都是基于肠道出血而检出大肠癌的，因此无出血或仅有间断出血的大肠癌患者可漏检，许多肠道非肿瘤性出血可出现假阳性结果，我们对3000余例40岁以上的人群进行内镜普查时发现的5例大肠癌，其中有2例早期癌，潜血试验为阴性，而潜血阳性患者中，有97%以上为非肿瘤性出血，此外，免疫潜血反应中尚存在反应的适量比问题，粪液中血液过多或血红蛋白分子过剩等可出现假阴性结果，即所谓的前带现象。
为克服潜血试验的不足，近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征，提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性(简称Shams试验)，在国内我们首次将该法对大肠癌的筛检效果进行验证并通过方法改良，使之能用于大规模人群筛检，结果表明其对临床结直肠癌检出的阳性率为89.6%，我们在对3820例40岁以上人群普查中采用Shams试验并与SPA免疫潜血试验对照，结果表明，前者的阳性率为9.1%，病变检出率为12.7%，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，对病变检出与SPA试验有明显互补作用。
寻找更为敏感特异的大肠癌初筛试验方法是大肠癌防治的重要课题之一，最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变，但这一基因水平的研究成果应用于临床，为时尚早，当前的研究主要是利用现有的初筛试验，优化普查方案，将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查，而基于各种实验的敏感性，特异性，经济性以及受检者接受性和社会承受能力，实验普查试验的综合和互补，从而提高大肠癌的筛检效果。
除早期大肠癌可起病隐匿，毫无症状外，进展期大肠癌常有程度不同的临床表现，此时只要提高警惕，详细询问病史，认真体格检查，辅以实验室，内镜和X线等检查，作出正确诊断并不困难。
鉴别诊断
大肠癌须与其他一些具有腹部肿块、腹部绞痛，直肠出血或大便习性改变等症状的肠道病变相鉴别，包括大肠的良性肿瘤或息肉要产病变如腺瘤、炎性息肉、幼年性息肉、肠壁脂肪瘤、血管瘤、平滑肌瘤等;大肠各类炎症性疾病如溃疡性结肠炎、Crobn氏病、阿米巴肠炎、日本血吸虫病、肠结核、结肠憩室炎、阑尾炎周围炎症性包块、放射性肠炎、性病性淋巴肉芽肿等，良性直肠、肛管疾患如痔、肛裂、肛瘘等。其他如肠套叠、乙状结肠粪块积贮及罕见的肠道子宫内膜异位症等亦属于鉴别之列。由于大肠癌症状并不特异，与肠道多种疾病临床表现相重叠，故在临床诊断中多采取主动性诊断方式，排除诊断法少用，对于可疑患者，详细询问病史后仔细检查，配合纤维结肠镜或X线钡餐灌肠及病理活检往往能作出明确诊断。结肠癌主要应与结肠炎症性疾病鉴别，包括肠结核、Crohn病、溃疡性结肠炎、血吸虫病肉芽肿、阿米巴病肉芽肿等。
此外，还应与原发性肝癌、胆道疾病、阑尾脓肿相鉴别。直肠癌应与菌痢、阿米巴痢疾、痔、血吸虫病、慢性结肠炎等相鉴别。
1、细菌性痢疾
