散发性脑炎伴发的精神障碍

目前认为，许多颅内感染是由病毒所致，除了已明确病毒类型的各种急性脑炎以外，还有慢病毒感染或慢病毒疾病，其主要病变是脱髓鞘和(或)变性的慢性疾病过程。病理改变主要包括病毒的直接损害和组织的病理反应，后者是机体对病毒抗原免疫反应的结果，由于病毒种类(如株型)不同，则引起各种不同的病理反应。病变性质，程度与感染的病原及机体反应直接相关。散发性(病毒性)脑炎不是一个独立的疾病。从临床实际出发，目前临床分型大多按起病形式(急缓)和病理改变的重要特点，基本上分为两大类：

①急性病毒性脑炎：包括流行性乙型脑炎，单纯疱疹病毒脑炎等;

②慢病毒脑炎：已知有亚急性硬化性全脑炎，进行性多灶性白质脑病等。

国内多数研究者认为，这种免疫障碍是由病毒感染所诱发，外因作用于敏感的个体即可引起免疫障碍而发病，但确切的发病机制尚待进一步探讨。

也有研究者认为，免疫障碍的诱因可能不仅限于病毒感染，国内某些单位均发现一些发病于服用驱虫净之后的脑炎病例，驱虫净含有可改变免疫反应的左旋咪唑，因此推测药物系促发因素，通过改变机体免疫状态引起过敏反应性脑炎。

病理生理

脑组织肉眼检查可见受损的脑膜和脑实质有弥漫性或局灶性病变，脑组织水肿，脑回增宽，脑沟变窄，在局限性病变的相应部位有脑白质水肿，严重时可见坏死，坏死组织呈蜂窝状，有时周围有点状出血。

显微镜检查，在原发性散发性(病毒性)脑炎，由于神经细胞是病毒寄生和损害的主要对象，可以见到神经细胞变性，被吞噬，消失和包涵体的出现，胶质细胞增生，脱髓鞘和软化灶形成，胶质细胞内可有包涵体。

在过敏反应性脱髓鞘脑炎，可见明显的髓鞘脱失，而神经轴突，神经节细胞，胶质细胞等相对地完整或改变轻微，髓鞘脱失病灶散在于脑和脊髓的白质，特别是小静脉周围或脑室周围。

随着病毒学和免疫学技术的进展，证实散发性(病毒性)脑炎是由颅内病毒感染所致疾病，是病毒直接侵入引起脑组织的炎性变化，导致免疫性脱髓鞘变化，也可以因免疫机制障碍(可由病毒感染所诱发或外因作用于敏感的个体)而发病，但确切的发病机制尚待进一步探讨。

发病机制

散发性(病毒性)脑炎的发病机制的探讨，主要涉及病毒学检查及免疫学研究两个方面。

病毒学检查包括病毒分离，免疫荧光及血清学检查，在患者的血，脑脊液及脑组织中分离出腺病毒，及尚待鉴定的DNA及RNA病毒。

免疫学研究中，血及脑脊液免疫球蛋白的检查表明，IgG含量均高于正常值而与吉兰-巴雷综合征及Devie病一致，四川医学院测定脑脊液免疫球蛋白，患者组IgG平均5.27±1.76高于对照组，有显著性，南京医学院在脑脊液细胞学检查及淋巴细胞亚群的研究中，发现脑脊液有免疫活性细胞，包括浆细胞，转化型淋巴细胞及激活性单核细胞，患者的T细胞比对照组高，B细胞低于对照组，而D细胞无明显差异，故认为患者的中枢神经系统存在着以T细胞为主，又有体液免疫参与的免疫反应，近似于多发性硬化等脱髓鞘病的脑脊液所见。

大多数亚急性和慢性感染的病人起病隐袭，呈进行性发展，急性期以急性或亚急性起病者，大多数2周内症状达到高峰，主要是脑部受损征象，一般具有弥漫性脑损害的症状及体征，有的病例可有局灶性病变的临床表现，智能障碍明显且进展为痴呆。

1、前驱症状：部分病例在发病前，有上呼吸道感染或消化道症状，如头痛，微热或中度发热，部分病例体温正常，还可有恶心，呕吐，腹泻等。

2、精神障碍： 出现率可达81%，出现在病期的各个时期，甚至于构成本病的主要临床症状，以精神障碍起病的，往往与疾病高峰时的表现基本相似而程度较轻，以精神障碍为首发症状者，常被误诊为精神病，因此正确识别脑炎的症状实为必要。

