新生儿化脓性脑膜炎

新生儿化脓性脑膜炎(purulent meningitis of newborn)以下简称化脑，是新生儿期化脓菌引起的脑膜炎症，常见病原菌为表皮葡萄球菌、大肠埃希菌和溶血葡萄球菌。化脑是常见的危及新生儿生命的疾病，病死率高，本病常为败血症的一部分或继发于败血症，其临床症状常不典型(尤其早产儿)，主要表现烦躁不安、哭闹尖叫、易激惹，严重者昏迷抽搐，有时表现反应低下、嗜睡、拒奶等症状，故疑有化脓性脑膜炎时应及早检查脑脊液，早期诊断，及时彻底治疗，减少死亡率和后遗症。

新生儿尤其是早产儿的免疫功能尚不成熟，过早娩出未能从母体获得足够的IgG，出生后极易发生低免疫球蛋白血症而引起严重感染，新生儿严重感染时又会导致血清IgG及其亚类浓度下降，白细胞介素-2(IL-2)活性亦下降。

新生儿血脑屏障通透性大，补体浓度低，中性多形核粒细胞吞噬及趋化功能差，血液循环相对旺盛，病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。

大多数新生儿脑膜炎病例是由血行播散引起，少数是由病原菌直接侵入脑膜引起，如肺炎链球菌脑膜炎。

如脐炎，肺炎，肠炎，皮肤脓疱病，中耳炎等。

如早产儿，新生儿窒息，羊水早破或污染，母亲有产时感染或发热等。

可有脑脊膜膨出，神经管缺损，先天性窦道，胎儿头皮采血标本穿透伤，或因胎内心电图监测致邻近播散所引起。

(二)发病机制

免疫功能不成熟，易发生感染并播散到全身，加上新生儿血脑屏障功能差，血液循环相对旺盛，病原菌极易通过血脑屏障形成化脑。

新近研究表明，细菌侵入脑脊液增殖，扩散和降解，释放毒素(革兰阴性杆菌)或磷壁酸质(革兰阳性杆菌)，这些物质刺激炎性反应，激活星形胶质细胞，毛细血管内皮细胞和室管膜细胞，释放细胞因子如TNF-α，IL-1β，血小板活化因子(PAF)等，引起多形核粒细胞黏附至毛细血管内皮细胞，释放氧化物质损伤内皮细胞，使毛细血管通透性增加，血脑屏障通透性增大，最终发生脑水肿，颅内压增高，脑血流减慢等。

脓性渗出物布满脑膜和室管膜，所有死亡患儿几乎均有脑室炎;约50%患儿有脑积水，在国内，约20%患儿会合并硬脑膜下积液，所有患儿均有不同程度的静脉炎和动脉炎，有时导致脑梗死，液化而形成囊肿，有的病例可见脑脓肿。

1.一般表现

新生儿化脓性脑膜炎临床表现常不典型，尤其是早产儿，一般表现包括面色苍白，反应欠佳，少哭，少动，拒乳或吮乳减少，呕吐，发热或体温不升，黄疸，肝大，腹胀，休克等。

2.特殊表现

(1)神经系统症状：烦躁易激惹，惊跳，突然尖叫和嗜睡，神萎等，可见双眼凝视，斜视，眼球上翻，眼睑抽动，面肌小抽如吸吮状，也可阵发性青紫，呼吸暂停，一侧或局部肢体抽动。

(2)颅内压增高：前囟紧张，饱满或隆起，骨缝分离，由于新生儿颈肌发育很差，颈项强直较少见。

根据上述临床表现及实验室的检查可作出诊断。

诊断标准

1.病史

起病前有化脓性感染史。

2.临床特点

起病急，有发热，呕吐，中枢神经系统功能紊乱，脑膜刺激征阳性，颅压升高等，重者可发生脑疝，甚至呼吸衰竭，或可引起休克。

3.实验室检查

(1)血象：白细胞总数及中性粒细胞比例明显增高。

(2)脑脊液：压力增高，外观混浊或为脓样，细胞数明显增多，中性粒细胞占绝大多数，糖定量减低，蛋白显著增加，脑脊液涂片可检得病原菌。

鉴别诊断

1.结核性脑膜炎：起病缓慢，热度不高，脑脊液细胞数轻至中度升高，糖及氯化物显著降低，可找到结核杆菌。

2.病毒性脑炎：多低热，脑脊液中细胞数正常或轻度升高;而化脓性脑膜炎多高热，脑脊液中细胞数明显升高，且糖含量降低，乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的增高和pH值降低，可作鉴别。