主要与慢性细菌性痢疾鉴别。病人有腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便、大便次数增多、左下腹压痛等为特征。如为慢性细菌性痢疾，可有急性发作，除上述症状加剧外尚有发热、头痛、食欲不振。本病有流行病学特征，大便培养痢疾杆菌阳性。乙状结肠镜检查肠黏膜除充血、水肿、溃疡外，黏膜呈颗粒状，可有瘢痕和息肉，取肠壁黏液脓性分泌物作细菌培养阳性率高，应用痢特灵、氟哌酸、氧氟沙星等抗菌药物治疗有效。
2、阿米巴痢疾
病人表现腹胀、腹痛、腹泻或有里急后重，大便呈黏液带脓血、排便次数增多。慢性型者可有消瘦、贫血，结肠常粗厚可触，左右两下腹及上腹部常有压痛，易和直肠癌或结肠癌相混淆。但阿米巴痢疾时大便有腥臭，粪中可找到阿米巴包囊或滋养体。乙状结肠镜检查见到正常黏膜上有典型的散在溃疡，从溃疡底刮取材料作镜检可找到原虫。
3、痔
临床上将直肠癌误诊为痔者实不少见。据上海肿瘤医院统计590例直肠癌被误诊为痔者156例，误诊率高达26.4%。误诊的主要原因系对病史了解不够，又未能作指检。一般内痔多为无痛性出血，呈鲜红色，不与大便相混，随出血量的多寡而表现为大便表面带血、滴血、线状流血甚至喷射状出血。而直肠癌患者之粪便常伴有黏液和直肠刺激症状，直肠指检或乙状结肠镜检查可将痔与直肠癌鉴别。
4、肠结核
肠结核以右下腹痛、腹泻、糊样便、腹部包块和全身结核中毒症状为特征。增生型肠结核，多以便秘为主要表现。X线胃肠钡餐造影可与大肠癌鉴别。溃疡型肠结核，钡剂在病变肠段可见激惹征象，充盈不佳，而在病变上下肠段的钡剂则充盈良好，称为X线钡影跳跃征象。黏膜皱襞粗乱，肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。增生型肠结核见肠段增生性狭窄、收缩与变形，可见充盈缺损、黏膜皱襞紊乱，肠壁僵硬与结肠袋消失。如作纤维结肠镜检查，从病变部位作活检可获进一步确诊。
5、血吸虫病
血吸虫病的肠道病变多见于直肠、乙状结肠和降结肠，虫卵沉积于肠黏膜使局部充血、水肿、坏死，当坏死黏膜脱落后即形成浅表溃疡，临床上表现腹痛、腹泻及便血等症状，进一步出现结缔组织增生，最后使肠壁增厚，严重者引起肠腔狭窄和肉芽肿，应与大肠癌相鉴别。但日本血吸虫病与大肠癌有一定相互关系，因此，在结肠镜检查时应在病变部位，尤其对肉芽肿病变进行组织活检。
6、克罗恩病
克罗恩病为肉芽肿炎性病变，并发纤维性变与溃疡，好发于青壮年。腹泻一般轻，每天排便3～6次，腹痛多在右下腹，排便后腹痛可减轻，约1/3病例在右下腹可扪及包块，并可出现肛瘘、肛门周围脓肿。钡灌肠有特征改变，可见肠壁增厚、僵硬、肠腔狭窄，黏膜皱襞消失、变粗、变平、变直，多呈一细条状阴影;纵形溃疡或横行裂隙状溃疡;正常黏膜呈充血、水肿、纤维化，呈假息肉样病变称卵石征。纤维结肠镜可见黏膜水肿、稍充血、卵石样隆起，伴有圆形、线状或沟漕样溃疡。病人常并发发热、贫血、关节炎及肝病。
7、溃疡性结肠炎
UC是一种原因不明的直肠和结肠慢性炎性疾病，95%以上病例有直肠受累。以20～50岁多见。临床上以腹泻、黏液脓血便、腹痛和里急后重为主要表现，故与直肠癌易混淆。纤维结肠镜检查可见病变黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜表面呈颗粒状，常有糜烂或浅小溃疡，附有黏液和脓性分泌物，重者溃疡较大。后期可见假性息肉，结肠袋消失。气钡双重对比造影可见黏膜皱襞粗大紊乱，有溃疡和分泌物复盖时，肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状，后期肠壁僵硬，肠腔狭窄，结肠袋消失，假性息肉形成后可呈圆形或卵石形充盈缺损。