(1)意识障碍：最多见，国内报道达90%，有的为首发症状，也可出现在其他精神症状之后，部分病例的意识始终是清晰的，意识障碍以嗜睡，朦胧，混浊，谵妄，错乱状态较多，随着病情的加重，可有昏迷，意识障碍在早期多呈波动性，一天之中时轻时重，病情加重时，意识障碍加深并呈持续性。

(2)精神分裂样症状：自言自语，联想障碍，情绪不稳，伤人毁物等精神运动性兴奋，有些病人精神活动减退，情感淡漠，反应迟钝，懒散，言语及活动减少甚至缄默不语，拒食，还可有重复及刻板言语，违拗等，呈亚木僵或木僵状态，其中有的经过1～2天运动兴奋进入木僵，有的则以木僵状态起病，后来发展成运动性兴奋，类似精神分裂症紧张型，而言语运动兴奋又类似精神分裂症青春型，有的幻觉妄想状态，幻觉以幻听为主，个别病人内容固定，持久，甚至迁延很久，还可有不固定的关系妄想，被害妄想，疑病妄想等类似精神分裂症妄想型，个别病例的亚木僵，木僵状态呈周期性发作。

(3)智能障碍：轻度记忆障碍，注意力涣散，错构，虚构，甚至严重的痴呆状态，部分病例记忆障碍非常突出，而且迁延较久，近记忆和机械记忆受累尤重，有人认为记忆障碍为单纯疱疹脑炎的特征之一。

3、躯体及神经系统症状及体征 神经系统症状可与前驱症状同时发生或间隔数天，或紧接着前驱症状出现。

脑神经损害可见中枢性面瘫，视盘水肿，以及其他脑神经损害的症状。

运动功能障碍中，约有半数病人以癫痫发作起病，其中以大发作最多见，其次为局灶性发作和肌痉挛发作，有的病人可有多种类型发作，发生率为27%～86%，瘫痪以偏瘫最多见，肌张力改变的发生率达40%～70%，多为锥体外系的，肌张力增高有易变的特点，时隐时现，时而上肢，时而下肢，腱反射亢进，少数为减弱，病理反射的检出率达50%～80%，多为双侧性，部分病人掌颏反射和吸吮反射阳性，在疾病进展期，常出现不随意运动。

脑膜刺激征约占30%～60%，大多数属于轻度或中度，病人表现颈部稍有抵抗或凯尔尼格征阳性。

自主神经功能障碍，出汗增多是本病特征性表现之一，病人经常汗如雨下，即使在寒冬也大汗淋漓，多汗约占20%左右，有的报道高达86%，出汗增加提示下丘脑受损，而且病情较重，其他有唾液分泌增多，颜面潮红，颜面油脂增多，国内报道大小便失禁较突出，尤以尿失禁更为常见，占30%～89%，且为早期症状之一，临床上尿失禁常提示是病毒感染伴发的脑炎实质受损征象，有些病人由于意识障碍而不能控制大小便，但有些病人意识清晰，依然出现小便失禁，这属于排尿功能障碍，故推论其病变可能影响了旁中央小叶，少数可表现为尿潴留。

儿童病例亦为散发，无明显季节性，病前1～2周，可有上呼吸道感染和消化道症状，以昏迷，抽搐突然起病者多见，主要症状为意识障碍，抽搐，癫痫，尿失禁，多汗，脑颅神经损害，肢体瘫痪，不自主运动，共济失调，病理反射阳性，脑膜刺激征阳性，有报道儿童病毒性脑炎时，全脑损害症状如意识障碍，抽搐或癫痫，阳性病理反射及脑膜刺激征等甚为突出。

急性单纯疱疹病毒脑炎(HSE)是一种最常见的散发的急性致死性脑炎，据报道可占病毒性脑炎的10%，而且在坏死性脑炎中占20%～75%，被认为是重症病毒性脑炎的主要原因，单纯疱疹病毒脑炎分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅱ型多由生殖器黏膜感染，以婴儿多见，引起皮肤疱疹和脑炎，Ⅰ型则从口腔黏膜感染，通过嗅神经和三叉神经进入脑内，病变以颞叶和额叶为重，此型以成人为多。