3.其他：脑肿瘤，蛛网膜下腔出血，代谢性脑病等其他疾病引起的神经系统症状体征，用影像学检查方法如CT，MRI等，作出鉴别诊断一般不难。

新生儿化脓性脑膜炎西医治疗

新生儿化脓性脑膜炎的病死率近年来无明显下降，一般资料显示可达12%～30%，低体重儿和早产儿可达50%～60%。

后遗症常见的有发育迟缓、智力低下痉挛性瘫痪、癫痫等、耳聋、视力障碍等。在存活病例中缺氧缺血越严重，脑病症状持续时间越长者，越容易发生后遗症且后遗症越重。早期诊断及时正确的治疗是成功的关键。如能及时诊断，尽早得到正确治疗，新生儿化脓性脑膜炎同样可以彻底治愈，对减少后遗症起着决定性的作用。

1、抗菌治疗：尽量选用最大剂量易进入脑脊液的杀菌药，首剂剂量加倍，从静脉推入或快速滴入。对革兰阴性杆菌脑膜炎的疗程至少3周，而革兰阳性菌的脑膜炎的疗程至少2周。

(1)病原菌明确的脑膜炎：可参照药敏试验结合临床选用敏感的抗生素。

GBS用药：首选氨苄西林(氨苄青霉素)或青霉素;

耐氨苄西林(氨苄青霉素)的革兰阴性杆菌用药：可选第三代头孢菌素，如头孢噻肟或头孢曲松(头孢三嗪);

葡萄球菌用药：可选苯唑西林(新青霉素Ⅱ)或万古霉素;

厌氧菌用药：可选甲硝唑和青霉素;

铜绿假单胞菌用药：首选头孢他啶，次选头孢哌酮(先锋必)。

(2)病原菌尚未明确的脑膜炎：

现在多采用氨苄西林(氨苄青霉素)加第三代头孢菌素，特别是后者具有广谱、高效、半衰期长、对革兰阴性杆菌作用效果好、使用方便等优点，已成为治疗婴幼儿化脓性脑膜炎的常用药物，但其可与胆红素竞争白蛋白，有增加核黄疸的危险，在新生儿黄疸时少用。用药：如头孢噻肟200mg/(kg·d)或头孢曲松(头孢三嗪)100mg/(kg·d)等。

(3)脑室膜炎：于侧脑室注入抗生素。较多的国内外报道显示，脑室内给药可提高治愈率，减少后遗症。

用药：每次可用庆大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)1～5mg，氨苄西林(氨苄青霉素)10～50mg。

2、肾上腺皮质激素的应用：

研究表明，当应用抗生素治疗化脑时，细菌大量溶解可刺激机体产生更多的炎性介质，而加用地塞米松治疗可抑制上述炎性介质的产生，从而减轻炎症，减少细菌性脑膜炎的后遗症和病死率，因此应早期使用肾上腺皮质激素。：

用药：一般选用地塞米松，每次0.1～0.2mg/kg，首剂最好在开始抗生素治疗前15～20min应用，以后每6～8小时1次，维持2～4天。

3、血丙种球蛋白的应用：有资料表明，静脉输注人血丙种球蛋白在治疗新生儿化脓性脑膜炎有一定疗效，推荐的剂量为500mg/(kg·d)，共3～5天。可能的作用机制如下：

(1)提高血清和呼吸道IgG水平。

(2)对细菌感染引起的免疫缺陷状态有调节作用。

(3)加强吞噬功能和Fc介导的黏附作用。

(4)激活补体系统。

(5)通过调理及抗原物异性抗体，增强患儿对细菌的免疫反应。

静脉输注人血丙种球蛋白的不良反应有皮肤潮红、恶心、呕吐、头痛、呼吸短促等过敏反应，通常发生在输液早期，而且与静注速度有关。

4、降颅压用药：呋塞米每次1mg/kg静推，20%甘露醇每次0.5～1g/kg快速静脉滴注。颅内压明显增高时，两者可交替应用，但不主张多用，因多次使用易使脑脊液黏稠，增加炎症后的粘连。

5、硬脑膜下积液：明确硬脑膜下积液时，应进行硬脑膜下穿刺放液，每次不超过15ml，穿刺无效时可考虑手术治疗。

新生儿化脓性脑膜炎中医治疗

当前疾病暂无相关疗法。

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