8、肠易激综合征
IBS是一种肠功能紊乱性疾病，其发生与精神心理因素有关。腹痛、腹泻、便秘、腹泻与便秘交替、消化不良为其主要表现。但一般情况良好，多次粪常规及培养均阴性，X线钡灌和纤维结肠镜检查均无阳性发现。

大肠癌西医治疗
1、大肠癌的外科治疗
手术原则：
随着大肠癌发病率的逐年增加，各种新技术、新疗法不断出现。然而，就目前状况来看，手术仍是治疗大肠癌最有效的方法。大肠癌手术的基本原则与肿瘤手术的基本原则一致，概括起来说，就是根治性、安全性、功能性三性原则，其中，在肿瘤能够切除的情况下，首先要求遵循根治性原则，其次考虑到安全性，最后才尽量考虑功能性原则。 　　
手术治疗：
大肠癌的手术方式：A.局部切除术：局部切除术指肿瘤所在区域的部分肠壁切除，适于局限于黏膜或黏膜肌层的早期浅表型结肠癌及良性肿瘤。部分位于黏膜肌层和位于黏膜下层的恶性肿瘤，其中少数病例可能已存在区域淋巴结微转移和转移，仅作局部切除术可能达不到根治要求，此类病例应审慎采用局部切除术。局部切除术切除范围可包括肠壁全层，切缘距肿瘤不少于2cm。亦可以经内镜作黏膜切除，或经扩肛行黏膜层、黏膜下层和部分肌层的切除。B.肠段切除术：肠段切除术指切除包括肿瘤在内的一定长度的肠管，一般要求上、下切缘距肿瘤不应小于5.0cm，肿瘤肠段切除应包括相应的系膜切除，即达到DL的要求。适用于较大的良性肿瘤以及部分限于黏膜下、浅肌层且无淋巴结转移的癌肿。C.根治术：根治术或绝对根治术是指手术彻底切除肿瘤并清除区域淋巴结，而组织学检查的各个切缘均无癌残留者。D.联合脏器切除术：结肠癌联合脏器切除术适用于邻近脏器受侵的病例，常作为根治性术式应用。但在某些情况下，如癌瘤侵及其他脏器，可能出现梗阻或穿孔，或已形成内瘘，且术后生存预期较长者，即使已发生远处播散，仍可行姑息性联合脏器切除术。E.姑息性肿瘤切除术：绝对姑息性肿瘤切除术，指肉眼见有肿瘤残留者。如已存在腹膜、肝及非区域性的远处淋巴结的转移，无法行全部转移灶切除的情况。相对姑息性肿瘤切除术(或相对根治术)，虽为根治性术式，术中肉眼判断肿瘤亦已切除殆尽，但术后组织学证实有切缘、肿瘤基底残留或清除的最高一级淋巴结已有转移者。
2、大肠癌的放射治疗。
①术前放射治疗：术前放疗在中晚期直肠癌综合治疗中的地位已逐步得到肯定。
②术后放射治疗：直肠癌术后5年内复发转移死亡的病人中约一半死于局部复发。如直肠癌手术后盆腔、吻合口、会阴部等的局部复发，在Ⅱ期病人术后可达 20%～40%，在Ⅲ期病人则可高达40%～70%。因此如何预防和治疗局部复发仍是大肠癌研究的重点。目前，虽然对术后放疗的疗效各家报道还不一致，但直肠癌手术后联合放化疗仍是标准的辅助治疗方法。 一般认为，术后放疗开始早者效果较好，以在术后2个月内开始为好。Ⅰ期病人由于术后局部复发率较低，故无必要再加用放疗。Ⅱ、Ⅲ期病人，尤其是病灶外侵明显、有较多的区域淋巴结转移、手术有局部残留者，常需作术后放疗。
(3)肛管癌的放化疗
肛管癌中约85%为鳞癌，而鳞癌对放化疗均较为敏感，化疗药物中如5-FU、丝裂霉素(MMC)及顺铂(DDP)等已被证实有放射增敏作用。鉴于此，目前在欧美国家“放化疗”已成为肛管鳞癌的首选治疗方式，并已取得了良好的疗效。
(4)放射反应及其处理