1、急性或亚急性起病，病前1～2周有感染症状或明确的病前感染史，如有呼吸道或胃肠道感染史。

2、在运动兴奋或运动抑制的同时，伴有不同程度的意识障碍，可随疾病的进展而逐渐加深。

3、不同病期的精神症状及神经系统体征，特别是肌张力增高等锥体外系体征及多汗，小便失禁，临床上显示似病毒感染所致脑炎实质受损征象。

4、脑脊液压力及白细胞和蛋白质轻度升高或正常，但查不到细菌(包括结核杆菌等)感染的证据。

5、EEG有弥漫性异常(有些可局灶化)。

6、血清抗体滴度IgG明显增高(特别是恢复期比急性期高4倍以上)。

7、脑脊液查到病毒抗原或特异性抗体。

诊断标准

部分以精神障碍为首发或主要症状的病毒性脑炎，其神经系统体征，如锥体束征或腱反射的改变，大多在精神症状之后出现，而且不一定恒定存在，体征的部位及性质亦可改变，因此，必须反复仔细地检查才能确定，有些病例在整个病程中始终都以精神症状为主，没有意识障碍及神经系统体征，确诊主要在于对器质性精神症状的重视，因此，本病的诊断应全面考虑，综合分析，早期不能确诊者，应进行随诊观察，以免延误治疗。

单纯疱疹脑炎是一种最常见的病毒性脑炎，发病年龄多在30岁以上，以秋季发生多见，在早期即出现明显的精神异常者极为多见，这与其多累及额叶，颞叶有关，出现意识障碍的亦明显多且症状严重，出现肢体瘫痪的也相对地多。

脑脊液中细胞，蛋白增多相当明显，有的可见红细胞，脑电图多见广泛性异常，可能与意识障碍严重有关，头部CT异常亦多见，主要为额颞叶低密度区，少数低密度区内有点片状高密度影，是脑实质坏死出血的表现，进行诊断时应综合分析，全面考虑，如果早期一时不能确诊，应进行随诊观察。

鉴别诊断

首先需与功能性精神病鉴别，有报道急性病毒性脑炎所致精神障碍误诊为功能性精神病者约占23%，而以精神症状为首发者其门诊误诊率高达77%。

1.疾病早期： 由于言语运动兴奋，如兴奋躁动，伤人毁物，吵闹不安，自语，自笑，且有性兴奋色彩，易误诊为青春型精神分裂症，但记忆力，理解力，计算力和判断力下降，反映出脑器质性损害，由于言语运动性抑制，如少食不食，少语少动，呈木僵或亚木僵状态，易误诊为紧张型精神分裂症或反应性精神病，但可出现大小便失禁，多汗和意识障碍，且神经系统体征亦出现较早，有感知觉和思维障碍，如幻视，幻听，视物变形，牵连观念，猜疑，易误诊为精神分裂症妄想型，但有轻度的意识障碍，有一定的精神因素，表现失眠，胸闷，气憋易误诊为癔症，但精神因素解除以后，症状并无好转，故可与癔症区别。

2.在疾病中期： 主要为不同程度的意识障碍，意识障碍出现的同时可有发热，这较易与功能性精神病相鉴别，意识障碍先有兴奋躁动，逐渐进入嗜睡，浅昏迷，昏迷或谵妄状态，意识障碍出现的同时，常开始出现发热，应与其他感染性精神病及其他脑器质性疾病相鉴别。

3.急性感染中毒性脑病：可急性或亚急性地出现精神症状，但均有明显的躯体感染，在体格检查和细菌免疫学检查中，能发现感染的各种阳性所见，意识障碍以谵妄状态更为多见，精神症状往往出现在感染之后，而且常随躯体病的变化而改变。

有脑膜刺激症状时，应与各类脑膜炎相鉴别，如化脓性，结核性，化脓性，结核性脑膜炎的脑脊液有明显的特异性改变，可在脑脊液中查到相应的细菌或结核杆菌。

原发性病毒性脑炎的感染症状，发热及脑脊液的异常，相对地比脱髓鞘脑炎时多见，皮质类固醇的治疗效果较好及视觉诱发电位变化，可作为脱髓鞘脑炎的诊断参考，病毒分离，血清及脑脊液的免疫抗体，病理检查，更有利于确诊。

4.与颅内占位性病变的鉴别： 头颅CT检查可以发现局限性密度增高的阴影。

散发性脑炎伴发的精神障碍西医治疗

(一)治疗 　　

本组疾病经积极治疗一般预后较好。重型病例的病死率为22.4%～60%。一部分存活者遗留轻重不等的神经损害体征或高级精神活动障碍，复发率约为10%。 　　治疗以病因治疗为主，同时采用减轻组织病理反应、恢复受损功能，给予积极的对症治疗、支持治疗、护理及康复期治疗的综合治疗措施。 　　

1、一般治疗： 注意卧床休息，生活有规律，防止自伤、伤人、毁物、自杀。给予高蛋白质、高维生素饮食，维持水、电解质及酸碱平衡，吸氧、吸痰。预防褥疮、坠积性肺炎及泌尿系感染。 　　

2、药物治疗 　　

(1)抗病毒化学疗法，由于病毒仅在细胞内繁殖，末期才出现典型症状，故提倡在感染极早期用药才较有效。 　　

如下介绍已试用的几种。 　　

①碘苷(疱疹净)：用于治疗单纯疱疹病毒脑炎有一定疗效。剂量为50～100mg/(kg·d)加葡萄糖液静滴，3～5天为1疗程。 　　

②阿糖胞苷：用于水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒及巨细胞病毒感染。剂量1～8mg/(kg·d)静注或静滴，连用3～5天。 　　

③阿糖腺苷：对单纯疱疹病毒最有效。剂量为10～15mg/(kg·d)，6～12h内静滴完，用3～5天。副作用有恶心、呕吐、造血功能障碍等。 　　

④阿糖腺嘌呤：主要用于疱疹性脑炎。剂量为15mg(kg·d)，每天静滴12h，共10天。 　　

⑤阿昔洛韦(无环鸟苷)：已在临床使用，可能在治疗单纯疱疹病毒脑炎方面其是有效的药物。剂量及用法为每次5mg/kg，每8小时静滴1次，连续7天为1疗程。但单纯疱疹病毒对阿昔洛韦可产生耐药性。副作用为谵妄、震颤、皮疹、血尿、转氨酶暂时性升高等。 　　

⑥利巴韦林(病毒唑)：0.5～1g/d，小儿20～30mg/(kg·d)，静脉滴注，连用7～10天。 　　

⑦大蒜注射液：40～80ml，静滴，1次/d，15～30天为1疗程。 　　

上述药物均有胃肠道反应、骨髓造血功能抑制、脱发、肝功能损害等毒性作用，有些可造成较持久和严重的不良结果，应引起重视。 　　

能选择抑制病毒而又不影响细胞的核酸或蛋白质的代谢，是最理想的药物，已报告有盐酸胞胍，羟苄唑(羟苄苯异咪唑)。最近有报道核酸酶(nuclease)可获良效。也有用四环素族等广谱抗菌药物及乌洛托品(40%5ml静注，1次/d，7～10天)。 　　

(2)免疫疗法：近年来研究证明病毒感染伴发的组织损害，其中部分是免疫反应的结果，故发展了免疫治疗。 　　

①干扰素(interferon)及其诱生剂：近已确定干扰素及其诱生剂能抑制病毒血症并防止病毒侵入脑部，故在感染病毒后潜伏期使用，效果较显著。近来还在研究诱生干扰素的增效剂，以期提高疗效。 　　

②转移因子：适用于免疫缺损患者，通过逆转细胞的免疫缺陷，可使疾病缓解。有人用来治疗急性病毒性脑炎有些效果。 　　

③肾上腺皮质激素：已知此类激素是免疫抑制剂，能破坏或减少淋巴细胞、抗B和T细胞的功能，还能抑制炎症反应、干扰素和抗体形成;且也能改变神经胶质、胶质瘢痕而使脑组织再生。故有其利弊。尽管临床上应用已久，但目前意见尚未完全一致。考虑激素有抗炎、消水肿、稳定溶酶体系统而防止抗原抗体反应时产生有害物质，因此在适当时机上使用，且掌握适当的剂量和疗程，还是有治疗价值的。有不少人主张早期、大剂量、短疗程的方法。一般用地塞米松15～20mg加糖盐水500ml，1次/d，10～14天，改口服，渐减量。 　　

(3)人工冬眠疗法：对于高热、躁动不安及癫痫不能控制者，氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg和哌替啶(杜冷丁)100mg混合，每次半量肌注。 　　