放疗后应每隔2～3个月随访1次，进行常规检查，以了解放疗后的反应、并发症，并及时处理。术前放疗剂量≥40Gy时可使会阴部伤口愈合有明显推迟，但愈合质量没有改变。Wassif等报道的一组随机试验的结果认为术前放疗的手术死亡率及并发症都等于零。如果放疗时能够充分地遵守分次、分割剂量、剂量一体积效应等放射生物学的基本原则，术前放疗几乎不会有并发症，同时也不会由于术前放疗而增加手术后患者的并发症。术后放疗可使会阴部瘢痕硬化或有轻度的小肠炎、膀胱炎，对症处理后一般均可缓解。
3、大肠癌术后复发和转移的治疗
大肠癌根治术后，约40%的患者出现肿瘤的复发转移。这些复发转移的患者中20%～30%为局部复发，50%～80%为远处转移。一般结肠癌容易发生远处复发，而直肠癌易于局部复发。大约80%的远处转移患者，病灶限于腹部，最常见的远处转移部位是肝脏，其次是肺、骨和大脑。小于15%的患者发生单一部位的复发转移肿瘤、且有再次根治切除的可能。局部复发灶应视病变累及的范围选择是否再次手术以及决定手术的方式和范围。肝转移的病人如除肝以外无其他部位复发或转移，肺转移的病人如除肺以外无其他部位复发或转移，则视转移灶的数目和范围决定能否手术，并加用化疗等综合治疗。一般情况下20%～30%的肝转移灶和10%～20%的肺转移癌可经手术切除。在大多数报道中，其切除术后总的5年生存率是 20%～30%。因此随访中发现肝和肺转移癌也应视情况争取手术切除。对无法切除者如化疗后有效，部分病人可能仍可获切除机会而治愈。
(1)局部区域性复发的治疗
文献报道，一般大肠癌根治性手术后，局部区域性复发率在1/3左右。
(2)肝转移的治疗
肝脏是大肠癌最常见的转移部位，文献报道40%～50%的大肠癌可发生同时或异时的肝转移，其中20%～25%的转移灶仅限于肝脏。虽然以往的文献报道肝转移发生后预后很差，平均生存期不超过18个月，但近年来由于综合治疗的应用以及化疗药物的发展，积极治疗大肠癌的肝转移后仍能获得35%左右的5年生存率。
(3)肺转移的治疗
肺也是大肠癌腹腔外转移最常见的部位之一，在全部大肠癌中，肺转移占10%～20%。肺转移常伴有全身转移。X线检查对肺转移的诊断可提供有价值的资料，CT检查可正确估计肺部病变的数量和位置，纤维支气管镜检毛刷或针吸活检则可明确病理类型，痰细胞学检查也可提供参考，但阳性率较低。
(4)卵巢转移的治疗
卵巢转移也是女性大肠癌患者较常见的一个问题，属于广义的Krukenberg瘤。文献报道，大肠癌术中及术后随访中发现卵巢转移的机会为3%～25%，其中术中肉眼观察及术后病理检查发现的同时卵巢转移各占2%～5%，而异时性卵巢转移占3%～8%。半数的大肠原发肿瘤位于乙状结肠，直肠占25%。B超、CT、MRI检查可以在术前和术后随访中发现卵巢转移，但仍能漏诊较小或较早的转移灶，最终确诊有赖于病理组织学检查。
4、大肠癌的化学治疗
(1)适应证和禁忌证
①适应证：A.术前、术中的辅助化疗。B.转移危险性较大的Ⅱ、Ⅲ期患者(其目的主要在于提高生存率。综合多数前瞻性的随机研究发现，术后化疗约可使Ⅲ期病人的5年生存率提高5%左右)。C.晚期肿瘤手术未能切除或不能接受手术、放疗的患者。D.术后、放疗后复发、转移而又无法再手术的患者(其目的在于减轻痛苦、延长生命。已有的研究表明化疗可使20%～40%的患者肿瘤完全消失、缩小或稳定，但缓解时间一般只有2.5个月，长期缓解的患者少见)。E.KPS评分在50～60分及其以上者。F.预期生存时间大于3个月者。