(4)中医中药治疗： 　　

①急性期：用涤痰汤加味或在涤痰汤、白虎汤和犀角地黄汤的基础上重用清热凉血的犀角(10g)和生石膏(60～150g)，加用板蓝根、板蓝根(大青叶)。高热昏迷者，可配用安宫牛黄丸或紫雪。 　　

②恢复期：补气、补血、养阴。但恢复期患者，虽元气已衰，但余邪未尽，故切忌用过于温补腻滞之方，以免影响病情的恢复。亦可用生脉散加味。 　　

(5)给予促大脑代谢合剂：28.75%谷氨酸钠20ml或醋谷胺(乙酰谷氨酰胺)200mg～400mg，三磷腺苷(ATP) 40mg、辅酶A 100U、烟酸(烟草酸)100mg、维生素C 3g，加入50%～10%葡萄糖250～500ml中静脉点滴，1次/d，15～30次为1疗程。口服吡拉西坦(脑复康)、维生素B1、维生素B6等以促进脑功能的恢复。 　　

积极的支持疗法，营养护理十分重要，早期给予高热量高蛋白高维生素的饮食，宜少量多次。 　　

(6)对症治疗：应积极治疗患者出现的脑水肿、癫痫发作、高热、精神症状。对有严重抽搐、高热、脑水肿者，应给予物理降温及脱水治疗(可用甘露醇、呋塞米等静脉点滴)。20%甘露醇250ml静滴，半小时内滴完，1次/6h;或20%甘露醇250ml加地塞米松10mg静滴，呋塞米(速尿)20～40mg，1次/d。抗癫痫药，地西泮(安定)10～20mg静注，或100～200mg加5%葡萄糖500ml，于12小时内缓慢静滴。体温39℃以上可用酒精或冷水擦浴，高热不退者可用冰水擦浴、冰水灌肠、头戴冰帽等方法降温，或可用氯丙嗪25mg加入5%葡萄糖500ml静滴，复方氨基比林药物降温。对有精神症状者，使用抗精神病药应慎重，因脑器质性病患者对抗精神病药敏感，以小剂量缓慢加药为宜。体质好或青壮年可肌内注射，一般口服氯丙嗪每天50～150mg或奋乃静10～20mg：肌内注射可给氯丙嗪、异丙嗪(非那根)各12.5～25mg。症状较轻或恢复期者，酌情给予抗焦虑药，但应注意依赖性的产生。精神症状迁延者用胰岛素低血糖治疗可取得一定疗效。昏迷者可给苏醒剂，如氨乙异硫脲(乙胺硫脲、克脑迷)1g溶于5%葡萄糖500ml静滴，40滴/min，1次/d，1～2周为1疗程;或胞磷胆碱(胞二磷胆碱)200～600mg溶于5%葡萄糖500ml静滴，1次/d，1～2周为1疗程。促进脑代谢药物三磷腺苷(ATP)、辅酶A、细胞色素C、醋谷胺(乙酰谷氨酰胺)、B族维生素、维生素C等也可应用。 　　

国内有报道用高压氧治疗，有效率可达90%以上，1次/d，连续10次为1个疗程。每疗程间隔3～5天。病程在40天以内者有效率可达95%以上。早期采用高压氧治疗可减轻症状，脑电图可见改善。 　　

慢性期及后遗症期，应进行特殊教育、劳动训练和功能锻炼，以促进康复。 　　

(二)预后 　　

多数呈急性起病，有时为亚急性。本组疾病一般预后较好。根据不同的报道，病死率为0%～30%，平均为10%。多数病例经过治疗后病情好转。有不少病例，虽症状严重呈深昏迷去皮质状态，但急性期后恢复迅速，后遗症轻微。约有10%复发，复发与首发可间隔数周到数月，复发时的临床表现与初发时基本相同。推测可能是在恢复期病毒潜伏于脑内一定部位，当机体抵抗力降低时，病毒再趋活跃。有的病例发生新的病灶，则提示多发性硬化的可能。可遗留程度不同的神经衰弱综合征、智能障碍、运动及言语障碍、抽搐发作、行为障碍及人格障碍，持续数月至数年之久。 　　

单纯疱疹脑炎较非单纯疱疹脑炎的预后差，有报道前者的自然病死率为70%，采用阿糖腺苷治疗的病死率为40%。瑞典有报道，用阿昔洛韦治疗6个月内病死率仅19%。

散发性脑炎伴发的精神障碍中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。