②禁忌证：A.骨髓造血功能低下，白细胞在3.5×109/L以下，血小板在80×109/L以下者。B.有恶病质状态的患者。C.肝、肾、心等主要脏器功能严重障碍者。D.有较严重感染的患者。
(2)单一药物治疗
以往治疗大肠癌较为有效的化疗药物主要包括氟尿嘧啶类、亚硝脲类、丝裂霉素(MMC)、顺铂类(DDP)、蒽环类抗生素等，但这些药物的疗效仍有一定的局限。
其中，氟脲嘧啶用于大肠癌的化疗已有40余年的历史，至今仍为主要的药物。但在使用方法上已有所改进。
①5-FU为抗代谢类化疗药，作用于细胞周期的S期，对处于S期的癌细胞敏感，而对处于其他期的则不敏感。如采用静脉推注的方法给药，则大约只有 10%的处于S期的细胞受其作用。但如将全疗程的药物用120h(5昼夜)持续滴注用药的方法(现多采用静脉微量泵)，该期间始终维持有效的5-FU浓度，则该期间所有进入S期的癌细胞均受5-FU的作用，因此化疗效果有所提高，而骨髓毒性及胃肠道反应都可减少，但注射处静脉的化学性静脉炎发生增加。
②近20余年来发现CF(Leucovorin，醛氢叶酸或亚叶酸)可提高5-FU的抗肿瘤作用，使治疗直肠癌的缓解率增加1倍。CF静脉进入体内 2h肿瘤细胞内的CF达峰值，此时予5-FU效果最好(5-FU如予静脉推注，血浆峰值只维持10min，因此如在CF静脉给药时立即推注5-FU，则 5-FU峰值已过而CF尚未达峰值，其化疗增效作用势必受影响)。如5-FU采用昼夜持续给药，CF以口服给药为佳。可每2小时口服15mg，夜间为避免影响睡眠，临睡前1次可改为30mg。
近年来有3种治疗大肠癌的新药应用于临床，它们分别是：草酸铂(商品名有：乐沙定、L-OHP、草铂、奥沙利铂等)，开普拓(伊立替康，CPT- 11)，希罗达(Xeloda)。据研究用传统的CF+5-FU方案可使Ⅲ期病人术后5年生存率比单纯手术组提高5%左右，而如今应用的新药预期可使5年生存率提高10%左右，但价格较昂贵。
(3)联合化疗
联合化疗具有提高疗效、降低或不增加毒性、减少或延缓耐药性出现等优点，已有不少联合化疗方案用于大肠癌的治疗。临床上常采用多种细胞毒药物或细胞毒药物与生化、生物调节剂联合应用，通常以5-FU或其衍生物为基本用药，有效率报道在10%～52%不等，但大部分均在20%左右。
大肠癌常用的化疗方案有以下几个：
①FM方案：总有效率为21%，曾被认为是大肠癌术后有效和安全的辅助化疗方案，能明显增加术后的5年生存率。目前因MMC的骨髓抑制作用和肾毒性而应用有所减少。5-FU，1000mg/m2，静滴，第1～4天，每4周重复。MMC，15～20mg/m2，静注，第1天，每8周重复。
②5-FU/CF方案：该方案是目前大肠癌最基本的治疗方案。有文献报道该方案治疗晚期大肠癌的有效率达23%，可使术后复发率减少35%，死亡率减少22%。但多数效果未达此水平。 用法为：CF100～200mg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml静滴，2h滴完，滴至一半时，加入5-FU 370～400 mg/m2静滴，1次/d，连用5天为1个疗程，4周重复，可连用6个疗程。
③5-FU/LV(Levamisole，左旋咪唑)方案曾有报道使用该方案作为术后辅助化疗，能使Dukes C期结肠癌患者的术后复发率减少40%，死亡率减少33%。但由于多数效果未达此良好水平，近年已很少应用。用法为：术后28天开始，5-FU 450 mg/m2静滴，1次/d，连用5天，以后每周1次，连用48周;术后28天开始口服LV 50 mg，每8小时1次，连服3天，每2周重复1次，共服1年。
④5-FU/CF/LV方案：该方案也曾是Ⅱ～Ⅲ期大肠癌术后辅助化疗有效的治疗方案，有文献报道此方案较5-FU/CF和5-FU/LV方案有效率均高，CF和LV均能增强5-FU的作用，但作用机制不同，因此用CF和LV双调节，可进一步增强5-FU的疗效。但同样由于多数效果欠佳，近年也较少应用。用法为：CF 20mg/m2、5-FU 370mg/m2，静滴，1次/d，连用5天为1个疗程，4周重复，共用6个疗程;LV50 mg/次，3次/d，每2周重复1次，共用半年。其他方案还包括FAM方案(5-Fu+ADM+MMC)、FAP方案(5-FU+ADM+DDP)、FP 方案(5-FU+DDP)等。由于传统的CF加5-FU治疗大肠癌的有效率大都在20%左右(CR+PR)，而近年来应用草酸铂、开普拓、希罗达等新药后的有效率为 25%～40%，给大肠癌的化疗带来了新的研究热点。常用方案和剂量为：A.L-OHP+5-FU/CF方案：CF，100～200mg，静滴，第1～5 天。5-FU，375～425mg/m2，静滴，第1～5天。乐沙定，130 mg/m2，静滴维持2h，第1天。每4周重复。上述5-FU静滴5天剂量也可用微量泵维持5昼夜静脉给药，CF静滴用口服代替。B.CPT-11+5-FU/CF方案：CF 200mg，静滴，第1～5天。5-FU 300mg/m2，静滴，第1～5天。CPT-11 125 mg/m2，静滴维持90min，每周1次，共4次。每6周重复。上述5-FU静滴5天剂量也可用微量泵维持5昼夜静脉给药，CF静滴用口服代替。C.在上述方案中，5-FU可用希罗达代替(1500mg，2次/d，口服，14～15天)，也可单用希罗达化疗，用法为：希罗达2000mg口服，2次/d，连用2周，休1周后重复下1个疗程。有关5-FU、草酸铂、CFT-11、希罗达几种药物的联合应用方案(包括草酸铂+CPT-11、希罗达+草酸铂、希罗达+CVT-11等)以及在术后辅助化疗中的疗效，仍在不断研究总结中。
(4)注意事项
①化疗药物会引起骨髓造血功能低下、脏器功能损害，因此应在化疗期间定期检查血常规、肝、肾功能，以便及时发现和处理。
②化疗期间出现严重的口腔炎、腹泻或出现肝、肾功能损害时，应及时停用化疗药物，并对症处理。草酸铂治疗期间应注意避免接触冷物(冷水、冷食、冷风)，CPT-11治疗期间应注意腹泻的处理(用药24h内发生者可用阿托品，用药24h后发生者可服用“易蒙停”，每2小时1片，同时服用氟哌酸或氟嗪酸，并需注意补液等，直至腹泻停止后2h)，如处理不当可致脱水、电解质紊乱甚至休克。
③治疗2～3个周期后病情无改善或有恶化者，应停药或更换化疗药物。综上所述，近30年来在大肠癌化疗的领域中，5-FU仍维持其主导地位。而与革酸铂、开普拓等新药的联合应用更使得在减少复发转移、提高生存率方面有了新的进步。
预后
常见的影响大肠癌的预后因素有：
1、年龄
我国大肠癌发病的中位年龄为45岁左右，较欧美国家早10岁左右。由于青年人大肠癌中分化差的黏液腺癌多见，肿瘤易向肠壁外和远处转移，且患者在诊断时多数已属于Dukes C、D期，因此青年人大肠癌预后较差。复旦大学附属肿瘤医院的资料显示年龄≤30岁的青年组大肠癌的5年生存率为21.83%，较中老年组 (52.97%)明显为低。但其中淋巴结无转移的Ⅰ期、Ⅱ期青年患者的5年生存率与年龄>30岁组无大差异(分别为81.98%和85.01%)，然而淋巴结转移的Ⅲ期患者的5年生存率在青年组中明显下降(两组根治性手术后的5年生存率分别为49.27%和73.06%)。
2、临床分期
如前所述，病期越晚，5年生存率越低。
3、病灶部位
几乎所有的资料均显示直肠癌比结肠癌患者的预后差，而在直肠癌中，中、下1/3处的局部复发率高于上中段直肠癌，预后较差。
4、病理特点
包括病理类型、组织分化程度、淋巴管、血管的浸润、纤维化状况、肿瘤组织淋巴细胞浸润多少等。如管状腺癌5年生存率为60%，而黏液腺癌仅40%;高分化者5年生存率为71%，中分化者为60%，低分化者仅为30%;广泛纤维化的肿瘤5年生存率为45%，而纤维化少者为75%;淋巴细胞浸润少者5年生存率为40%，浸润明显者可达95%。
5、手术性质
如前所述，根治性手术、姑息性手术和捷径等手术的5年生存率有明显的差异。
6、辅助治疗
放疗、化疗等辅助治疗的应用可以减少大肠癌局部的复发率和远处的转移率，提高患者的5年生存率。
7、肿瘤的生物学特征
近年的流式细胞检测发现肿瘤细胞的DNA以非整倍体为主者，而非整倍体与较晚的病期有关，其远期存活率低于以二倍体细胞为主者，如Armitage等报道二倍体患者的5年生存率为43%，而异倍体患者仅19%。其他如“增殖指数”、p53基因突变等也是大肠癌独立的预后指标。
综上所述，目前的大肠癌分期方法虽对患者预后判断有一定的预示作用，但它还远未包括其他与预后相关的因素，特别是未能包括涉及肿瘤细胞生物学和分子遗传学等显然与患者预后相关的重要因素。因此，临床上常常发现同一分期患者的预后相差甚远。更全面而准确的预后判断指标仍是今后大肠癌研究的重点。
大肠癌中医治疗
辨证施治中医药治疗大肠癌，结合辨证与辨病相结合、主要证型有：
1、湿热蕴结型
【证候】腹部阵痛，下痢赤白，里急后重，胸闷口渴，舌苔黄腻，脉滑数，湿热蕴毒滞于大肠
【治法】清热利湿
【方药】槐花地榆汤加减。方中苦参、生薏仁清热祛湿;槐花、地榆止血消肿;败酱草、马齿克、黄柏清热解毒
2、气滞血瘀型
【证候】烦热口渴，下痢脓血，里急后重，舌紫有瘀斑，脉细，瘀毒内结，腑气不通
【治法】理气化瘀
【方药】桃红四物汤加减，方中归尾、桃仁、红花、赤芍活血化瘀，枳壳、陈皮理气，金银花、败酱草清热解毒
3、脾肾阳虚型
【证候】肢冷便溏，少气乏力，腹痛五更泻，舌苔薄白，脉沉细，脾虚命门火衰，寒湿内蕴
【治法】温补脾肾
【方药】参苓白术散及四神丸加减，方中党参、白术、茯苓、薏仁健脾祛湿;肉蔻、破故纸、吴茱萸温补脾肾
4、肝肾阴虚型
【证候】五心烦热，头晕目眩，口干盗汗，腰酸腿软，遗精梦多，便秘，舌红，脉弦细辨证为肝阴不足，肾水亏乏
【治法】滋补肝肾
【方药】知柏地黄汤加减。方中知母、黄柏滋阴清热、生熟地、枸杞、女贞子补益肝肾
5、气血双亏型
【证候】气短乏力，时有便溏，面色苍白，脱肛下坠，舌淡，脉沉细弱，气血双亏
【治法】补气养血
【方药】八珍汤及当归补血汤加减，方中太子参、白术，云苓、黄芪益气健脾;当归、白芍、熟地阿胶养血生血
(仅供参考，详细请询问医生)